院内感染MRSA的流行病史和诊治的进展

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1、 院内感染院内感染MRSA的流行病史和诊治的流行病史和诊治 的进展的进展 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院 感染内科感染内科 王爱霞王爱霞一、历史一、历史:随着抗生素的出现与应用院内感染的病原菌在不随着抗生素的出现与应用院内感染的病原菌在不断变迁断变迁.青霉素问世前主要是肺炎链球菌引起的感青霉素问世前主要是肺炎链球菌引起的感染染.1940-1965临床开始应用青霉素和磺胺临床开始应用青霉素和磺胺,出现了出现了耐青霉素的葡萄球菌耐青霉素的葡萄球菌,1970年头孢菌素和氨基糖苷年头孢菌素和氨基糖苷类问世类问世,G-杆菌取代了杆菌取代了G+球菌

2、球菌,至至1980-2000年年内内酰胺类和氟喹诺酮类新抗生素的不断产生酰胺类和氟喹诺酮类新抗生素的不断产生,加上加上 导管的植入导管的植入,骨髓与器官的移植骨髓与器官的移植,免疫抑制治疗等免疫抑制治疗等进入临床进入临床,CNS感染增多感染增多,MRSA,肠球菌和真菌等肠球菌和真菌等在院内感染病原菌中各占一定的比例在院内感染病原菌中各占一定的比例.目前在院内目前在院内感染中感染中G+球菌主要有球菌主要有MRSA和耐药的肠球菌和耐药的肠球菌,G-杆菌主要有产杆菌主要有产ESBL酶的大肠埃希菌、肺炎克雷酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍蔓不动杆伯杆菌和非发酵菌如铜绿假单胞菌

3、和鲍蔓不动杆菌菌,真菌则以白念和曲霉占多数真菌则以白念和曲霉占多数.82/4-83/3 88/7-89/6 94/7-95/6 2000.1-2000.12 G(+)HAI17.0%(8/47)24%(12/50)29.7%(22/74)37.6%(44/117)G(-)HAI59.6%(28/47)56%(28/50)36.5%(27/74)41.0%(48/117)Multiple Bac23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)15.4%(18/117)Fungi008.1%(6/74)6.0%(7/117)Septicemia:Morbi-HAI 67.1%(

4、47/70)67.6%(50/74)74.8%(74/99)93.6%(117/125)dity CAI 32.9%(23/70)32.4%(24/74)25.2%(25/99)6.4%(8/125)Morta-HAI 51.1%(24/47)30.0%(15/50)44.6%(33/74)29.1%(34*/117)lity CAI 13.0%(3/23)20.8%(5/24)20.0%(5/25)注：*34例中27例死亡，7例已处于终末期自动出院 HAI 院内感染 CAI 院外感染北京协和医院四次院内感染败血症的比较北京协和医院四次院内感染败血症的比较 90 80 70 60 50 40

5、30 20 10 83.3%70%55.3%49%77.7%49.1%22.2%30%40%43.2%48.5%43.4%38.2%16.7%0%0%6.4%7.6%二二、流行病学和现状流行病学和现状:金葡菌广泛分布于自然界金葡菌广泛分布于自然界,在哺乳动物和鸟类主要存在哺乳动物和鸟类主要存在于皮肤在于皮肤、皮脂腺和黏膜皮脂腺和黏膜,有时也存在于宿主的口腔有时也存在于宿主的口腔、血液、肠道、泌尿生殖道和上呼吸道血液、肠道、泌尿生殖道和上呼吸道.在院感中金葡在院感中金葡菌感染是导致病人发病率与死亡率增高的主要病因之菌感染是导致病人发病率与死亡率增高的主要病因之一一.自自1980至至1990年几乎

6、所有医院均面临年几乎所有医院均面临MRSA引起引起的院内感染问题的院内感染问题.1980年美国出现的中毒性休克综合症年美国出现的中毒性休克综合症,后被证实与后被证实与金葡菌产生的毒素相关金葡菌产生的毒素相关,污染的来源可能与市售的月污染的来源可能与市售的月经栓有关经栓有关,因为因为1980年改用吸水好的合成纤维替代棉年改用吸水好的合成纤维替代棉花花.在患者阴道分泌物和市售的月经栓中均发现金葡在患者阴道分泌物和市售的月经栓中均发现金葡菌菌,中毒性休克综合症死亡率最高达中毒性休克综合症死亡率最高达13%.流行病史和现状流行病史和现状(续续):1960年欧洲爆发多起由年欧洲爆发多起由MRSA引起的院

7、内感染引起的院内感染,上上世纪世纪70年代年代,在美国医院内发生类似的情况在美国医院内发生类似的情况,1975-1991年美国分离的金葡菌对甲氧西林耐药从年美国分离的金葡菌对甲氧西林耐药从2.4%增至增至29%.同样在美国同样在美国VAMC(Veterans Affairs Med Center)报道报道MRSA分离率由分离率由1975年的年的2.2%升至升至1984年的年的8.1%.但并非所有医院都同步的但并非所有医院都同步的.美美国医院病床国医院病床500张冰床者则增为张冰床者则增为38%.各个国家亦不相同各个国家亦不相同,如欧洲如欧洲1994年报道年报道MRSA较少的国家有丹麦较少的国家

8、有丹麦0.1%,瑞典瑞典0.3%,荷兰荷兰1.5%,瑞士瑞士1.8%,1.8%,而较多的国家有奥地而较多的国家有奥地利利21.6%,21.6%,比利时比利时25.1%.25.1%.西班牙西班牙30.3%,30.3%,法国法国33.6%.33.6%.我国是我国是1988至至1992年在全国年在全国5个大型教学医院进行监测个大型教学医院进行监测分离的金葡菌分离的金葡菌,开始对甲氧西林均敏感的开始对甲氧西林均敏感的,直至直至1993年北年北京协和医院细菌室分离出第一株京协和医院细菌室分离出第一株MRSA,之后上升很快之后上升很快,至今已达至今已达30-40%.MRSA感染较为严重的科室是感染较为严重

9、的科室是ICU,分分析认为析认为ICU危重病人多危重病人多,感染严重感染严重,抗生素常多个联合应抗生素常多个联合应用等多种因素导致细菌容易产生耐药用等多种因素导致细菌容易产生耐药.目前已知目前已知MRSA 又可分社区获得又可分社区获得CA-MRSA和医院获得和医院获得 HA-NRSA两种两种,前者耐药的情况较后者相对少很多前者耐药的情况较后者相对少很多.美美国一项国一项12个实验室个实验室,关于关于MRSA前瞻性研究结果前瞻性研究结果CA-MRSA 株对环丙沙星株对环丙沙星(79%)和克林霉素和克林霉素(83%)敏感敏感,而而HA-MRSA对环丙和克林敏感株分别只有对环丙和克林敏感株分别只有1

10、6%和和21%.此此外外CA-MRSA株对庆大株对庆大、利福平、四环素敏感利福平、四环素敏感.尽管克尽管克林对有些患者有效林对有些患者有效,但临床已出现克林治疗失败的病例但临床已出现克林治疗失败的病例.临床分离的临床分离的HA-MRSA常表现为多重耐药常表现为多重耐药,对克林对克林,大环大环内酯类和链阳菌素内酯类和链阳菌素B均耐药均耐药.三三、临床表现临床表现:1)呼吸科呼吸科-社区获得性肺炎最主要的是肺炎链球菌社区获得性肺炎最主要的是肺炎链球菌,尤尤其在老年人在流感后继发的肺炎其在老年人在流感后继发的肺炎,常很重是导致死亡的常很重是导致死亡的重要原因重要原因.其次是其次是MRSA在呼吸科也常

11、见在呼吸科也常见,往往引起重症往往引起重症肺炎肺炎,菌血症菌血症(血流感染血流感染),病情变化很快病情变化很快,如治疗不及时如治疗不及时,预后很差预后很差.其三就是肠球菌其三就是肠球菌(粪肠球菌和屎肠球菌粪肠球菌和屎肠球菌),前者前者如对青霉素敏感效果较好如对青霉素敏感效果较好,后者耐药率高后者耐药率高.由由MRSE引起引起的感染在皮科和放置静脉导管患者发病较多的感染在皮科和放置静脉导管患者发病较多.血培养有血培养有MRSE阳性者不一定都是血流感染阳性者不一定都是血流感染,有些是污染的菌株有些是污染的菌株,要认真鉴别要认真鉴别.临床的表现除了高热外临床的表现除了高热外,常合并气短呼吸困常合并气

12、短呼吸困难难,咳嗽咳脓痰咳嗽咳脓痰,胸片出现斑片状阴影胸片出现斑片状阴影,肺功能衰竭肺功能衰竭,血血PO2下降下降.2)ICU-ICU的病人比较复杂的病人比较复杂,绝大多数有基础病如糖绝大多数有基础病如糖尿病、老慢气、冠心病、创伤、肿瘤或同时合并脏器尿病、老慢气、冠心病、创伤、肿瘤或同时合并脏器功能不全功能不全;致病菌常是复数菌既有致病菌常是复数菌既有G+球菌又有球菌又有 G-杆菌杆菌及真菌及真菌;再加上导尿管再加上导尿管、胃管、静脉导管、气管插管、胃管、静脉导管、气管插管、胸腹腔引流管等胸腹腔引流管等.这些病人均在其他各病区已用过多这些病人均在其他各病区已用过多种抗生素种抗生素,除了积极作血

13、除了积极作血、痰痰、胸腹水胸腹水、还需导管取还需导管取血作培养血作培养,以帮助尽早发现致病菌以帮助尽早发现致病菌.临床表现有寒战高临床表现有寒战高热热、皮肤黏膜出血点、营养不良皮肤黏膜出血点、营养不良、浮肿浮肿、贫血贫血、肝肝肾功能不全肾功能不全、肺部阴影有些还合并颅内感染肺部阴影有些还合并颅内感染.3)器官移植后感染器官移植后感染:骨髓移植骨髓移植、肝移植肝移植、肾移植肾移植、心心肺等为了保护移植的器官肺等为了保护移植的器官,需用抑制药物和激素更免疫需用抑制药物和激素更免疫功能低下功能低下,也导致合并感染的机会增加也导致合并感染的机会增加.临床表现除了排临床表现除了排异反应外尚有发热等感染的

14、症状和体征异反应外尚有发热等感染的症状和体征.4)瓣膜置换及支架或导管的植入后感染瓣膜置换及支架或导管的植入后感染:导管可以拔去导管可以拔去,有些病人拔取导管后发热就好转有些病人拔取导管后发热就好转,不需要用很长时间的不需要用很长时间的抗生素抗生素,对于瓣膜的置换对于瓣膜的置换,一旦发现又有心内膜炎一旦发现又有心内膜炎,必须必须用强有力的抗生素用强有力的抗生素,否则预后很差否则预后很差.支架的植入也一样要支架的植入也一样要用强的多个抗生素联合治疗用强的多个抗生素联合治疗,因为死亡率高因为死亡率高.四、实验室检测四、实验室检测:1)提高血培养阳性率提高血培养阳性率:血培养阳性率一般在血培养阳性率

15、一般在10-15%左右左右,国外比国内稍高国外比国内稍高,根据细菌室的建议多次血培养阳性根据细菌室的建议多次血培养阳性率会提高率会提高.美国美国CLSI建议每个患者血培养送检建议每个患者血培养送检2-3套套(每套血培养瓶的定义是血培养瓶接种为同一来源每套血培养瓶的定义是血培养瓶接种为同一来源(同同一穿刺一穿刺)的标本的标本,一般包括两瓶一般包括两瓶,即需氧瓶和厌氧瓶即需氧瓶和厌氧瓶,送送检的时间不用间隔检的时间不用间隔.许多研究报道显示许多研究报道显示,随着同一种分随着同一种分离菌在总的送检套数中阳性率的增加离菌在总的送检套数中阳性率的增加,其污染菌的可其污染菌的可能性会迅速变小能性会迅速变小

16、.下面表下面表2表明表明,在总送检数为在总送检数为1时时,分离分离出的出的CNS为致病菌的可能性仅为为致病菌的可能性仅为4.7%.而而2套以上分套以上分离出离出CNS成为致病菌的可能性达到成为致病菌的可能性达到90%以上以上.表表2 CNS阳性率与检测敏感性和阳性预测值的关系阳性率与检测敏感性和阳性预测值的关系 送检血培养套数送检血培养套数 阳性套数阳性套数 敏感性敏感性(%)阳性预测值阳性预测值(%)1 1 80.4 55.4 2 1 31.5 19.9 2 2 64.6 98.0 3 1 9.3 4.7 3 2 38.0 90,9 3 3 52.0 100.0 3 2或或3 90.0 95

17、.9 采血后接种至培养瓶是否要换针头采血后接种至培养瓶是否要换针头?目前有很多争议目前有很多争议,过去一直是采血后和接种间需换针头过去一直是采血后和接种间需换针头,但随着艾滋病等严重传染病不断增多但随着艾滋病等严重传染病不断增多,其合理性受到争其合理性受到争议议.这是因为换针头增加医护人员感染这是因为换针头增加医护人员感染HIV的几率的几率.CAP Q-Probes研究发现研究发现,用用2个针头的污染率为个针头的污染率为2.2%,而使而使用用1个针头的污染率为个针头的污染率为2.7%,两者间无统计学差别两者间无统计学差别.然而随着更加新颖然而随着更加新颖、安全的采血设备的出现安全的采血设备的出

18、现,使用两个使用两个针头的方法会重新被临床接受针头的方法会重新被临床接受.药敏试验药敏试验:由于广谱抗生素由于广谱抗生素,特别是特别是内酰胺类药物的广泛应内酰胺类药物的广泛应用用,使住院患者的皮肤表面寄居多重耐药的使住院患者的皮肤表面寄居多重耐药的CNS,因此仅从菌株的耐药谱很难判定为致病菌或污染因此仅从菌株的耐药谱很难判定为致病菌或污染菌菌.为了帮助临床医师更快的鉴别真正的菌血症及为了帮助临床医师更快的鉴别真正的菌血症及污染菌有作者比较了菌血症组和污染菌组实验室污染菌有作者比较了菌血症组和污染菌组实验室和临床特征出现频率和临床特征出现频率,结果发现中性粒细胞减少患结果发现中性粒细胞减少患者出

19、现脓毒血症的临床表现者出现脓毒血症的临床表现,对于真性菌血症有重对于真性菌血症有重要提示意义要提示意义.也就是血培养阳性要结合临床中毒症也就是血培养阳性要结合临床中毒症状和血白血球升高才有价值状和血白血球升高才有价值.药敏试验结果报告敏药敏试验结果报告敏感也可能临床应用无效的感也可能临床应用无效的,则应该换药则应该换药.举例举例:一例感染性心内膜炎一例感染性心内膜炎,换瓣后换瓣后,瓣膜又有赘生瓣膜又有赘生物血培养仍为物血培养仍为MRSA药敏试验对万古霉素敏感药敏试验对万古霉素敏感.继继续用万古霉素续用万古霉素0.5gq8hX4周周,依然发热在依然发热在38-39,改用利奈唑胺改用利奈唑胺3天后

20、热退天后热退,共用共用4周周,完全恢复出院完全恢复出院,未再作二次瓣膜置换未再作二次瓣膜置换.五五、药物治疗进展药物治疗进展 IDSA推荐经验性治疗推荐经验性治疗MRSA覆盖面要包括耐药株覆盖面要包括耐药株,如病人危重治如病人危重治疗抗生素应用奎奴普丁疗抗生素应用奎奴普丁-达福普丁达福普丁、氯霉素氯霉素、米诺环素米诺环素、磺胺磺胺甲嘧啶甲嘧啶、某些氟喹诺酮某些氟喹诺酮、磷霉素磷霉素、克林霉素克林霉素.专用于专用于MRSA药物包括万古药物包括万古、利奈唑胺利奈唑胺、达托霉素和替加环素均经达托霉素和替加环素均经FDA批批准的准的.1)万古霉素长期以来作为治疗万古霉素长期以来作为治疗MRSA的金标准

21、的金标准,由于过度的应用已由于过度的应用已产生耐药产生耐药,另外万古对肾损伤另外万古对肾损伤,临床有肾病者常不敢用临床有肾病者常不敢用.剂量剂量0.5g IV q8h-q12h,具体应用要结合病人的肾功能具体应用要结合病人的肾功能.2)去甲万古霉素是国产的用药的情况同万古去甲万古霉素是国产的用药的情况同万古.剂量剂量0.4g IV q8h-q12h 3)替考拉宁对肠球菌优于金葡菌替考拉宁对肠球菌优于金葡菌,对肾损伤较万古稍轻对肾损伤较万古稍轻.剂量剂量0.4g IV qd.4)利奈唑胺是恶唑烷酮类利奈唑胺是恶唑烷酮类,对骨组织穿透力为对骨组织穿透力为60%,肌肉组肌肉组织织94%比万古霉素高比

22、万古霉素高,适应症有皮肤软组织感染、肺部感适应症有皮肤软组织感染、肺部感染、染、MRSA的血流感染的血流感染.在一组在一组1200成年病人可疑或证实成年病人可疑或证实MRSA感染中与万古对照治愈率和细菌清除率均优于万古感染中与万古对照治愈率和细菌清除率均优于万古霉素霉素.口服生物利用度口服生物利用度100%,有口服和静脉注射两种制剂有口服和静脉注射两种制剂.不良反应有骨髓抑制不良反应有骨髓抑制,使白血球使白血球,血小板减少血小板减少,停药后血象可停药后血象可恢复恢复.剂量剂量600mg IV q12h.口服制剂口服制剂600mg po q12h.5)达托霉素为环酯肽类抗生素达托霉素为环酯肽类抗

23、生素,有独特的作用机制有独特的作用机制,细菌对细菌对达托霉素产生自发获得性耐药极少见达托霉素产生自发获得性耐药极少见,与万古霉素或耐酶与万古霉素或耐酶青霉素比治疗皮肤软组织感染临床成功率青霉素比治疗皮肤软组织感染临床成功率83.4-84.7%;对对照组照组84.2-85.9%.对确诊对确诊MRSA临床成功率临床成功率75%,对照组对照组69.4%.用达托霉素患者应检测有无肌痛和肌无力并每周测用达托霉素患者应检测有无肌痛和肌无力并每周测肌酶肌酶.剂量剂量:4mg/kg IV QD 替加环素是新一类甘氨酞四环素类抗生素替加环素是新一类甘氨酞四环素类抗生素,是一种是一种广谱抗生素广谱抗生素,可治疗可

24、治疗G+、G-、厌氧菌、厌氧菌.由于结构由于结构改变抗菌活性优于四环素不受改变抗菌活性优于四环素不受内酰胺酶和内酰胺酶和ESBL的影响的影响,特别是对临床上的多重耐药菌特别是对临床上的多重耐药菌,如如MRSA VRE等有效等有效.临床实验替加环素对治疗复杂的腹腔临床实验替加环素对治疗复杂的腹腔感染和皮肤感染有良好效果感染和皮肤感染有良好效果.六、预防六、预防 1)医护人员应勤洗手医护人员应勤洗手,要求查一个病人后洗一次要求查一个病人后洗一次.2)探视家属亦应先洗手后再接触病人探视家属亦应先洗手后再接触病人.3出现耐药细菌株应对患者进行隔离出现耐药细菌株应对患者进行隔离,严格处理所有医疗严格处理

25、所有医疗废物废物.4)严格掌握各类抗生素的应用严格掌握各类抗生素的应用,应有医院抗生素应用手应有医院抗生素应用手册册.5)不随便使用抗生素作为预防感染不随便使用抗生素作为预防感染.6)尽量缩短住院时间尽量缩短住院时间,缩短抗生素应用时间降低医疗费缩短抗生素应用时间降低医疗费用用.7)加强院内细菌感染的流行和监测加强院内细菌感染的流行和监测.8)医院领导应重视医院感染的控制与抗生素合理应用医院领导应重视医院感染的控制与抗生素合理应用 9)卫生部应有相关文件来传达个医院院感发生情况卫生部应有相关文件来传达个医院院感发生情况,一个医院的水平一个医院的水平,不能只看楼房建设、仪器设备和医不能只看楼房建

26、设、仪器设备和医师的诊治师的诊治,关键要看院内感染发生率和应急情况的灵关键要看院内感染发生率和应急情况的灵活处理活处理.目标只有一个目标只有一个,就是先控制就是先控制G+球菌感染使之不球菌感染使之不扩散扩散.总之总之,院感的工作不能只停留在口头或书面上院感的工作不能只停留在口头或书面上,要看实要看实际和具体行动和结果际和具体行动和结果.从网上摘录国外的结果在刚开从网上摘录国外的结果在刚开始工作是允许的始工作是允许的.但不能总是由网上摘录但不能总是由网上摘录,而不做现实而不做现实中具体工作中具体工作.目前应先控制目前应先控制G+球菌感染球菌感染,必须调动包括必须调动包括卫生管理部门、医护人员、卫生管理部门、医护人员、病人以及家属在内的一病人以及家属在内的一切力量切力量,了解控制了解控制G+球菌感染的重要性球菌感染的重要性,群策群力群策群力,共共同应对同应对.谢谢 谢谢!