CRRT管路管理与护理课件

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1、CRRT管路管理与护理 金艳鸿金艳鸿首都医科大学附属友谊医院首都医科大学附属友谊医院CRRT管路管理与护理CRRT前准备前准备w 了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合评估，个体化护理n心：泵功能、容量心：泵功能、容量n肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合n神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病n胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便n肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量n皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身n精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝加剧了患者的不良情

2、绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）望）CRRT管路管理与护理需要明确的事项需要明确的事项w 稀释法稀释法配套选择时配套选择时w 置换液置换液w CRRT模式模式w 抗凝剂抗凝剂 n名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间w 允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量w 平衡要求平衡要求CRRT管路管理与护理设置流速时应注意的问题设置流速时应注意的问题w 血流速血流速起始起始100120ml/minw 置换液流速置换液流速n前稀释前稀释 不限制不限制n后稀释后稀释 （置换液（置换液+超滤）超滤）/血流速血流速30%l避免血液过于浓缩避免血液过于

3、浓缩w 抗凝剂配制抗凝剂配制 无肝素血滤、低分子肝素、肝素、枸橼酸抗凝无肝素血滤、低分子肝素、肝素、枸橼酸抗凝w 平衡应考虑所有出入量平衡应考虑所有出入量CRRT管路管理与护理仪器准备仪器准备CRRT管路管理与护理物品准备物品准备w 滤器、管路滤器、管路w 置换液、透析液置换液、透析液w 治疗盘、一次性无菌治疗治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布巾、安尔碘纱布2块。块。w 5ml注射器注射器1付、付、20ml注注射器射器2付、（其中一付抽付、（其中一付抽取取20mlNS）、三通、输）、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、w 抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择）CRRT管路管理与护理

4、病人准备病人准备w 安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合配合w 神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢w 摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。CRRT管路管理与护理预冲管路预冲管路w 预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS1000肝素肝素100NS1000气泡排尽气泡排尽w 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。CRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理病人血管通路准备病人血管通路准备

5、w 按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管w 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2mlw 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体管通畅）再将血液注回体内内w 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净w 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好CRRT管路管理与护理连接病人连接病人w 将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的端连接w 开泵，泵速开泵，泵速100ml/mi

6、nw 当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）素前凝血时）w 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的置管的V端端w 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化w 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）变化）CRRT管路管理与护理结束治疗结束治疗 w 选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时

7、血泵速度：80-100ml/min w 断开断开A.V脉病人端脉病人端 w 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液,w 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及0.7ml盐水盐水(盐盐水量根据管腔粗细而定水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A.V端端内内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作）w 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A.V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 w 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.CRRT管路管理与护理常见报警及处理常见报警及处理w 压力报警

8、压力报警nACCESS PRESSURE 动脉压动脉压nRETURN PRESSURE 静脉压静脉压n其他报警其他报警 TMP Pw AIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡w MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡w REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空CRRT管路管理与护理治疗中的典型压力治疗中的典型压力Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+1

9、50 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHgCRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理 动脉压动脉压-350mmHg原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态CRRT管路管理与护理动脉压动脉压-350mmHg处理处理w 检查管路检查管路,有无打折有无打折w 转动插管，观察血流量是否改变转动插管，观察血流量是否改变w 冲洗盐水冲洗盐水,检查插管是否通畅检查插管是否通畅w 重新摆

10、好体位。重新摆好体位。动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态CRRT管路管理与护理静脉压静脉压350mmHgw 确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结w 静脉导管内凝血静脉导管内凝血w 导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁针头贴靠血管壁w 插管阻塞，有血栓形成插管阻塞，有血栓形成w 体外循环端凝血体外循环端凝血w 血压升高，血流速度加快，改变体位血压升高，血流速度加快，改变体位静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态CRRT管路管理与护理静脉压静脉压压下降压下降 原因原因w 血压下降血压下降w 血流速度减慢血流速度减慢w 端插管位置不良，血流量不足端插管

11、位置不良，血流量不足w 管路扭曲或受压管路扭曲或受压w 透析器凝血透析器凝血w 插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节w 输入过量的输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。，血液稀释，血流阻力下降。CRRT管路管理与护理静脉压静脉压压下降压下降 处理处理w 血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。知医生。w 治疗前将插管治疗前将插管A A、V V端与管路的端与管路的A A、V V端连接端连接无误后开泵无误后开泵w 治疗期间每小时检查连接处。治疗期间每小时检查连接处。CRRT管路管理与护理TMP、PP（滤器下降压）滤器下降压）nP=滤器压滤器压-静脉

12、压静脉压n正常范围正常范围 0150mmHgw TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）nTMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压n正常范围正常范围0300mmHgCRRT管路管理与护理TMPw TMP=0w 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 lTMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHglP的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHgw TMP太高：太高：+350mmHgw TMP 过度：过度：+450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压）w 滤器凝血滤器凝血n1.当当 TMP

13、达到或超过达到或超过450mmHgn2.或或P达到或超过达到或超过+250 mmHgCRRT管路管理与护理TMP过高处理过高处理判断真伪判断真伪 TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压n伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位n真：真：lTMP 300400mmHg 偏高偏高 lTMP 400mmHg 以上以上w增加血流速增加血流速w减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量w增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量w 处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗CRRT管路管理与护理P过高处理过高处理0150mmHg 正常范围正

14、常范围 150200mmHg偏高偏高250mmHg最高限值最高限值200mmHg以上以上考虑更换配套考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等降低血流速降低血流速（但仍（但仍100ml/min）无有效降低无有效降低P时应在时应在15min内更换内更换配套或停止治疗配套或停止治疗当当P已达到已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓起血栓CRRT管路管理与护理凝血凝血原因原因w 高凝状态高凝状态w 肝素量不足肝素量不足w 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。CRRT管路管

15、理与护理无肝素治疗无肝素治疗w 使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗预冲，后用普通盐水冲洗w 无肝素透析时，每无肝素透析时，每30-6030-60冲洗体外循环管路冲洗体外循环管路一次一次w 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵w 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况情况w 定时监测

16、凝血时间定时监测凝血时间CRRT管路管理与护理枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 w 优点：体外抗凝优点：体外抗凝w 动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙动脉端接枸橼酸抗凝液，静脉端接钙w 药品：药品：枸橼酸抗凝液（血液保存液）枸橼酸抗凝液（血液保存液）置换液：置换液：NS3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml+钾镁（无钙）钾镁（无钙）CRRT管路管理与护理Pressure壓力監測防凝血设计的压力监测系统防凝血设计的压力监测系统CRRT管路管理与护理w 排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的排气室内部的倒锥形设计减少了血流停滞，后稀释置换液的覆盖层隔离了血液与空气的接触

17、覆盖层隔离了血液与空气的接触CRRT管路管理与护理-可容许同时进行前可容许同时进行前/后稀后稀释治疗。平衡筛滤系数和抗释治疗。平衡筛滤系数和抗凝之间的关系。凝之间的关系。-当使用第五个泵（当使用第五个泵（PBPPBP）补）补入前稀释置换液时，可以起入前稀释置换液时，可以起到冲洗抗凝的作用。到冲洗抗凝的作用。-第五个泵可用作枸橼酸抗第五个泵可用作枸橼酸抗凝的输液泵。凝的输液泵。CRRT管路管理与护理原因原因w 透析器破膜透析器破膜w 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理w 一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器w 如大量漏血应直接

18、更换滤器如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器或重置漏血探测器报警报警CRRT管路管理与护理血液中有气泡血液中有气泡w 清除气泡清除气泡w 在兰色样品部位以上夹住静脉管道在兰色样品部位以上夹住静脉管道w 将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡w 拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子w 重复以上操作，直到空气排尽，然后打开重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，静脉管道，CONTINUE CRRT管路管理与护理预防血液中有气泡预防血液中有气泡w预冲时检查预冲时检查w更换置换液更换置换液w置换液称置换液称w冲洗：不能离开冲洗：不能

19、离开CRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理空气栓塞空气栓塞 临床表现临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。气喘紫绀。处理处理w 关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气w 将病人处于将病人处于左侧卧位左侧卧位，使空气进入右心房，当，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。w 立即给病人吸纯氧立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口CRRT管路管理与护理w

20、 低血压低血压w 出血倾向出血倾向w 内环境紊乱内环境紊乱w 感染感染CRRT管路管理与护理低血压低血压原因：原因：n与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段n与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关前兆表现前兆表现nHR n烦躁烦躁n打哈欠打哈欠n无意识运动无意识运动n上述症状扩容后缓解上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药处理：减慢脱水速度、补液、升压药CRRT管路管理与护理结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围结合滤器性能设定病人液体平衡安全保护报警范围CRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理注意报警：错误的重量变化CRRT管路管理与护理300300

21、CRRT管路管理与护理Prismaflex稳定的电子称重系统稳定的电子称重系统内置，避免外部干扰造成误报内置，避免外部干扰造成误报警警独立称重，减少液袋间的相互影响，称独立称重，减少液袋间的相互影响，称重更准确重更准确彩色区分标记，方便使用者，减少人为差彩色区分标记，方便使用者，减少人为差错的发生错的发生CRRT管路管理与护理医生医生CRRT处方能力处方能力护士对医嘱的执行准确度取决于护士对医嘱的执行准确度取决于 护士的培训：对出入量的正确计算方法等护士的培训：对出入量的正确计算方法等 护士对仪器的了解程度护士对仪器的了解程度 护士对医嘱是否明了：例如对一些名词的混淆护士对医嘱是否明了：例如对

22、一些名词的混淆 护士对治疗的态度：忽视报警护士对治疗的态度：忽视报警影响病人液体失衡的人为因素影响病人液体失衡的人为因素CRRT管路管理与护理出血倾向出血倾向w 局部：穿刺点、皮肤、粘膜局部：穿刺点、皮肤、粘膜w 全身：全身：n消化道：消化道：l胃液：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，阳性、咖啡色、血性，l大便：大便：OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性n神经系统：神志意识的改变神经系统：神志意识的改变w 处理：抗凝剂减量或停用处理：抗凝剂减量或停用CRRT管路管理与护理内环境紊乱内环境紊乱w 表现表现n血糖：升高血糖：升高n电解质：低、高，变化过大电解质：低、高，变化过大n渗透压：变化过

23、大渗透压：变化过大n血气：酸碱血气：酸碱w 处理：修改配方及处理：修改配方及CRRT方案方案CRRT管路管理与护理感染感染w 导管相关导管相关n预防预防l置管操作：无菌面置管操作：无菌面（屏障）、熟练（屏障）、熟练l导管导管l留管期间护理留管期间护理w 全身感染全身感染CRRT管路管理与护理CRRT管路管理与护理保持管道通畅保持管道通畅CRRT管路管理与护理延长滤器寿命延长滤器寿命w 预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽w 间断冲洗间断冲洗w 置换液流速的设置置换液流速的设置w 抗凝剂的使用抗凝剂的使用CRRT管路管理与护理精心护理精心护理w 保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染w 全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征w 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确w 内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本w 及时记录及时记录w 药物使用注意：药物使用注意：n根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量n间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药CRRT管路管理与护理 謝謝謝謝!