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1、2014年年5月月28日日 RCA的概念的概念 RCA的基本原理的基本原理RCA的四个阶段的四个阶段 RCA案例应用案例应用当意外当意外/事故发生后，您会面临什么选择？事故发生后，您会面临什么选择？选择忽略未遂事件选择忽略未遂事件因为我们不愿花费资源去调查因为我们不愿花费资源去调查没有没有造成损失造成损失(仍然仍然)的事情。这个选择的事情。这个选择是是小处精明而大处愚蠢。小处精明而大处愚蠢。未遂是一未遂是一个在无损失阶段找出问题的个在无损失阶段找出问题的免费机免费机会会，防止它们将来伤害到我们，防止它们将来伤害到我们？选择找出谁要为事故受责和受？选择找出谁要为事故受责和受罚罚 当组织的人感觉这
2、是调查的真正当组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就成果时，他们就不会报告事故不会报告事故，除非实在没有办法掩盖它们。这除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是大问题，实际上这是非常耗成本非常耗成本的方法的方法？关注每一个意外事件，并识别？关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件那些损失潜在性高的事件 我们可以用行动表明，组织的目我们可以用行动表明，组织的目的是为了的是为了修正问题修正问题，而不是为了，而不是为了怪责。当这成了一个文化，它的怪责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域成功就不会局限于安全领域-整个整
3、个团体的机能将更完善。团体的机能将更完善。防线上的空洞可根据原防线上的空洞可根据原因区分为前端诱发性失因区分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管因于流程设计不当、管理错误、不正确的操作、理错误、不正确的操作、组织问题等。潜在性失组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，容易造成安全上的威胁，因此，修复潜在性更为因此，修复
4、潜在性更为重要。重要。是要发掘是要发掘第四阶段第四阶段 设计并执行行设计并执行行动计划动计划发展改善行动发展改善行动第三阶段第三阶段 根本原因的根本原因的确认确认问为什么问为什么/如何引起如何引起第二阶段第二阶段 近端原因为何近端原因为何寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等原因分析操作人为设计等原因分析第一阶段第一阶段 个案发生过程个案发生过程组织组织RCA小组小组定义要解决的问题定义要解决的问题资料收集资料收集为为什什么么患患儿儿会会烫烫伤伤人人设备设备制度制度环境环境无人看护无人看护水杯放在床头桌水杯放在床头桌病人病人无自我防护意识无自我防护意识年龄小年龄小护理人员护理人员护工人员短缺护工人员短缺安全隐患意识差安全隐患意识差重视不够重视不够饮水机插电源饮水机插电源床挡未上到最高床挡未上到最高患儿监护责患儿监护责任不明确任不明确预防烫伤相关措施不健全预防烫伤相关措施不健全无相关的健康宣教无相关的健康宣教品管圈（品管圈（QC）形式进行问题研究）形式进行问题研究
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