病历书写规范口诀

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1、1、处方点评口诀 处方点评三五七，前记内容要全齐 正文药品通用名，用法剂量要具体 空白之处划斜线，后记签写要规范 注解： “三”指急诊处方量不超过3天； “七”是慢性病处方量不超过7天； “五”是单张处方不得超过5种药品； “前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全； “正文”，药品不能写商品名，要写通用名。 2、病历书写规范口诀 病历书写责任心，核心制度方扎根 及时完成留痕迹，病历讨论有助益 出入手转交接死，完成时限二十四 首程记录八小时，日常病程要及时 病危病程日一次，病重患者两天一 平稳三天记一次，主治首查四十八 抢救记录精确分，六小时内必完成

2、 输血手术特殊检，沟通告知书面签 合理检查与用药，医嘱单中见端详 注解： ①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实； ②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。 3、患者安全十大目标 一项查对四安全有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮重视实验危急值 注解： ①“一项查对”指查对制度； ②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。 4、16项医疗核心制度口诀 一首二查三讨论病历书写须认真 手术输血危急值沟通告知要及时 值班会诊救危重转科转院遵流程 注解： 一首：首诊负责制。 二查：①查房制度；②查对制度。 三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。 病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。 输血：临床输血管理制度。 危急值：医院危急值报告制度。 沟通告知：沟通告知制度。 值班：值班、交接班制度。 会诊：会诊制度。 救危重：危重病人抢救制度。 转科转院：转科转院。