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1、指导语：这个问卷的设计旨在帮助医务人员了解您的腰痛 （或腿痛 ）对您日常
活动的影响。请根据您的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的
答案，并在左侧的方框内打一个 ”（注：评分标准为每项由上到下0、1、2、
3、 4、 5 、分。 ）
□ 无任何疼痛。
□ 有很轻微的痛。
□ 较明显的痛 （xx）。
□ 明显的痛 （相当严重 ）。
□ 严重的痛 （非常严重 ）。
□ 痛得什么事也不能做。
2. □ 想站多久，就站多久，疼痛不会加重。
□ 想站多久，就站多久，但疼痛加重。
□ 由于疼痛加重，最多只能站 1 小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能站半小时。
□ 由
2、于疼痛加重，最多只能站 10 分钟。
□ 由于疼痛加重，一点也不敢站。
7.
日常活动自理能力 （洗漱、穿脱衣服等
活动 ）睡眠
□ 半夜不会被痛醒。
□ 有时晚上会被痛醒。
□ 由于疼痛，最多只能睡 □ 由于疼痛，最多只能睡 □ 由于疼痛，最多只能睡 □
日常活动完全能自理，无任何腰背或
腿痛。
□ 日常活动完全能自理，但腰背或腿疼 6 个小时。
4 个小时。
5 个小时。
痛较明显。
□ 日常活动虽然能自理，由于活动时腰
□ 由于疼痛，根本无法入睡。
8.
背或腿痛加
重，以致小心翼翼，动作缓慢。
□ 多数日常活动能自理，有的需要他人社交活动
□ 社
3、会活动完全正常，绝不会因为这些活动导致疼
痛加重。
□ 社会活动完全正常，但是这些社会活帮助。
□ 绝大多数的日常活动需要他人帮助。
□穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。
3.动会加重疼
痛。
□ 疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参提物
□ 提重物时并不导致疼痛 （腰背或腿 ）。
□ 能提重物，但导致腰背或腿疼痛。加其他社会
□ 由于疼痛限制了正常的社会活动，以的重物拿起
来，但是能拿起放在合适位置上的重
物，比如桌
面上的重物。
□ 由于腰背或腿痛，以致不能将地面上致不能经常
参加社会活动。
□ 由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些
社会活动。
□ 由
4、于疼痛，根本无法从事任何社会活较重的物体
拿起来，但是能拿起放在合适位置上
较轻的物品
，比如放在桌面上的。
□ 只能拿一点轻 xx。
□ 任何 xx 都提不起来或拿不动。
4.9. 动。
旅行 （郊游 ）
□ 能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。
□ 可以到任何地方去旅行，但会导致疼行走
□ 腰背或腿痛一点也不妨碍走多远。痛加重。
2 □ 由于腰背或腿痛，最多只能走 1000 米。
□ 由于受疼痛限制，外出郊游超不过 □ 由于腰背或腿痛，最多只能走
□ 由于腰背或腿痛，最多只能走
□ 只能借助拐杖或手杖行走。 500 米。个小时。
100 米。
□ 由于受
5、疼痛限制，外出郊游最多不超过 1 小时。
□ 不得不躺在床上，排便也只能用便盆。
□ 由于受疼痛限制，外出郊游最多不超
5.坐过 30分钟。
□ 随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。
□ 由于疼痛，除了到医院，根本就不能 □ 只要椅子高矮合适，想坐多久，就
坐外出郊游。
10.性生活
多久。 □ 正常，但会引起额外的疼痛。
□ 接近正常，有明显的疼痛。
□ 因为疼痛而严重受限。
□ 因为疼痛而基本没有。
□ 因为疼痛而无任何性生活。
□ 由于疼痛加重，最多只能坐半小时。
□ 由于疼痛加重，最多只能坐 10 分钟。
□ 由于疼痛加重，一点也不敢坐。
总分数：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一
定可以获得应有的回报）
5/ 5
Oswestry功能障碍指数
