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1、
《卫生机构(组织)分类代码证》
申报表
申领单位(盖章)：
申领人(签字)：
申领日期： 年 月 日
此页由申领单位填写：
1.1 组织机构代码 □□□□□□□□-□
1.2 机构名称(全称)：
2.0 机构属性代码： 2.1 经济类型代码 □□
11国有全资 12集体全资
2、13股份合作 14联营
16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资
22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他
2.2 卫生机构(组织)类别代码 □□□□
2.3 机构分类管理代码 □
1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构
3.0 通讯联系：
3.1 地 址：
3.2 邮政编码 □□□□□□
3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□(区号)- □□□□□□□□
3.4 单位电子邮箱(E-mail)：
3.
3、5 单位网站域名：
4.1 单位开业/成立时间： □□□□年
4.2 法定代表人(单位负责人)：
4.3 注册资金(万元)： □□□□□
5.1 登记批准机构：
5.2 批准文号或注册号：
6.0 设置/主办单位 □
1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人
7.0 政府办卫生机构隶属关系 □
1中央属 2省、自治区、直辖市属
3省辖市(地区、州、直辖市区)属
4、 4县级市、省辖市区属
5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属
8.0 下设直属分站(院、所)个数 □□
8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□
此页由发证机关填写：
1 卫生机构分类代码：
□□□□□□□□-□ □□□□□□ □□ □□□□ □
2 办证日期： □□□□年□□月□□日
3作废日期： □□□□年□□月□□日
3 经办人(签字):
4录入人（签字）：
申领单位代码变更记录
序号
变更内容
旧代码
新代码
经办人(签字)
变更日期
5、1
2
3
4
5
6
7
8
代码证废止登记
1 注销、撤销原因：
2 批 准 机 关：
3 交证人（签字）： 年 月 日
4 经办人（签字）： 年 月 日
6、
填 表 说 明
一、填报单位：
申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。
二、组织机构代码：
已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发证机关填写。
三、经济类型代码：
1.国有全资：不包括联营中的国有联营。
2.集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。
3.股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。
4.联营：包括国
7、有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。
5.私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。
6.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。
7.村卫生室的经济类型：“村办”填写“12”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经济性质填写相应经济类型；“联合办”填写“14”（联营）；“私人办”填写“17”（私有）；“其他”填写“19”（其他内资）。
四、卫生机构(组织)类别代码：
由发证机关填写。
五、单位开业/成立时间：
填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。
六、登记批准机构：
8、医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。
七、批准文号或注册号：
医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。
八、设置/主办单位
1．政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。
2．其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。
九、卫生机构分类代码：
卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码(9位)、行政区划代码(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)、机构分类管理代码(1位)。
十、办证日期和作废日期：
办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。
十一、变更内容：
填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构(组织)类别代码 、机构分类管理代码。
十二、批准机关：
指批准申报单位注销或依法撤销的机关。
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卫生机构组织分类代码证申报表(样表)
