简明疲劳量表中文版

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1、精选优质文档-----倾情为你奉上 简明疲劳量表 课题号 病历号 日期： 时间： 姓名： 我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累 您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累？ 是 否 1. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状 您能想象最疲劳 2. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度（疲劳，

2、劳累） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状 您能想象最疲劳 3. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度（疲劳，劳累） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无症状 您能想象最疲劳 4. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您下述方面的影响 A.一般活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 B.情绪 0 1 2 3

3、4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 C.行走能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 D.正常工作（包括外出工作和户内家务） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 E.与他人关系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 F.享受生活 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 专心---专注---专业