输血与围术期血液保护

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,输血与围术期血液保护,输血的目的？,“维持血液基本功能”,1,、运输绝对保证血容量,合理输入红细胞,2,、凝血维持正常凝血功能,3,、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱,4,、免疫同种异体血抑制免疫,血容量万万岁,!,红细胞万岁,!,凝血功能千岁,!,内环境长命百岁,!,成分输血,创伤和失血,红细胞,贫血,红细胞,凝血功能障碍,血浆，血小板凝血因子,低蛋白血症,白蛋白,替换血液中的有害物质,输血适应症,16 million units of whole blood,donated annually,Plasm

2、a,Cryoprecipitate,Platelets,Red blood cells,Centrifuged blood,什么是成分输血？,将全血分离制备成各种血液成份,只给病人输注其需要的血液成份,减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份,减少经输血传播病毒的危险,病毒在各血液成份中的分布不均,白细胞,血浆,血小板,红细胞,为病毒灭活创造条件,Differential Centrifugation,First Centrifugation,Whole Blood,Main Bag,Satellite Bag,1,Satellite Bag,2,RBCs,Platelet-rich,Pla

3、sma,First,Closed System,Differential Centrifugation,Second Centrifugation,Platelet-rich Plasma,RBCs,Platelet,Concentrate,RBCs,Plasma,Second,全血,全血的储存条件：,4,35,天,1.RBC 4,，,42,天，可冷藏保存,2.,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,自血液采集后,6,8 h,之内经分离置,-50,中速冻成块,然后在,-30,中保存一年,其几乎含有全部的凝血因子,包括不稳定因子,F,和,F,；保存满,1,年后为普通冰冻血浆，最长可保存至,5,年,3.,血

4、小板,2024,5,天,4.,冷沉淀,-18,中保存,1,年,全血,/,新鲜全血,1.RBC-1,周存活,98%,，,2,周存活,85%,，,3,周存活,70%,，,510d,为新鲜血,2.,粒细胞,-24h,全部丧失功能，,8h,内为新鲜血,3.,血小板,-12h,内为新鲜血,4.,凝血因子,-24h,活性,50%,5.,凝血因子,-35d,活性,50%,新鲜全血输注,急性大量失血,/,创伤,/,血液置换,对患者无特殊治疗效果,白细胞、血小板、凝血因子含量低,增加白细胞免疫反应风险,WHO,教材：针对不能制备血液成分的发展中国家,组织的供氧/耗氧平衡,Hb,*,SaO,2,*,CO,SvO,

5、2,-75,VO,2,血红蛋白的安全水平,1,、呼吸功能,2,、心功能,3,、全身耗氧量,4,、,SvO260%,红细胞最基本的功能：,携带氧气,肺动脉血氧饱和度（,SvO2,）的意义,临床意义肺动脉血上腔静脉血,正常均值75,55%,正常下限60,45%,严重酸中毒,50,35%,多脏器衰竭,40,30%,死亡,25,20%,是否输入浓缩红细胞：,血红蛋白10g/dL可以不输,血红蛋白6或7g/dL应考虑输，,10g/dL以保障足够的氧输送。,现有输血指南,2000年 中国卫生部 临床输血技术规范,2006年 ASA 围术期输血和辅助治疗指南,2008年 AAGBI 红细胞输注指南,大部分临

6、床输血指南均基于对麻醉医师和外科医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料的参考。,目前几乎所有提倡限制性输血的指南的依据均来源于同一关于危重患者输血指征的多中心临床随机对照试验（,RCT,）。,将来应进行更多的,RCT,以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。,A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.,N Engl J Med,.1999;340:409-417.,目前存在的问题,围术期输血指征评分,（POTTS）,Peri

7、-Operative Transfusion Trigger Score,加,分,维持基本正常心输出量,所需,肾上腺素,输注速度,维持SpO2,95%,时,所需吸入气氧浓度,中心,体温,心绞痛,0,不需要,35%,40,日常活动或休息安静时发生,Hb*SaO,2,*CO,氧供/氧耗平衡,-,VO,2,加,分,维持基本正常心输出量,所需,肾上腺素,输注速度,维持SpO2,95%,时,所需吸入气氧浓度,中心,体温,心绞痛,0,不需要,35%,40,日常活动或休息安静时发生,上述四项总计分加6分为POTTS总分。最高分为10分，即总分10分算10分。,本评分为动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细

8、胞悬液前均需评分。,POTTS指导组,N=80,7-10g指南组,N=88,10g组,N=75,合计,性别（男,/女）,26/54,38/50,35/40,年龄（岁）,47.117.2,50.716.9,50.817.7,体重（,kg）,58.29.4,57.611.3,59.213.4,BMI,22.53.3,22.24.1,22.24.5,亚专科统计,普外,27(33.8%),21(23.9%),33(44.0%),81,骨科,42(52.5%),52(59.q%),32(42.7%),126,心脏,1(1.3%),2(2.3%),1(1.3%),4,脑外,6(7.5%),5(5.7%),

9、5(6.7%),16,泌尿,0,2(2.3%),1(1.3%),3,妇科,3(3.8%),5(5.7%),3(4.0%),11,其他,1(1.3%),1(1.2%),0,2,美国麻醉医师协会（,ASA）分级,ASA,级,22(27.5%),27(30.7%),26(34.7%),75,ASA,级,42(52.5%),49(55.7%),32(42.7%),123,ASA,级,11(13.8%),12(13.6%),17(22.7%),50,ASA,级,5(6.25%),0,0,5,恶性肿瘤,14(17.5%),22(25.0%),24(32.0%),60,表,1,术前基本情况的比较,POTTS

10、指导组,N=80,7-10g指南组,N=88,10g组,N=75,手术时间,(min),221111,227113,247141,麻醉时间,(min),289117,301121,312152,术中失血量（,ml）,727816,853728,753638,晶体量（,ml）,1471896,1393741,16241068,胶体量（,ml）,1093611,1077625,1030730,尿量（,ml）,581488,610613,645585,表,2,手术和麻醉时间及术中情况比较,POTTS指导组,N=80,7-10g指南组,N=88,10g组,N=75,术中输血人数,12(15.0%)*#

11、,45(51.1%),66(88.0%),术中人均输血量,(U/ml),0.61.9*#,1.92.5,2.72.1,术中输血浆人数,15(18.8%),18(20.5%),17(22.7%),术中人均输血浆量（,ml）,97251,98247,110272,应用自体血回输人数,12(15.0%),12(13.6%),11,（,14.7%,）,术后输血人数,17(21.3%),18(20.5%),21(28.0%),术后人均输血量,(U),0.61.4*,0.92.4,1.43.9,术后输血浆人数,4(5.0%),8(9.1%),9(12.0%),术后人均输血浆量（,ml）,42194*,52

12、183*,181614,输血相关不良反应,0,0,2,（血压下降,1,，寒战,1,）,表,3,术中和术后输血情况的比较,POTTS指导组,N=80,7-10g指南组,N=88,10g组,N=75,合计,术后,ICU入住人数,8(10.0%)*,13(14.8%),17(22.7%),38,出院后随访期死亡,1,(,多发伤，高位截瘫，术后,4,，,8,周随访成功，术后,12,周随访已死亡,),0,2,(,消化道出血,1,，术后,8,周随访已死亡，肺脓肿,1,，术后,16,周随访已死亡,),3,感染性并发症,1,（,1.3%,）,*,#,7(7.9%),9(12.0%),17,切口愈合情况,甲级愈

13、合,73(91.3%),81(88.6%),64(85.3%),乙级愈合,5(6.3%),5(5.7%),9(12.0%),丙级愈合,2(2.5%),2(2.3%),2(2.7%),拆线时间（天）,14.14.8,14.95.3,14.35.2,表,4,术后并发症及切口愈合情况的比较,新鲜冰冻血浆输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍,PT,及,APTT,中值的,1.5,倍,/DIC,急性大失血,创面弥漫性渗血,紧急对抗华法令的抗凝血作用,补充抗凝血酶,有明确指征的血浆置换和人工肝技术,成分：包含所有血浆蛋白、凝血因子,血小板输注指征,Plt,5010,9,/L,的术中、术后预防性输注,Plt,

14、10010,9,/L,，有自发性出血或伤口渗血,先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,Plt,5010,9,/L,无需输注,Plt 10 5010,9,/L,酌情输注,Plt,1010,9,/L,立即输注,冷沉淀输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出血,纤维蛋白原缺乏症（,1g/L,）,DIC,低凝期,VitK,依赖性凝血因子缺乏,严重感染患者，特别是感染导致的,DIC,冷沉淀成分：,因子，,因子，,vWF,因子，纤维蛋白原，纤维结合蛋白,富含,因子和纤维蛋白原，用于治疗,因子缺乏、血友病甲或纤 维蛋白原缺乏症,凝血酶原复合物：含,、,、,、

15、,因子,纤维蛋白原制剂,白蛋白,血浆制品,大量输血,（,Massive transfusion,MT,）,24,小时内输血量循环血容量,3,小时内输血量,1/2,循环血容量,输入的浓缩红细胞,20U,出血速度,150ml/min,RBC,输注,20U,后死亡风险大增,大量输血患者的致命三联症：凝血病理、,酸中毒、低体温,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响,酸中毒降低血浆凝血系统的活性,低体温时血小板功能降低，当患者体温低至,32,时，血小板可黏附血管壁，但不能被活化,人工胶体液如,HES,影响,VWF,和,F,功能,输血量,2500ml,即有出

16、血倾向,输血量,5000ml,时,1/3,的患者出血,输血量达到,7000ml,必然发生出血,大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有,、,、,、,、,、,大量输血的凝血病理,先补液，后输血,早期血浆和血小板治疗,如果,FFP,不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,维持至少,40%,的血浆凝血因子和血小板计数,5010010,9,/L,，可保持正常的凝血功能,大出血的抢救原则,控制出血才是决定患者存活最重要因素！,大量输血的凝血障碍常见，一旦出现，很难纠正！,获得控制出血的早期输血需求,预计进一步输血需求,实验室支持,每次,MTP,的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案,

17、（,Massive Transfusion Protocol,MTP,）,德克萨斯大学西南医学中心,MTP,：,由参与手术的外科医生或麻醉医师通过电话或书面指令通知输血科启动,MTP,输血科立即准备血液和分发,每,30,分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡,自体输血,血液保护相关药物,控制外科出血技术,围术期血液保护措施,术前自体血储备,（,Preoperative Autologous Donation,PAD,）,术中自体血液回收,（,Intraoperative Cell Salvage,ICS,）,急性等容性血液稀释,（,Acute Normovolemic Hemodil

18、ution,ANH,）,自体输血措施,术中自体血液回收,广泛应用于预期失血量较多的手术。,可回收手术野、创面或术后引流的血液，经滤过、洗涤和浓缩等步骤后回输给患者。,ICS,用于可能需要大量血液制品输入的急诊患者可得到最佳效果。,产科手术：能有效进行血液保护，推荐用于产科急诊手术（剖腹产大量失血、产后大出血、产道损伤等），预期发生大量出血的择期剖腹产手术（前置胎盘、胎盘植入等）。,骨科手术：明显减少髋关节手术和胸腰段脊柱侧弯手术中输血需求。,心脏手术应用,ICS,可减少输血或输入红细胞需求。,ICS,临床应用,自体血液回收（,CS,）减少围术期异体血输注相关,RCT,系统评价和,Meta,分析

19、：,Carless PA,Henry DA,Moxey AJ,et al.Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion.,Cochrane Database Syst Rev.,2010;14:CD001888.,数据库：,Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL);MEDLINE;EMBASE;ISI Web of Knowledge,首要指标：接受异体和,/,或自体输血的患者数，异体和,/,或自体输血量。,次要指标：因出血而再次

20、手术发生率，术后并发症（血栓形成、感染、肾功能衰竭、非致死性心肌梗死）发生率，死亡率，以及住院时间。,Carless PA,Henry DA,Moxey AJ,et al.Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion.,Cochrane Database Syst Rev.,2010;14:CD001888.,共纳入,75,项符合标准的,RCT,，骨科手术,36,项，心脏手术,33,项，血管手术,6,项。纳入,Meta,分析的患者总数为,4755,例，其中,2377,例患者随机分入,CS,组。,结论

21、：自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。,需要大样本量，有严格方法学的比较性研究以评估,CS,应用于不同类型手术的有效性、安全性和成本效益分析,.,华西医院麻醉科自体血回输应用总结（,2011,年）,华西医院应用情况,由麻醉科负责实施。,预计术中失血量,400ml,的患者均应进行。,输血科负责统计自体血回收量及所占手术比例，定期公布结果。,自体血回收比例纳入医疗组绩效考核。,预计术中失血,400ml,的手术需应用术中自体血回输,2011,年,4,月,12,月,行自体回输患者总数：,1816,例,神经外科：动脉瘤夹闭术；脑膜瘤切除,骨

22、科：脊柱手术；全髋关节置换,/,返修,肝胆胰：肝移植；脾切除，门奇断流,肝血管：腹主动脉瘤切除,/,血管置换,心脏：,Bentall,术；冠状动脉搭桥,使用术中血液回输较多的手术,腹主动脉内球囊阻断术,经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行有效的控制。,图,1,一骶尾部巨大脊索瘤患者，采用动脉阻断术后手术出血量仅,200ml,左右，手术时间,1h,以内。,图,2,动脉内球囊阻断下无血,/,少血术野,阻断部位,肾动脉下,vs.,肾动脉上,手术适应范围增加,术中血流动力学、电解质、凝血功能,?,术中及术后肾功能、神经损害、下肢并发症,?,远期并发症（脊髓、胃肠道、性功能等）,?,未来研究,球囊设计：单腔,vs.,双腔,/,三腔,阻断安全时限：肾动脉下,vs.,肾动脉上,脊髓再灌注损伤：机制与保护,术后下肢并发症的预防和治疗,远期并发症（脊髓、胃肠道、性功能等），肿瘤的复发率等,