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1、肾上腺皮质激素类药物,概述,肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones):是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物,糖皮质激素,氢化可的松、曲安西龙、地塞米松【药理作用】广泛而复杂生理剂量影响正常物质代谢超生理剂量影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用,短效：氢化可的松、可的松中效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙长效：倍他米松、地塞米松（抗炎最强）,临床常用的糖皮质激素类药物,【药理作用】1、对物质代谢的影响（1）糖代谢：增加肌、肝糖原含量和升高血糖（2）蛋白质代谢促分解，抑合成，负氮平衡（3）脂肪代谢促分解，抑合成（4）水和电解质代谢
2、保钠排钾，利尿（5）核酸代谢,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,2、允许作用定义：对组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件在应激状态，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激,药理作用,3、抗炎作用：强大特点：1.抑制各种原因引起的炎症反应2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用3.抗炎作用的双重性注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合,抗炎机制,1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导脂皮素1（lipocortin1）合成，从而抑制PLA2，抑制AA代谢及LT、PG、PAF生成（与NSAID的作用靶点不同）抑制NO合成酶和COX-2的表达,2.对细胞因子的作用抑制多种炎性细胞因
3、子的转录，如TNFIL-1、IL-2、IL-6、IL-8抑制粘附分子表达影响效应的发挥3.对炎性细胞凋亡的影响,4.免疫抑制和抗过敏作用,对免疫系统的抑制作用对免疫系统由多方面的抑制作用，种属差异抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质,抑制炎症因子，减轻炎症反应及组织损伤稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩提高机体对细菌内毒素的耐受力,5、抗休克作用：感染中毒性休克,6、其他作用,1.退热作用严重的中毒性感染降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性稳定溶酶体膜，减少内源性致热源释放2.血液与造血系统红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞淋巴细胞,3.中
4、枢神经系统提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥4.骨骼骨质疏松抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合成,1.严重感染或炎症A.严重急性感染有效的抗菌药物+皮质激素、大剂量短期治疗病毒性感染不用B.防止某些炎症后遗症早期应用小剂量,【临床应用】,2.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病A.自身免疫性疾病多发性皮肌炎首选不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始B.过敏性疾病主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCs辅助治疗C.器官移植排斥反应与环胞素等免疫抑制剂合用,临床应用,3.抗休克治疗感染中毒性休克首选在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量
5、过敏性休克与首选药肾上腺素合用低血容量性休克补液补电解质，合用超大剂量,临床应用,4.血液病急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等5.局部应用一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松,临床应用,6.替代疗法：小剂量急、慢性肾上腺皮质功能减退症脑垂体前叶功能减退肾上腺次全切除术后,1.大剂量冲击疗法用于严重中毒性休克及各种休克氢化可的松静滴，首剂200-300mg，疗程3-5d2.一般剂量长期疗法结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程612个月,用法与疗程,用法与疗程,3.小剂量替代疗法垂体前叶
6、功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全一般维持量，可的松10-20mg/d,【不良反应】,1.长期大剂量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征脂类代谢和水盐代谢紊乱所致（2）消化系统并发症刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用（3）诱发或加重感染免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药,（4）心血管系统并发症水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等促Pr分解，抑合成，增加钙磷排泄（6）精神失常,不良反应,2.停药反应,（1）医源性肾上腺皮质功能不全病因、表现、机制、预防,不良反应,（2）反跳现象,机
7、制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。,对激素依赖病情未完全控制,原病复发或恶化,停药减量过快,表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天,轻度：皮肤变薄肌肉萎缩痤疮浮肿低血钾高血压精神症状,重度：易于感染骨质疏松糖尿病消化性溃疡动脉粥样硬化停药反应,糖皮质激素不良反应,禁忌证,病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量,GS药理作用与临床应用,
8、物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖,严重感染或炎症局部应用,自身免疫性疾病过敏性疾病,抗休克,血液病,替代疗法,稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶A2活性,干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用,耐受内毒素减少致热原,改善微循环稳定溶酶体膜,造血改变中枢兴奋骨质脱钙,GS药理作用与不良反应,物质代谢抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他,保钠排钾脂肪分解蛋白质分解升血糖,诱发或加重感染,神经兴奋骨质疏松消化系统并发症,功能亢进综合征停药反应心血管系统并发症,稳定溶酶体膜稳定肥大细胞增血管敏感性抑制巨噬细胞移行、成纤维细胞合成、磷脂酶
9、A2活性,干扰巨噬细胞减少淋巴细胞干扰补体作用,耐受内毒素减少致热原,改善微循环稳定溶酶体膜,造血改变中枢兴奋骨质脱钙,用药护理,药物配伍：1、利尿药、强心苷-低钾2、解热镇痛药-溃疡药物配制与储存：现用现配，勿用力振荡，避热但不冷藏。,肾上腺糖皮质激素类药物用药过程注意定期测体重、血压、血常规，记录体液出入量。在治疗严重感染性疾病时，应与足量有效的抗菌药合用，先停激素，后停抗菌药，以防感染扩散。长期用药者每1-2周查血清钾、钠、钙，指导患者低盐、低糖、高蛋白饮食，并密切观察病情变化、药物疗效及不良反应。,长期使用糖皮质激素后，在停药时一定要逐渐减量，缓慢停药，或停药前加服ACTH7天，以促进
10、肾上腺皮质功能的恢复，减少停药反应。在停药数月内甚至一年后，遇到应激情况如创伤、感染或手术时，应及时加服糖皮质激素。静滴氢化可的松醇溶液时，应加入到葡萄糖液中稀释后缓慢静滴，以免因乙醇的作用出现颜面或全身皮肤大片潮红的现象。,减少不良反应的措施,1、加服维生素D和钙剂2、加服抗酸药及胃粘膜保护剂3、低钠、高钾、低糖、高蛋白饮食4、注意个人卫生5、长期用药者要建立卡片，准确记录,(一)四大生理作用：升糖、解蛋、移脂、保钠,1.升糖：促糖原异生；抑制糖的摄取和氧化利用；2.解蛋：合成减少，加速分解，负氮平衡；3.移脂：脂肪分解；脂肪再分布；4.保钠：水钠潴留,(二)四大抗作用：抗炎抗毒抗过敏抗休克,对血液及造血系统的作用，四多二少：,1.嗜酸粒细胞及淋巴细胞减少，治急性淋巴细胞性白血病。2.红细胞、血红蛋白增加，治再障。3.血小板增加，治血小板减少症。4.中性粒细胞增加，治粒细胞减少症。,四诱发：1.诱发或加重感染。2.诱发或加重糖尿病、高血压。3.诱发或加重溃疡病。4.诱发或加重精神病。,
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