护理诊断及护理措施

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1、护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30 分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出 汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5 时给与物理降温，物理降温后半 小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记 录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温 异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：

2、1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30 分钟， 并注意保暖。2、保持室内温度20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的 体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和 清除。 5、遵医嘱吸氧。 6、随时观察鼻导管是否通畅。 7、如病情允许鼓励病 人下床活动以增加肺活量。 8、活动要循序渐进避免过度劳累。 9、必要时吸 痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼 吸机。 11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30

3、分钟， 并注意保暖。 2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。 3、经常检查并 协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。 4、如果有痰 鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。 5、排痰前可协助病 人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。 6、如果咳嗽无效，必要时吸 痰。 7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 8、遵医嘱给 药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床 活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预

4、测病人是否需要气管插管。 11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体 位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸。 2、保持供氧通畅。 3、鼓励深呼 吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。 5、必要时吸 痰。 6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。 7、在病人呼吸困难的急性发作期 陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。 8、指导病人放松技术，如缓慢的 深呼吸，肌肉逐渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。 10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受伤的危险 护理措施：1

5、、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安 静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时 有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头 （2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必要时 给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴， 室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀 扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的 地方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士 站近的房间里，便于巡视病人。 六、有

6、误吸的危险 护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或 呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍，让其 侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期 间，包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指 导家属喂饭时保持病人体位舒适。（3）指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺 喂饭量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给 病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不 要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势30-45分 钟。9、如果病情

7、不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病 人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物，残 余物多时，暂停进食，并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲 的食物颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生。12、协助病人排痰， 保持呼吸道通畅，预防误吸。 七、口腔黏膜改变 护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病 人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步 损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对 进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（2）进食

8、微温或 凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭，避免黏膜损伤和疼痛 （5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平 衡。 八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不能超过两小时。2、如 果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时，必须增加翻身次数。3、如果病情 允许，鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换 卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 （3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、 干燥，无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按

9、摩容易发生褥疮 的部位。6、发生褥疮后积极采取措施，预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、 根据皮肤受损的危险程度，有条件时可使用压力缓解工具，如气垫床。8、保 持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 九、睡眠型态紊乱 护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避 免大声喧哗（2）关闭门窗，拉上窗帘（3）病室内温度舒适，被子厚度合适 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡 习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病 情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和 时间。4、有计

10、划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排 能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施，如（1）减少睡前活动量（2） 睡前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚，洗热水澡，背部按摩 （4）听轻音乐，指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 7、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。 9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员 的相互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心 （3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。 11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人

11、夜间的饮水量，睡前排尿（2）尿 失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。 十、焦虑 护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主 动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情，消 除心理紧张和顾虑，能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全，从 而可以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人 解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人 建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊 断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢，语调 要平静，尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间，避免与其他焦虑病 人接触。11、保持环境安静，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑，以 便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉 放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力，重点强调出现 焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。