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1、慢性病患者健康管理服务规范,钟声雷,主要内容,一、高血压患者健康管理 二、糖尿病患者健康管理,一、高血压患者健康管理服务规范,1、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,一、高血压患者健康管理服务规范,2、服务内容 一是筛查； 二是随访评估、分类干预； 三是健康体检。,2、服务内容,）高血压筛查流程图,、年龄岁；、血压高值；、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；、高血压家族史；、长期过量饮酒（每日超两）；、长期膳食高盐,并做好登记,2、服务内容,）高血压随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访 （门诊、家庭）,在高血压随访表中转诊一栏中注明转诊原因，填写上级机构的全称，并做好记录,、,高血
2、压防治指南（基层版）,高血压患者随访表,健康体检表,健康体检表,一、高血压患者健康管理服务规范,3、服务要求 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用
3、，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,一、高血压患者健康管理服务规范,4、考核指标 （1）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。（管理率35%） 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区内总人口数 18岁以上成年人占总人口比例 18岁以上成年人高血压患病率 （ 18岁以上成年人占总人口比例 ：75.16%， 18岁以上成年人高血压患病率 18.8%） （2）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数10
4、0。（规范管理率 50%） （3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 （控制率 50%）,二、糖尿病患者健康管理服务规范,1、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,二、糖尿病患者健康管理服务规范,2、服务内容 （）型糖尿病筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访 。 （）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 。,糖尿病
5、的诊断标准,糖尿病症状+任意血浆葡萄水平11.1mmol/L (200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl)或 口服糖耐量(OGTT)实验中,2h PG水平11.1mmol/L(200mg/dl） 注:需再测一次，予以证实诊断才能成立。,2、服务内容,糖尿病患者管理服务流程,每年要提供至少4次面对面的随访 （门诊、家庭）和4次免费空腹血糖检测,随机血糖,糖尿病患者随访记录表,二、糖尿病患者健康管理服务规范,3、服务要求 （1）型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（
6、站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （2）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （3）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者。 （4）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展型糖尿病患者健康管理服务。 （5）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （6）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,二、糖尿病患者健康管理服务规范,4、考核指标 （1） 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（管理率30%） 注：辖区内糖尿病患病总人数估算：辖区总人口数18岁以上成年人占总人口比例 18岁以上成年人糖尿病患病率（18岁以上成年人占总人口比例：75.16%，18岁以上成年人糖尿病患病率：9.7%） （2）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（规范管理率50%） （ 3）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100（控制率50%）。,下乡体检照片,下乡体检照片,下乡体检照片,下乡体检照片,下乡体检照片,下乡体检照片,祝大家： 身体健康 万事如意 谢 谢！,
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