股骨髁间骨折术后康复.ppt

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1、股骨髁间骨折术后康复,林子清,股骨髁间骨折,股骨髁间骨折占全身骨折脱位的0.4%,其包括了腓肠肌起点上2-4厘米范围内的股骨髁上骨折以及股骨髁间骨折,因该类骨折临近膝关节,疗效不甚满意,易造成膝关节粘连而影响关节的屈伸功能,后期易出现创伤性关节炎。,股骨髁间骨折,涉及股骨远端或干骺，这个区域包括股骨远端，骨折经常累及关节面。,解剖要点,股骨髁的范围:股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、肌腱附着；股骨髁后方有腘动脉、腘静脉和腘神经通过；股骨髁与胫骨平台、髌骨共同构成了膝关节。,解剖特点,1髁上肌腱、韧带复杂应力传递系统；2腓肠肌起点位于髁后方；3交叉韧带位于髁间窝；4腘肌腱入外髁；5髁的侧面是关节囊

2、、韧带的起点；6髁的后面是重要血管、神经；7下肢力线的维持。,常伴有的软组织损伤,血管损伤：1/3神经损伤：1%膝韧带损伤：20%半月板损伤、软骨骨折：8-12%,常见的伴随损伤,骨组织损伤；胫骨平台骨折（内、外翻应力）；胫骨干骨折（粉碎或开放）；髌骨骨折15%；股骨颈、髋臼骨折；膝关节后脱位40%伴血管损伤。,病因病机,发病年龄：任何年龄都可发生。易发因素：（1）股骨髁上为松质骨与密质骨的交界处。髁为松质骨。（2）股骨髁周围无丰厚的软组织保护，易受外力打击而发生骨折。（3）股骨髁承受来自胫骨髁和髌骨两方面的应力。,受伤机理,直接暴力股骨髁受伤的暴力方式间接暴力,直接暴力,暴力髌骨水平作用楔形

3、应力股骨髁上股骨髁间窝股骨髁上骨折单髁或双髁骨折（屈曲型）,间接暴力,膝关节伸直位外翻应力中心应力内翻应力股骨外髁内外髁股骨内髁外髁骨折双髁或髁上骨折内髁骨折（伸直型）,AO/OTA分型,目前应用最广泛的是AO/OTA的分型，AO/OTA33即股骨远端骨折，又分为ABC三型，具体分型方法如右图。,AO/OTA分型,A型:股骨远端关节外骨折。(1)A1型:简单两部分骨折；(2)A2型:干骺端楔形骨折；(3)A3型:干骺端粉碎性骨折。,AO/OTA分型,B型:部分关节骨折即单髁骨折。(1)B1型:股骨外髁矢状面骨折；(2)B2型:股骨内髁矢状面骨折；(3)B3型:冠状面骨折。,AO/OTA分型,C

4、型:完全关节骨折。(1)C1型:关节简单骨折，干骺端简单骨折；(2)C2型:关节简单骨折，干骺端粉碎性骨折；(3)C3型:关节粉碎性骨折，干骺端粉碎性骨折。,诊断要点,外伤史；伤后症状：膝上部肿痛、活动加重、膝部不能活动、髁闻及骨擦音；伤后体征：膝关节呈半屈曲位，局部明显瘀肿、压痛，有假关节节活动，浮髌试验阳性。,诊断要点,注意合并症的表现：足背、胫后动脉的搏动，小腿、足部的皮肤温度、感觉，腘窝无血肿等。X线表现：可以明确诊断和分型。MRI检查：如怀疑有半月板或韧带损伤，应行核磁共振检查。,诊断要点,康复评定：1.肢体长度及周径测量,肢体长度的测量:下肢长度有真性长度和假性长度之分，假性长度指

5、从脐到内踝间的距离。假性长度的测量方法在临床上并不常用，而常常使用的方法是下肢真性长度的测量。下肢真性长度的测量方法是用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝（最高点）的距离。测量时可以测量整个下肢长度，也可分段测量大腿长度和小腿长度。大腿长度是指测量从髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离。而小腿长度是指测量从膝关节内侧间隙至内踝的距离。,康复评定：1.肢体长度及周径测量,肢体周径的测量：进行肢体周径测量时，必须选择两侧肢体相对应的部位进行测量。为了解肌肉萎缩的情况，以测量肌腹部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记取肢体周径的长度。患肢与健肢同时测量进行对比，并记录测量的日期，以作康复治疗前

6、后疗效的对照。下肢测量常用的部位是测量大腿周径时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。,康复评定：肌力的评定,骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降。肌力检查是判定肌肉功能状态的重要指标，常用徒手肌力评定(MMT法),主要检查髋周肌群、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌肌力。也可采用等速肌力测试。,康复评定：关节活动度评定,检查患者关节活动范围是康复评定主要内容之一，检查方法常用量角器法，测量膝关节各方向的主、被动关节活动度。,康复评定：步态分析,骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。步态分析的方法有临床分析和实验室分析。临床分析多用观察法

7、、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。,康复评定：疼痛评定,通常用VAS法评定疼痛的程度。,康复评定：日常生活活动能力评定,常用改良Barthel指数和功能独立性评定。,“手术不是治疗的结束，而是康复的开始”,手术结束就是康复开始的意义。康复锻炼是从手术后的第二天便开始了，虽然可能会有疼痛，但仍然需要坚持，因为这是保持关节活动性，避免粘连的最好办法。遗憾的是，如今不少患者在膝关节部位手术后，在床上躺了一周，此时手术创伤造成的炎症反应，给关节组织带来的渗出，很快会使关节纤维化，形成瘢痕并使关节及其周围组织发生粘连。那时，整条腿就像一根木棍一样，无法弯屈。,康复治疗的目的,促进血肿和渗

8、出尽快吸收、止痛。加速骨折断端的纤维性连接和骨痂形成。防止肌肉萎缩和关节僵直。防止严重骨折患者卧床时的并发症（畸形愈合、膝关节、僵直、创伤性关节炎、关节不稳）,骨折的治疗原则总原则,复位-恢复骨关节及其周围组织的正常解剖关系骨折治疗的基础固定三大原则的中心环节骨折治疗的关键功能锻炼（康复治疗）恢复关节功能，提高ADL骨折治疗的核心三者兼顾，合理运用，方可获得良好疗效,骨折的治疗原则原则1复位,早期无痛尽量闭合复位手法轻柔,复位原则,远端对近端牵引与对抗牵引力争解剖对位保证功能对位,骨折的治疗原则原则1复位,解剖复位对位、对线良好，为理想位置。,复位标准,功能复位未达解剖复位，但对肢体功能无影响

9、。要求无旋转、无分离,骨折的治疗原则原则2固定,置功能位固定确实时间恰当功能活动,固定原则,检查对位及时调整首选外固定注意血循环,骨折的治疗原则原则3功能锻炼,有利局部消肿防止关节僵硬减轻肌肉萎缩防止骨质疏松促进骨折愈合,功能锻炼作用,增加局部血液循环增加骨折端纵向压力加速骨痂的塑型改造,骨折的治疗原则原则3功能锻炼,个体化主动性科学性渐进性,功能锻炼原则,骨折康复的整体观念,促进骨折的愈合以恢复其支架作用改善关节活动度以恢复其枢纽作用提高肌肉的力量以恢复其动力作用全面恢复、维持各种正常活动功能,骨折康复的指导思想,尽早训练从骨折开始动静结合处理好固定与活动的关系筋骨并重处理骨折同时，兼顾软组

10、织损伤内外兼治兼顾骨折局部与患者全身状态贯穿全程自骨折开始直至功能完全恢复医患配合医疗措施与患者的努力配合,骨折康复的具体方法,运动疗法为主辅以物理因子治疗,骨折康复的具体方法运动疗法,给患者功能锻炼前应弄清楚：临床情况全身，局部：疼痛、肿胀等功能状态ROM、肌力、畸形等心理状态病人的态度和期望值活动能力能做什么功能状态什么能做合适动作什么不能做禁忌动作,骨折康复的具体方法运动疗法,训练中必须保持对位、对线不变，故应该做到：1、骨质复位准确、对位、对线良好2、骨质复位后，内外固定坚强可靠3、早期运动主要做生理力线的轴向运动4、运动训练的时间和负荷应有控制，逐渐加量，保持在适量的范围。,骨折康复

11、的具体方法运动疗法,被动活动（体位）按摩被动ROMl练习CPM牵伸松动,可改善关节活动度，但不能增强肌力具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用。被动活动应在无痛或微痛的全范围内进行，若有明显的或持续的疼痛均表明有损伤，并可反射性引起肌肉痉挛，不利于功能训练。持续被动活动（CPM），早期合理应用对关节活动度的维持与提高效果好。,骨折康复的具体方法运动疗法,主动活动（体位）体操负重器械,功能训练的主要方式，既有增强和恢复肌力的作用，也可防治关节僵硬。主动活动应在不引起骨折端间的剪力、成角及扭转应力，合适的轴向力是很有利的等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又

12、能促进骨折端的紧密接触，克服断端分离趋势，常用于骨折早期的功能训练,骨折康复的具体方法物理因子治疗,早期物理因子治疗的主要目的改善血液循环，消除淤血，促进渗液吸收，减少粘连促进骨折愈合促进软组织修复,骨折康复的具体方法物理因子治疗,高频电疗骨折早期应用微热量高频电疗，可促进肿胀消退，缓解或消除疼痛，并可防治感染。但有金属内固定者应慎用。直流电离子导入促进骨折愈合。超声疗法小剂量有助于骨痂愈合，还可缓解关节粘连和挛缩。光疗法促进局部血循环，促进组织再生，有助于骨痂形成。常用红外线、紫外线、激光等。微电流疗法用微电流（1020毫安直流电）进行局部治疗，可促进骨折愈合。,骨折康复的具体方法物理因子治

13、疗,恢复期物理因子治疗的主要目的：促进局部血循环，松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织。常在功能训练前使用。,骨折康复的具体方法物理因子治疗,热疗功能训练辅以热疗（辐射热、蜡疗、水疗等），可促进血液循环，缓解痉挛和疼痛，有利于功能训练。温水中运动除水温的作用外，尚可利用浮力克服肢体重力，使关节活动顺利进行。音频及超声波电疗松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织,骨折康复的具体方法重要器械应用,康复分期,术后第一阶段：保护期（0-2周）术后第二阶段：膝关节功能锻炼（2-6周）术后第三阶段：负重期（6-16周）术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）,术后第一阶段：保护期（0-2周）：,目标：正确制动保

14、护控制疼痛及水肿未受累关节达到完全运动,术后第一阶段：保护期（0-2周）：,一、制动保护：膝关节伸直位固定正确体位摆放仰卧位:在患肢下垫枕头，要求枕头从膝关节正后方（腘窝处）再向后延伸10厘米（图中红色竖线标记）处开始由近至足跟逐渐升高呈斜坡状垫起，使患肢抬高，这样既可防止患侧膝关节后方悬空不适，同时也能防止长期将垫子放置在腘窝处出现膝关节屈曲性挛缩的情况。除此之外，该体位又能促患侧肢体血液循环，减轻术后肢体肿胀的情况，增加患者舒适性。,术后第一阶段：保护期（0-2周）,二、伤口护理：按照ORIF（切开复位内固定）标准的伤口护理规程三、水肿/疼痛控制：抬高，休息，冷敷，轻质加压外衣或外套四、未

15、受累关节的运动：以床上进行股四头肌、腘绳肌、臀肌（臀大肌为主）等长收缩（静力性收缩，关节不产生动作）练习以及“踝泵”训练为主。,肌力训练：股四头肌等长收缩,肌力训练：腘绳肌等长收缩,肌力训练：臀肌等长收缩,踝泵训练,可结合体位摆放姿势在床上依次连贯执行向上勾脚面向下绷脚面-踝关节绕环三个动作（左图），依次完成为一次训练，20-30次/小时。要求双腿同时、缓慢、全范围进行。,注意图中黄黑箭头代表踝关节活动方向。,术后第一阶段：保护期（0-2周）：,注意事项：股四头肌锻炼及足踝关节伸屈锻炼可加强水肿消除，检查其他关节僵硬发生率。积极预防DVT（深静脉血栓）发生。晋级标准：骨折位临床愈合或经外固定骨

16、折已稳定,术后第二阶段：膝关节功能训练（2-6周）：,目标：逐步训练膝关节屈伸锻炼受累下肢恢复轻度功能应用2周伤口愈合拆线后，完全膝关节功能锻炼，加强CPM锻炼，髌骨滑动及压膝运动,术后第二阶段：膝关节功能训练（2-6周）,髌骨松动术（拆线后开始，髌骨活动灵活者无需进行）：手指推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨。每方向20次，23次/日。可于屈曲及伸展练习前进行。,术后第二阶段：膝关节功能训练（2-6周）,坐位垂腿【右图】：适用于095范围，至极限处保持10分钟，1次/日。,术后第二阶段：膝关节功能训练（2-6周）：,CPM训练初次调节膝关节活动范围为30-45，每天2次，每次半小时

17、；每天增加膝关节屈曲范围增加5-10。争取4-6周内屈曲到120-130。,髌骨滑动及压膝运动指导患者用拇指、示指抓住髌骨上下、左右推动，使髌骨恢复其活动度；双手掌交叉相贴，用力向下压膝关节，使膝关节过伸牵拉后关节囊。,术后第三阶段：负重期（6-16周）：,可从10%体重开始（可使用体重秤），每周增加5%-10%体重，16周接近全量负重。1）负重及平衡：5分/次，2次/日。2）前后、侧向跨步练习：10次/组，组间休息45秒，4-6组连续练习，2-4次练习/日。3）提踵练习：2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。,术后第三阶段：负重期（6-16周）：,4）静蹲练习：随力量增加逐渐增加下蹲

18、的角度（小于90），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。5）患侧单腿蹲起练习：20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。6）“台阶前向下”练习：20次/组，组间间隔30秒，2-4组连续，2-3次/日,术后第三阶段：负重期（6-16周）：,注意事项：在开始患肢负重训练之前，必须通过骨性愈合或外固定使骨折稳定。晋级标准：X线证实骨折愈合或医生断定骨折能承受抗力/压力。,术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）：,目标：恢复肌力，以便重返功能运动及工作。治疗策略：进行被动的ROM、伸展和关节互动，以达到最终可能的活动范围。应用序列静态或静态渐进性夹板，以达到最终可能的活动范围大

19、腿肌力训练。大腿、小腿、膝关节的训练：重量练习，康复带练习。工作适应性训练。,2019/12/8,术后第四阶段：骨折愈合期（16-24周）：,注意事项：渐进性肌力练习应逐步进行，以免发生疼痛和代偿性活动。晋级标准：功能主动ROM和机理恢复到先前水平。能独立完成家庭训练计划。,小结：,1.功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。2.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷等必须根据要求完成，尤其不宜为完成更多次数而增加休息时间，否则很难达到预期效果。3.除手术肢体制动保护外，其余身体部

20、位应尽可能多地活动，以提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。运动员尤其应自行练习身体其它部位，以确保基础体能，早日恢复运动。,小结：,4.早期关节活动度练习，每日只进行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸引起肿胀。如活动度长时间（2周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习，并在必要时及时复查。5.活动度练习后即刻给予冰敷1520分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日23次。,小结：,6.关节的肿胀会持续整个练习过程，直到关节活动度正常、肌力恢复，刺激因素消失才会完全消失。但必须控制肿胀的程度，不可持续增加，总趋势应是在逐渐消退。如肿胀增加、局部红、肿、

21、热、痛明显，必须停止练习，增加冰敷次数。7.负重等练习必须经过复查并拍X光片确定后方可开始！8.术后2天可以开始扶双拐下地行走，但患腿绝对不可落地负重！必须确保安全不可摔跤！同时注意控制活动量，只鼓励去厕所等必须的生活活动，过多行走将增加肿胀程度。,骨折术后常见并发症,1坠积性肺炎2褥疮3下肢深静脉血栓形成4感染,1坠积性肺炎,老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及生命主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。,坠积性肺炎的治疗,坠积性肺炎一旦确诊，要积极治疗，选择有效抗菌素以控制病情，鼓励患者咳嗽，咯出痰液并给予祛痰药，特别注意

22、局部引流。如体位排痰，翻身拍背，病情严重要吸氧、吸痰，对活动不便的老年人要定期翻身，多喝水，进食高热量、低流质饮食，并保持大便通畅，防止食道、胃返流。如饭后24小时坐姿，还应充分保持口腔清洁。,2褥疮,严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。,褥疮的预防,褥疮的预防,3下肢深静脉血栓形成,多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼。,下肢深静脉

23、血栓预防,下肢深静脉血栓预防,下肢深静脉血栓预防,下肢深静脉血栓预防,4感染,开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。,感染的预防,中药调理1,骨折初期：由于筋骨脉络的损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，故宜活血化瘀，消肿止痛为主，可选用和营止痛汤、复元活血汤、肢伤一号方等加减治疗，如肿胀较甚可加五苓散等利水消肿，如大便秘结合大承气汤加减，如发热可加银花、生地等，口渴加沙参、花粉等，上肢加桑肢，下肢加牛膝等。,中药调理11,骨折中期：此期肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨尚

24、未连接，故治宜接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、桃红四物汤、肢伤二号方等。,中药调理111,骨折后期：一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用六味地黄汤、八珍汤、虎潜丸、肢伤三号方等。骨折后期还应注意适当补益脾胃。骨折后期及筋伤外洗用海桐皮汤。,相关中药方剂,新伤续断汤：当归尾12g，醋自然铜12g，骨碎补12g，桑枝12g，地别虫、丹参6g，桃仁6g，泽兰6g，元胡6g，乳香3g没药各3g，继断10g，苏木10g。和营止痛汤：当归12g，赤芍9g，桃仁9g，苏木9g，川芎9g，继断12g，陈皮6g，乌药8g，乳香6g，没药6g，木通9g，甘草5g复元活血汤：柴胡15g，瓜蒌根、

25、当归各9g，红花、甘草、穿山甲各6g，酒大黄30g，桃仁9g。,相关中药方剂,复元活血汤：柴胡15g，瓜蒌根、当归各9g，红花、甘草、穿山甲各6g，酒大黄30g，桃仁9g。桃红四物汤：当归12g，川芎8g，白芍10g，熟地黄15g，桃仁6g，红花4g。六味地黄汤：熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g。,相关中药方剂,八珍汤：党参15g，白术10g，茯苓8g，熟地黄15g，当归10g，川芎5g，白芍8g，炙甘草5g虎潜丸：虎骨(狗骨)6g陈皮12g锁阳10g龟板24g干姜3g知母12g白芍12g熟地黄24g黄柏30g。海桐皮汤：海桐皮12g，透骨草12g，乳香12

26、g，没药12g，当归9g，川椒9g，川芎6g，红花6g，威灵仙5g，白芷5g，防风5g，甘草5g。,饮食调理1,早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，瘀不去则骨不能生、瘀去新骨生。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食要点：原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。,饮食调理11,中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食要点

27、：饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。,饮食调理111,后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。饮食要点：治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等。,饮食误区1,盲目补充钙质：钙是构成骨骼的重要原料，有人以为骨折以后多补充钙质能加速断骨的愈合。但科学研究发现，增加钙的摄入量并不加速断骨的愈合

28、，尤其对于长期卧床的骨折病人，还有引起血钙增高的潜在危险，而同时伴有血磷降低。此是由于长期卧床，一方面抑制对钙的吸收利用，一方面肾小管对钙的重吸收增加的结果。所以，对于骨折病人来说，身体中并不缺乏钙质，只要根据病情和按医生嘱咐，加强功能锻炼和尽早活动，就能促进骨对钙的吸收利用，加速断骨的愈合。尤其对于骨折后卧床期间的病人，盲目地补充钙质，并无裨益，还可能有害。,饮食误区11,多食肉骨头：有些人认为，骨折后多吃肉骨头，可使骨折早期愈合。其实不然，现代医学经过多次实践证明，骨折病人多吃肉骨头，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因，是因为受损伤后骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下，成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入，就会促使骨质内无机质成分增高才能更好地发挥作用，而肉骨头的，导致骨质内有机质的比例失调，所以，就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲作用，少吃无妨。,谢谢大家聆听！,