实验流行病学研究ppt课件

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1、主 讲 人 ：第 七 章 实 验 流 行 病 学 研 究 1 方 法 学 特 点 前 瞻 性 队 列 研 究 病 例 对 照 研 究样 本 组 成分 组 标 准时 间 顺 序率暴 露 与 疾 病联 系 指 标优 点 缺 点 作 业 2 方 法 学 特 点 前 瞻 性 队 列 研 究 病 例 对 照 研 究样 本 组 成 无 病 个 体 病 人 与 对 照分 组 标 准 暴 露 或 未 暴 露 患 病 或 未 患 病时 间 顺 序 前 瞻 性 （ 从 因 到 果 ） 回 顾 性 （ 从 果 到 因 ）率 暴 露 者 与 未 暴 露 者 发 病 或 死 亡 情 况 病 例 与 对 照 过 去 的

2、暴 露 情 况暴 露 与 疾 病联 系 指 标 发 病 率 或 死 亡 率 ,RR、 AR、 PAR OR、 PAR优 点 暴 露 资 料 较 正 确 ， 可 计 算 发 病 率 及 危险 度 ； 可 同 时 研 究 一 种 暴 露 与 多 种 疾病 的 关 系 ； 用 于 验 证 假 设 样 本 小 ， 获 结 果 快 ； 费 用 低 ， 无 失 访 ；可 同 时 研 究 一 种 疾 病 与 多 种 暴 露 的 关系 ， 可 用 于 筛 选 病 因 ； 适 用 于 少 见 病研 究 缺 点 需 大 样 本 和 长 期 随 访 ； 费 用 高 ； 失 访问 题 多 ； 不 适 用 于 罕 见

3、病 样 本 代 表 性 差 ， 对 照 选 择 不 宜 得 当 ；回 忆 暴 露 史 多 偏 倚 ； 仅 能 算 OR 3 p观 察 法 的 局 限 性 ？pAR、 OR指 标 的 意 义 ？回 顾 总 结 4 印 度 尼 西 亚 维 生 素 A缺 乏 与 儿 童 死 亡 率 的 关 系 选 定 一 个 研 究 人 群 ， 随 机 分 为 实 验 组 （ 维 生 素 A补 充 组 ，n=229)， 对 照 组 (n=221)， 由 研 究 者 向 实 验 组 提 供 维 生 素 A。随 访 一 年 后 两 组 儿 童 的 死 亡 率 ， 维 生 素 A补 充 组 4.9%， 对 照组 7.3%

4、（ P0.05)。 结 论 ： 维 生 素 A缺 乏 可 增 加 儿 童 死 亡 率 。 问 题 ： 该 研 究 的 研 究 特 点 是 什 么 ？ 属 于 分 析 性 研 究 吗 ？ 案 例 导 入维 生 素 A由 研 究 者 提 供 是 否 补 充 维 生 素 A随 机 决 定这个例子所用的方法就是实验性研究 5 6 7 将 作 为 研 究 对 象 的 病 人 随 机 分 为 实 验 组 和 对 照组 ， 实 验 组 施 加 某 种 欲 干 预 措 施 ， 对 照 组 给 予 对 照措 施 或 不 给 措 施 ， 随 访 一 段 时 间 ， 比 较 两 组 病 人 的结 局 ， 根 据 结

5、 局 的 差 异 来 判 断 干 预 措 施 效 果 的 一 种前 瞻 性 、 实 验 性 的 研 究 方 法 。 一 、 概 念 是 以 病 人 为 研 究 单 位 ， 用 于 药 物 或 疗 效 是 否安 全 和 有 效 的 研 究 方 法 8 研 究 原 理 示 意 图研 究 人 群 对 照 组实 验 组 有 结 局 无 结 局无 结 局有 结 局 先 观 察 暴 露 ， 再 随 访 观 察 结 局 随 访 期不 合 格 及 已 经 发 生 结 局 干 预 措 施对 照 措 施随 机 分 组 9 由 因 及 果 ， 是 前 瞻 性 的 研 究随 机 分 组 ， 随 机 分 为 实 验 组

6、 和 对 照 组具 有 均 衡 可 比 的 对 照 组有 人 为 施 加 的 干 预 措 施 二 、 特 点 10 实 验 室 ： 动 物 研 究 传 染 病 流 行 规 律 走 出 实 验 室 ： 人 群 实 验 理 论 和 方 法 的 成 熟三 、 发 展 史 11 1. 18世 纪 （ 起 始 阶 段 ） James Lind vitC与 坏 血 病开 创 了 流 行 病 学 临 床 试 验的 先 河 1747年 ， 为 改 善 远 洋 舰 船 的 卫 生 做 出 贡 献 的 英 国 海军 外 科 医 生 。 他 进 行 了 一 项 相 当 于 流 行 病 学 实 验（ 尽 管 人 数

7、很 少 ） 的 研 究 ， 证 实 新 鲜 水 果 柠 檬 和 柑橘 等 可 预 防 坏 血 病 。 12 v2 0世纪初Goldberg关于糙皮病的治疗试验。v随机对照实验之父一般认为是B.Hill,它设计的链霉素治疗肺结核效果评价方案 13 2 20世 纪 发 展 迅 速 随 机 化 概 念 多 中 心 临 床 试 验 （ 1944年 ） 疫 苗 效 果 的 考 核 3 20世 纪 60年 代 后 ， 蓬 勃 发 展 时 期 新 药 的 临 床 试 验 （ FDA） 社 区 试 验 ， 较 著 名 的 如 美 国 国 立 肿 瘤 研 究 所 资 助 的戒 烟 社 区 干 预 试 验 。 1

8、979年 前 后 ， 中 国 医 学 科 学 院 卫 生 研 究 所 在 东 北 某地 区 开 展 向 人 群 投 硒 制 剂 以 预 防 克 山 病 的 现 场 实 验 。 14 应 用 范 围 的 扩 大v 传 染 病v 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ： 心 脑 血 管 疾 病 、 肿瘤 、 糖 尿 病 、 出 生 缺 陷 等v 意 外 伤 害v 卫 生 管 理v 健 康 促 进 15 按 研 究 场 所 或 研 究 对 象 分 u 临 床 试 验 (clinical trial) u 药 物 和 治 疗 方 法 的 效 果 考 核 、 评 价u 随 机 对 照 试 验 (randomi

9、zed controlled trial, RCT）u 预 防 实 验 (preventive trial)u 人 群 中 预 防 措 施 和 策 略 的 效 果 考 核u 现 场 试 验 (field trial)u 社 区 实 验 (community trial )u 以 群 体 为 单 位 的 预 防 试 验四 、 分 类 16 按 设 计 类 型 分 u 真 实 验 (true experiment) u 随 机 抽 样 、 随 机 分 配u 干 预u 前 瞻u 平 行 试 验u 类 实 验 (quasi-experiment)u 非 随 机 对 照 （ 自 身 对 比 ， 历 史

10、对 照 ， 指 定 对 照 ）u 存 在 缺 陷 ， 初 步 研 究 17 真 实 验(true experiment) 对照前瞻干预随机描 述 性 研 究 -分 析 性 研 究 队 列 研 究 + 病 例 对 照 研 究 ( / ) +随机抽样 检验假设能力+ 18 真 实 验(true experiment) 对照前瞻干预随机 类 实 验(quasi-experiment) 19 类 实 验(quasi-experiment)真 实 验(true experiment) 对照前瞻干预随机 20 主 要 分 类 21 + 对 照 的 原 则+ 随 机 的 原 则+ 重 复 的 原 则+ 盲

11、法 的 原 则随 机 对 照 试 验 (RCT)五 、 基 本 原 则 22 （ 1） 为 什 么 要 设 立 对 照 ?设 立 对 照不 能 预 知 的 结 局霍 桑 效 应 (Hawthorne effect)安 慰 剂 效 应 (placebo effect)潜 在 的 未 知 因 素 的 影 响1、 设 立 对 照霍 桑 效 应 （ 英 语 ： Hawthorne Effect） ，又 称 霍 索 恩 效 应 ， 是 心 理 学 上 的 一 种 实 验者 效 应 ， 是 指 当 被 观 察 者 知 道 自 己 成 为 被观 察 对 象 而 改 变 行 为 倾 向 的 反 应 。安 慰

12、剂 效 应 （ Placebo Effect） 于 1955年 由 毕阙 博 士 提 出 ， 指 病 人 虽 然 获 得 无 效 的 治 疗 ， 但却 “ 预 料 ” 或 “ 相 信 ” 治 疗 有 效 ， 而 让 病 患 症状 得 到 舒 缓 的 现 象 。 安 慰 剂 效 应 是 一 种 非 常 强有 力 的 现 象 ， 能 使 至 少 1/3甚 至 更 多 的 患 者 病 症显 著 改 善 。 23 对 照 的 方 式 标 准 对 照 （ standard control） 安 慰 剂 对 照 （ placebo control ） 交 叉 对 照 （ crossover control

13、 ） 自 身 对 照 （ self control ） 等 24 确 定 对 照 的 方 式标准对照 交叉对照 自身对照以 现 行 最 有 效或 临 床 上 最 常用 的 药 物 或 治疗 方 法 作 为 对照 临 床 上 最 常用 的 一 种 对 照 形 式 placebo不 加 任 何 有 效 成 分 ,但 外 形 颜 色 等 与试 验 药 物 或 制 剂 极为 相 近 . 限 于 那 些目 前 尚 无 有 效 药 物治 疗 的 疾 病 。 按 随 机 方 法 将 研究 对 象 随 机 分 为甲 、 乙 两组 。 甲 乙 两组 的 干 预 措 施 对换 。 最 后 分 析 和比 较 疗 效

14、 。 实 验 前 后以 同 一 群人 作 对 比盲 法 安慰剂对照 25 （ 1） 为 什 么 随 机 分 配 ?随 机 （ 随 机 抽 样 和 随 机 分 配 ）排 除 人 为 因 素具 备 可 比 性消 除 混 杂 影 响估 计 抽 样 误 差 26 （ 2） 分 类 1： 简 单 随 机 分 组 EpiCalc 2000 27 （ 2） 分 类 2： 分 层 随 机 分 组总体层 层 层 可 按 年 龄 、 性别 、 病 情 、 疾病 分 型 等 分 层在 各 层 内 再 进 行 前 述 的 简 单 随 机 分 组 28 为 什 么 要 盲 法 研 究 ?盲 法减 少 信 息 偏 倚研

15、究 对 象 主 观研 究 这 个 主 观 29 单 盲(single blind) 30 双 盲(double blind) 31 三 盲(triple blind) 32 开 放 试 验(open trial) 不 可 能 实 现 盲 法外 科 手 术锻 炼饮 食教 育 33 我 猜 我 猜 我 猜 猜 猜即 使 是 药 物 也 很 难 完 全 做 到 盲 法药 物 的 气 味 、 味 觉 、 感 觉副 作 用检 验 结 果对 药 物 进 行 化 验伦 理 学 要 求 ！ ！ 34 35 资 料 的 收 集数 据 分 析研 究 设 计 结 果 解 释 36 研 究 设 计明 确 研 究 目

16、的选 择 研 究 对 象设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法 疾 病 、 干 预 措 施 、 结 局 37 研 究 设 计明 确 研 究 目 的选 择 研 究 对 象设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法 对 干 预 措 施 有 效 的 人 群注 意 研 究 对 象 的 代 表 性干 预 对 其 无 害 的 人 群依 从 性 好 的 人 群 38 研 究 设 计明 确 研 究 目 的选 择 研 究 对 象设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法 标 准 疗 法 对 照安 慰 剂 对 照交 叉 对 照 39

17、 研 究 设 计明 确 研 究 目 的选 择 研 究 对 象确 定 实 验 现 场设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法 干 预 前 结 局 指 标 ， 样 本 量 干 预 措 施 实 施 前 后 的 变 化 ， 样 本 量 研 究 对 象 分 组 数 量， 样 本 量 (1 - )， 样 本 量 单 侧 检 验 或 双 侧 检 验 221 22211 )( )1()1()1(2 pp ppppZppZN 40 研 究 设 计明 确 研 究 目 的选 择 研 究 对 象确 定 实 验 现 场设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法 简

18、单 随 机 分 组 分 层 随 机 分 组 41 明 确 研 究 目 的选 择 研 究 对 象确 定 实 验 现 场设 立 对 照确 定 样 本 大 小随 机 化 分 组应 用 盲 法研 究 设 计 单 盲 双 盲三 盲 42 数 据 分 析资 料 整 理 表结 局 指 标p频 率 指 标p计 量 指 标效 应 指 标 选 择 指 标 的 基 本 原 则 ：+ 尽 可 能 选 择 客 观 的 定 量 指 标+ 测 定 方 法 有 较 高 的 真 实 性 和 可 靠 性 + 易 于 观 察 和 测 量 ， 且 易 为 受 试 者 所 接 受 。 43 数 据 分 析 频 率 指 标治 疗 措 施

19、有 效 率治 愈 率病 死 率生 存 率不 良 事 件 发 生 率资 料 整 理 表结 局 指 标p频 率 指 标p计 量 指 标 计 量 指 标治 疗 措 施血 压胆 固 醇因 子 44 数 据 分 析资 料 整 理 表结 局 指 标p频 率 指 标p计 量 指 标 组 间 差 异 的 统 计 学 检 验 45 46 施 加 药 物 或 治 疗 因 素病 人 随机分组 Clinical trial疗 效 或 不 良 反 应疗 效 或 不 良 反 应实 验 组对 照 组 比 较 实 验 组与 对 照 组 的效 应 的 差 异 临 床 试 验 ： 是 以 病 人 为 研 究 单 位 ， 用 于

20、药物 或 疗 效 是 否 安 全 和 有 效 的 研 究 方 法 47 疗 效 评 价 诊 断 试 验 评 价 筛 检 研 究 预 后 研 究 病 因 研 究一 、 临 床 试 验 的 主 要 用 途 48 I期 临 床 试 验 : 10-30人 ， 初 步 评 价 安 全 性 ； II期 临 床 试 验 ： 100-300人 ， 进 一 步 评 价 安 全 性 ， 初 步 评 价 有 效 性 III期 临 床 试 验 ： 1000-3000人 ， 进 一 步 评 价 有 效 性 ； IV期 临 床 试 验 ： 批 准 上 市 ， 评 价 长 期 用 药 效 果 、 远 期 或 罕 见 副 作

21、 用 。二 、 药 物 临 床 实 验 的 分 期 49 随 机 (randomization) 对 照 （ control） 重 复 (replication) 盲 法 (blinding) 多 中 心 (multicentre) 医 学 伦 理 （ ethics） 50 平 行 设 计 交 叉 设 计 析 因 设 计 序 贯 设 计 51 随 机 对 照 试 验（ randomized controlled trial, RCT） 试 验 药 物 或 措 施 试 验 组 疗 效 研 究 对 象 随 机 分 组 对 照 组 疗 效 对 照 药 物 或 措 施 52 时 间 方 向组 1组 2

22、 组 1组 2洗 脱 期 53 2个 研 究 因 素 ， 分 析 交 互 作 用 交 互 作 用 当 处 理 因 素 中 的 某 个 因 素 因 质 或量 发 生 改 变 时 ， 使 其 它 因 素 的 实 验 效 应 的 强度 发 生 改 变 。 解 决 的 问 题 ：两 个 或 以 上 处 理 因 素 的 各 处 理 水 平 间 的 均 数 有 差 异 ？两 个 或 以 上 处 理 因 素 之 间 有 交 互 作 用 ？ 54 例 如 拟 比 较 两 种 药 物 对 高 血 压 病 人 的 疗 效 ，同 时 分 析 两 药 物 有 无 交 互 作 用 。 研 究 分 为 四 组 一 般 疗

23、 法 （ A药 和 B药 均 不 用 ） 一 般 疗 法 +A药 （ 用 A不 用 B） 一 般 疗 法 +B药 （ 用 B不 用 A） 一 般 疗 法 +A药 +B药 （ AB均 用 ） 55 临 床 依 从 性临 床 不 一 致 性安 慰 剂 效 应向 均 数 回 归沾 染 和 干 扰不 良 事 件 观 察 、 记 录 、 分 析 56 57 一 、 定 义 现 场 试 验 和 社 区 试 验 均 是 以 自 然 人 群 人作 为 研 究 对 象 、 在 现 场 环 境 下 进 行 的 干 预 研 究 ，但 前 者 接 受 干 预 措 施 的 基 本 单 位 是 个 人 ， 后 者接 受

24、干 预 措 施 的 基 本 单 位 是 整 个 社 区 ， 或 某 一人 群 的 各 个 亚 人 群 。 58 评 价 预 防 措 施 效 果病 因 或 危 险 因 素 评 估评 价 卫 生 服 务 措 施 质 量评 价 公 共 卫 生 策 略 59 平 行 随 机 对 照 试 验群 组 随 机 对 照 试 验类 实 验 定 义 因 为 受 实 际 条 件 所 限 不 能 随 机 分 组 或 不 能设 立 平 行 的 对 照 组 1.不 专 设 对 照 组 ： 自 身 前 后 对 比 或 与 他 人 结 果 对 比 2.没 有 随 机 分 组 ： 对 照 组 与 实 验 组 不 是 随 机 划

25、 分 的 60 结 局 变 量 的 确 定资 料 的 收 集减 少 失 访避 免 组 间 “ 沾 染 ” （ 串 组 ） 注 意 控 制 混 杂 因 素 61 62 一 、 优 缺 点优 点 随 机 分 组 ， 能 够 较 好 地 控 制 偏 倚 和混 杂 为 前 瞻 性 研 究 ， 因 果 论 证 强 度 高 有 助 于 了 解 疾 病 的 自 然 史 获 得 一 种 干 预 与 多 种 结 局 的 关 系 63 难 以 保 证 有 好 的 依 从 性 难 获 得 一 个 随 机 的 无 偏 样 本 容 易 失 访 费 用 常 较 观 察 性 研 究 高 容 易 涉 及 伦 理 道 德 问

26、题缺 点 64 二 、 应 注 意 的 问 题医 学 伦 理 问 题可 行 性 问 题随 机 化 分 组 问 题报 告 研 究 结 果 要 注 意 的 问 题 CONSORT指 南 ： 试 验 报 告 统 一 标 准 65 实 验 性 研 究 须 遵 守 伦 理 道 德 （ ethics)世 界 医 学 大 会 赫 尔 辛 基 宣 言人 体 医 学 研 究 的 伦 理 准 则通 过 ： 第 18届 世 界 医 学 大 会 ， 赫 尔 辛 基 ，1964年 6月修 订 ： 第 52届 世 界 医 学 大 会 ， 爱 丁 堡 ，2000年 10月 66 涉 及 人 体 研 究 的 伦 理 学 基

27、本 原 则知 情 同 意 （ 尊 重 ） 研 究 对 象 有 权 选 择 ， 并 有 权 了 解 该 研 究 对 健 康 的 危 害 性 及可 获 得 的 结 果 。有 益 无 害 （ 行 善 ） 临 床 试 验 不 应 给 实 验 对 象 造 成 机 体 或 心 理 上 的 伤 害 。 公 正 （ 公 平 ） 临 床 试 验 应 该 公 平 和 公 正 ， 不 损 害 研 究 对 象 、 研 究 成 员 、 合 作 者 、 资 助 者 的 尊 严 ， 不 应 在 研 究 成 果 等 利 益 方 面 发 生 冲 突 。 67 68 1.流 行 病 学 实 验 研 究 的 特 点 是 （ ）A.

28、前 瞻 性 B.设 立 对 照 C.随 机 化 分 组 D.以 上 均 不 完 全 正 确2.临 床 试 验 的 基 本 原 则 是 （ ）A.随 机 化 B.设 立 对 照 C.盲 法 D.以 上 均 正 确3.关 于 盲 法 的 介 绍 ， 下 列 哪 个 理 解 是 错 误 的 （ ） A.可 分 为 单 盲 、 双 盲 和 三 盲 B.临 床 试 验 中 最 好 使 用 三 盲 C.双 盲 是 针 对 研 究 者 和 研 究 对 象 的 D.盲 法 增 加 了 试 验 的 难 度 课 后 练 习DD C 69 课 后 作 业请 自 行 讨 论 、 总 结 实 验性 研 究 与 队 列 研 究 、 病例 对 照 研 究 、 现 况 研 究的 区 别 70