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1、中学生心理健康状况调查问卷
年级： 年龄： 性别：
为了全面地了解普通中学生的心理健康状况，以改进教学方法，提高教学质量，我特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与！
本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写，不要遗漏。 请在与您想法最接近的选项上将序号填入（ ）内。
1、您觉得自己的前途乐观吗？（ ）
A是 B不是
2、您对自己的外貌满意吗？（ ）
A非常满意 B一般
2、 C不太满意 D很不满意 E感到自卑
3、您觉得自信吗？ （ ）
A非常自信 B自信 C有时不太自信 D不自信 E常常感到自卑
4、您上中学后，觉得您最大的挫折是什么？（ ）
A成绩不理想 B恋爱失败 C不适应宿舍生活 D经济困难 E好朋友对自己的背弃
5、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？（ ）
A比一般人更有价值 B好象总觉得没有别人能干 C没什么价值
6、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？（ ）
A 知识 B出身 C财富 D性格 E
3、外貌
7、您业余时间主要做些什么？（ ）
A 阅读课外书籍 B体育运动 C帮家里干活 D娱乐玩耍
8、您每个月的生活费用够用吗？（ ）
A 有剩余 B基本够用 C不太够用 D经常负债
9、您是否经常和周围的人发生矛盾？（ ）
A 是 B不是
10、您觉得别人想占您的便宜吗?（ ）
A 无 B偶尔 C经常 D总是
11、您总是担心上课老师提问您吗？（ ）
A 是 B不是
12、您有想伤害他人或打人的冲动吗?（ ）
A 无 B偶尔 C经常 D总是
13、您和生人见面
4、时是否感觉不自然？（ ） A 是 B不是
14、您是否认为自己经常不被关心？（ ） A 是 B不是
15、您同异性在一起您感觉害羞吗？（ ） A 是 B不是
16、您感到有人在背后议论您吗？（ ）
A 没有 B偶尔 C经常 D总是
17、您总觉得别人在跟您作对吗？（ ）
A 没有 B偶尔 C 经常 D总是
18、您总感觉别的同学穿得比自己好自己感到不舒服吗？（ ） A 是 B不是
19、您感到老师或同学歧视您吗？（ ）
(1)常常感到 B很少感到 C没有感到
20、您是否觉得大多数人都不
5、可信任？（ ） A是 B不是
21、如果老师让家长在试卷上签字，您感到 （ ）
A高兴 B害怕 C讨厌
22、您是否适应老师的教学方法？（ ）
A适应 B有时不适应 C经常不适应 D总是不适应
23、您总是想发脾气而且控制不住自己吗？（ ） A是 B不是
24、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？（ ）A是 B是
25、您是否希望在班级中当干部？（ ） A非常希望B希望 C无所谓
26、您能按计划学习吗？（ ）
6、 A能 B有时能 C不能
27、上课时，您能否集中注意学习？（ ） A能 B有时 C不能
28、您是否感到苦闷？（ ） A无 B偶尔 C经常 D总是
29、您是否主动参加班级的各种活动？（ ） A能 B有时 C不能
30、遇到困难或烦恼时，您会（ ）
A在心理憋着 B向同学诉说 C告诉老师 D 向父母说
31、您对现在的学校生活是否感到不适应？（ ）
A无 B偶尔 C经常 D总是
32、您是否感到紧张或容易紧张？（ ）
A
7、无 B偶尔 C经常 D总是
33、您学习成绩不够理想的原因是（ ）
A自己努力不够 B 学习环境不够好 C老师讲课不好 D自己的学习方法不对
34、您的学习劲头是否时高时低？（ ）
A不是 B有时 C经常 D总是
35、您父母最关心您的（ ）
A学习成绩 B身体健康 C情绪变化
36、您做作业是否必须反复检查？（ ）A不是 B偶尔 C经常 D总是
37、您是否经常责怪自己？（ ） A不是 B有时 C经常 D总是
38、您是否感到学习负担很重？（ ） A不是 B偶尔 C经常 D总是
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8、9、您对父母是否时而亲热时而冷淡？（ ） A是 B不是 C有时
40、您是否有想大叫或者摔东西的冲动？（ ）A不是 B偶尔 C经常 D总是
41、您明知担心没用，但总害怕考不好，心里感觉紧张？（ ）
A无 B偶尔 C经常 D总是
42、您是否感觉同学考试成绩比您高，但能力并不比您强？（ ）
A无 B偶尔 C经常 D总是
43、您是否无缘无故地突然感到害怕？（ ） A无 B偶尔 C经常 D总是
44、您是否喜欢班里的风气？（ ） A喜欢 B不喜欢
45、您是否常常无精打采，提不起劲来？（ ）A无 B偶尔 C经常 D总是
46、您的感情是否受到别人的伤害？（ ） A无 B偶尔 C经常 D总是
47、同学考试成绩比您高，您是否感到难过？（ ）
A无 B偶尔 C经常 D总是
48、您是否按时完成老师布置的作业？（ ）
A能 B有时 C总是
49、您是否讨厌上学？（ ）
A无 B偶尔 C经常 D总是
50、您觉得是否需要心理老师的帮助？（ ）
A无所谓 B一点点 C很需要 D我心理健康，不需要
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心理健康调查问卷
