体外循环概念及管理ppt课件

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2、d level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fif

3、th level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master t

4、ext styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,,,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,体外循环概念及管理,阜外心血管病医院 黑飞龙,体外循环概念及管理阜外心血管病医院 黑飞龙,2,主要内容,,,

5、,体外循环概念,,1,,,,体外循环历史,,2,,,,体外循环器材设备,,3,,,,体外循环管理,4,2主要内容体外循环概念 1体外循环历史 2体外循环器材设备,体外循环的概 念,3.,人工心,4.,人工肺,,是指用人工心肺装置暂时,代替心脏和肺,的功能，,进行血液循环及气体交换,的技术。,1.,人工肾,2.,人工肝,,,体外循环,体外循环的概 念3.人工心1.人工肾体外循环,体外循环的概 念,,体外循环：,是指用特殊的,人工心肺装置,暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。,体外循环的概 念 体外循环：是指用特殊的人工心肺装置暂,体外循环的基本概念,体外循环系统主要包

6、括,①,循环驱动系统、,②,气体交换系统、,③,变温系统、,④,微栓滤除系统和,⑤,附属监测系统等,部分组成，各部分由体外循环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。,体外循环的基本概念 体外循环系统主要包括①循环驱动系,6,主要内容,,,,体外循环概念,,1,,,,体外循环历史,,2,,,,体外循环器材设备,,3,,,,体外循环管理,4,6主要内容体外循环概念 1体外循环历史 2体外循环器材设备,,早期探索,早期探索,建立体外循环的前提,血液的抗凝,,血液的驱动,,血液的氧合,建立体外循环的前提 血液的抗凝,1848,～,1858,年,Brown-Sequard,证明对离体器官灌注的血

7、液必须经过氧合,1881,年,Martin,在用小牛血灌注离体狗心时注意到有时这些血是有毒的,1900,年,Landsteiner,发现人类红细胞三个血型,1903,年,Bradie,用异种血灌注心脏，产生心律不齐进而发生纤颤和挛缩,1914,年比利时人,Hustin,发现,拘橼酸钠可以防止血凝,1916,年,McLean,在肝组织匀浆中发现,肝素有抗凝作用,血液抗凝,1848～1858年Brown-Sequard证明对离体器官,血泵的诞生,血泵的诞生,1858,年,Sequard,用注射器灌注离体器官,1890,年,Jacobj,设计球囊灌注装置，,1925,年,Debakey,发明了滚压泵

8、,1949,年,Saltzman,和,Rosenak,设计指压泵,1980,年离心泵,1989,年轴流泵,1992,年非闭合式滚压泵,血液驱动,1858年Sequard用注射器灌注离体器官血液驱动,血液的氧合,血液的氧合,1882,年,Schroder,发明一种血液在体外氧合的方式,,1885,年,Von Frey,和,Gruber,制成第一台人工心肺机,,1895,年,Jacobj,试用,狗肺、猪和牛肺作为氧合器进行体外氧合,,血液氧合,血液氧合的尝试,1882年Schroder发明一种血液在体外氧合的方式血液氧,生物肺氧合,生物肺氧合,1890,年,Frederiq,将动物颈动脉血液对另一

9、动物颈动脉进行灌注，,以维持脑功能,1895,年,Jacobi,用离体肺氧合血液，再灌注到各器官,1952,年,Potls,等在动物实验中用泵将肺氧合的血抽出，再灌注,到机体内，以便进行心脏手术,Mastard,等,1953,年用猴子的肺进行血液氧合,,Liollehei 1954,年在以往的实验基础上，首次将交叉体外循环,技术应用于临床,Drew 1958,年利用自体肺进行氧合的体外循环，结合深低温,（,15℃,）停循环技术,1890年Frederiq将动物颈动脉血液对另一动物颈动,生物肺氧合,,生物肺氧合,血膜式氧合,血膜式氧合,1885,年,Frey,，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对

10、血膜吹纯氧。,,1937,年,Gibbon,将血液放在旋转的滚筒表面而形成血膜，对猫进行了体外循环,1953,年用这种氧合器成功地在全世界进行了首例人的体外循环,,1956,年,Cross,通过一些直径,13cm,碟片在血槽内旋转形成血膜进行氧合但由于血膜式氧合器操作复杂，预充量大,血膜式氧合,1885年Frey，将血吹至金属网上形成薄血膜，然后对血,体外循环概念及管理ppt课件,1882,年,Von Schroder,就用吹泡法反复对器官进行灌注,,1950,年,Cdark,发现，硅氧酮可降低气泡表面张力，使血泡易于消除。,,1958,年,Kyvsggard,将氧合、祛泡、变温集中于一体，,

11、鼓泡式氧合,1882年Von Schroder就用吹泡法反复对器官进行灌,1944,年,Kolff,在研究人工肾时发现，血液经过透析膜时可被氧合。,1956,年,Clowes,第一次将膜肺应用于临床,1959,年,Melrose,论述：膜肺的微妙之处在于它与生物肺的呼吸方式相似，气血各走一边,1965,年,BramSon,等报告将折叠式硅胶膜膜肺用于临床,70,年代，日本,Terumo,生产的中空纤维膜肺膜肺。管内走血，管外走气,80,年代末期美国,Sarns,生产高性能中空纤维膜肺，管外走血，管内走气,90,年代初,Medtronic,公司成功地研究出,Camarda,膜肺,,膜式氧合,19

12、44年Kolff在研究人工肾时发现，血液经过透析膜时可被,体外循环应用领域的扩展,体外膜肺支持疗法（,ECMO）,急症抢救（中毒、呼吸道阻塞）,脏器移植,(,心、肝、肺,),神经和其它外科,肿瘤治疗,体外循环应用领域的扩展体外膜肺支持疗法（ECMO）,23,主要内容,,,,体外循环概念,,1,,,,体外循环历史,,2,,,,体外循环器材设备,,3,,,,体外循环管理,4,23主要内容体外循环概念 1体外循环历史 2体外循环器材设备,体外循环的基本概念,,体外循环系统主要包括,①,循环驱动系统、,②,气体交换系统、,③,变温系统、,④,微栓滤除系统和,⑤,附属监测系统等,部分组成，各部分由体外循

13、环管道及各种传感系统有机的组成一个整体。,体外循环的基本概念 体外循环系统主要包括①循,微创体外循环的概念,,国际上已提出,Mini-CPB,的概念,体外循环的发展方向：,微创,包括设备微型化，一系列技术和方法,微创体外循环的相对性,微创体外循环的概念 国际上已提出Mini-CPB的概念,,,,Standard HLM,BHS,微体外循环设备的特点,Standard HLMBHS微体外循环设备的特点,Jostra MECC,特点,闭合的环路,距离病人头部近,管道长度＜1,m,Jostra MECC 特点闭合的环路,体外膜肺支持疗法（,ECMO〕,1972年,Hill,首先报道长

14、时间体外循环支持的成功经验。,1975年,Bartlett,等报告用,ECMO,治疗羊水误吸综合征的成功经验。,1988年,Gomell,等报告，12例呼吸衰竭患儿用,ECMO,有11例存活，,1988年,Bindslev,等报告用肝素涂抹新型膜肺建立,ECMO,，,1993,年,Zwushenberrger,等对5000例,ECMO,治疗的呼吸衰竭患儿调查表明，其生存率为82%。,体外膜肺支持疗法（ECMO〕1972年Hill首先报道长时间,29,主要内容,,,,体外循环概念,,1,,,,体外循环历史,,2,,,,体外循环器材设备,,3,,,,体外循环管理,4,29主要内容体外循环概念 1体

15、外循环历史 2体外循环器材设备,1.1 术前访视1.1.1术前访视目的：,了解病情,,制定计划,,防止意外,1.1 术前访视1.1.1术前访视目的： 了解病情,1.1.2术前访视的内容：,,患者一般情况：,病 史：,实 验 室 检：,器 械 检 查：,,1.1.2术前访视的内容： 患者一般情况：,危险因素：,,左室功能差（射血分数18,mmHg）,不稳定性心绞痛或近期(3个月以内)发生过心梗,肺高压、严重心律失常、脏器功能不全、恶液质等,严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等,心功能衰竭,年龄>65岁,急症手术者,二次手术,1.1.3病情评估,危险因素：1.1.3病

16、情评估,危险分类:,,,正常危险 指有0种危险因素。,危险性增加 指有1种危险因素。,较大危险 指有2种危险因素。,,高度危险 指有3以上种危险因素,,危险分类:,1.1.4术前讨论,与外科和麻醉科进一步讨论明确诊断,,了解麻醉和手术方案,,确定与手术方案相适应的体外循环方法,1.1.4术前讨论 与外科和麻醉科进一步讨论明确诊断,1.2制定体外循环计划,,1.2.1确定体外循环方案,据患者,病情特征；手术复杂程度；手术时间长短,,择不同的灌注方法、温度以及血流方式,。,,,如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低 温停循环灌注法。,,主动脉或某些

17、大血管手术可选用左心转流、半身 或局部灌注法。,,简单手术可选用浅低温或常温灌注。,1.2制定体外循环计划 据患者病情特征；手术复杂程度；手术,1.2.2制定预充和用药计划,,预 充：根据患者的年龄、体重、病种、氧合器、,体外循环管道、血色素等因素决定预充液,种类和用量数量。,--法乐四联症 --新生儿,,用 药：根据患者病种、体外循环方式选择用药,--深低温低流量,,1.2.2制定预充和用药计划 预 充：根据患者的年,1.2.3 物品选择,,,根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管

18、管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。,,如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺,术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵,对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管,需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管,婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤,对原发孔房缺或复杂畸形矫治者备起搏导线和起搏器,1.2.3 物品选择  根据病情、体重、手,1.3体外循环前的准备,,,1.3.1 管道的安装,体外循环物品打开前应注意包装是否完好，是否过期,在无菌条件下按要求连接和安装管道,,连接管道时注意接头应光滑牢靠，必要时扎带固定,注意保持上台物品无菌，避免污染,,整个循环管

19、路安置在体外循环机适当位置，勿扭曲,,泵管装入泵槽时、注意泵的旋转方向，勿装反泵管,预充前可适当给予,CO2,预充，以便排气,1.3体外循环前的准备1.3.1 管道的安装 体外循环,1.3.2预充排气,使用前应详细了解氧合器性能及其技术参数,预充排气前进行氧合器试行水循环，检查有否渗漏,预充前可充入二氧化碳，以利排气,预充后加大流量排净气体，必要时反复敲打循环回路,气体排净后，钳闭动静脉回路，调整泵头松紧,预充排气后，应注意钳闭侧枝循环，以免进气,循环排气如发现纤维渗漏，应及时更换,保持出气口呈开放状态,1.3.2预充排气 使用前应详细了解氧合器性能及其技术参数,2. 体外循环中的管理

20、,,2. 体外循环中的管理,2.1体外循环前的检查,2.1.1患者情况,,,核对患者，再一次了解病情和外科手术方法，预见体,外循环中可能出现的问题及处理措施,,确保,足够的麻醉深度,和肌松程度，防止并行循环时血 液稀释而导致麻醉变浅，使机体应激反应增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于组织充足灌注及血 液降温,,,ACT>480,秒方可转机,2.1体外循环前的检查2.1.1患者情况 核对患者，再一,2.1.2 体外循环管道的检查,,观察动静脉管路的预充情况，是否存在气栓，一旦动脉管路,见到气体，必须立即排净；静脉管路少量气体转流开始后,可引入储血器，可不处理，,

21、若大量气体则需排除,,,注意,各泵管的正确方向和位置,，特别是主泵和,左心吸引泵,,检查不同型号管道的流量校正情况以及泵管的压紧程度,,检查管路的连接是否紧密，高压部位要用扎带固定；微栓滤,器有无渗漏；,预充血液应注意预充液有无凝血现象,2.1.2 体外循环管道的检查 观察动静脉管路的预充,2.1.3电源的检查,,确保各电源接头牢固，开启开关后各指示灯显示正常， 不报警；离心泵应观察其内部电池组的充电状态；一定 要备好紧急摇把，以防停电,2.1.4气源的检查和氧合器的观察,,气体混合器持续报警或气压不平衡时不报警均不正常,,氧合器如为鼓泡肺，观察其发泡祛泡情况；

22、如为膜肺，要 使出气口开放，且不可过早通气，防止中空纤维微孔上形 成结晶；转流前均应关闭所有侧路,2.1.3电源的检查 确保各电源接头牢固，开启开关后,,,变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有,无漏水及其工作状态,,自动制冷的水箱根据手术需要将温度设置在一定范围,,,滚压泵需了解其工作状态，运转方向,,离心泵在泵后动脉管路上一定要夹钳子防止血液倒流,2.1.5泵的检查,2.1.6变温水箱的检查,变温水管和氧合器变温管正确连接后，启动水泵，检查有,2.2.1体外循环初期（,前并行,）,,概 念：指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一时间,特 点：此时

23、心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共 同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心 肺机支持的过渡阶段。,过 程：与外科医生核对管道后，转流即可开始，先缓慢 启动动脉泵，观察泵压，再逐渐松静脉钳，据动 静脉压、储血器内液面情况及心脏充盈度，调整  合适的流量，维持出入量平衡。,如无异常，开始,,血液降温,，之后阻断上下腔静脉和升主动脉。阻 断升主动脉时降低灌注流量，使心脏在低负荷状 态下停博，进入完全心肺转流,要 点：这一过程尽量维持血

24、流动力学稳定，使之,平稳,过渡,2.2体外循环初期的管理,2.2.1体外循环初期（前并行） 概 念：指心肺转流开,2.2.2麻醉,,,麻醉医生观察患者头面部循环状况，通常由于无 血预充液的输入,会出现一过性肤色苍白，但很快可恢复,。,当血压及混合静脉血氧饱和度稳定后，停止吸入麻醉和,,肺通气，,中止静脉输液和转流前应用的所有血管活性药,2.2.2麻醉 麻醉医生观察患者头面部循环状,,,灌注流量与插管半径的4次方成正比，,插管不宜过细,,,入夹层,：动脉插管顶端插在主动脉内膜和中层之间,*,临床表现：,泵压骤然升高,，主动脉根部膨胀，色泽

25、 发蓝，低血压,,*,处 理：,转前先试输少量液体，观察泵压及插管部位,,,持续性面色苍白提示插管方向不当导致返流或大部分血 流灌入主动脉某一分支,,,阻断冠状动脉循环应降低灌注流量，减少主动脉张力,2.2.3动脉插管的有关问题,灌注流量与插管半径的4次方成正比，插管不宜过细2,灌注阻力的影响因素,灌注阻力,=,Viscosity x Length,Diameter,4,,插管的直径比插管的长度更为重要,,公式的直径指的是插管的内径，而非外径,插管的商品型号是指,外径,,(Fr size = circumference in mm),,选择插管时必须考虑插管壁的厚度

26、,灌注阻力的影响因素灌注阻力 = Viscosity x Le,,体外循环中静脉压应为零或负值，,一般静脉插管口径 应保证能充分引流中心静脉血，阻断时应注意中心静 脉压,上腔静脉插管过深，会影响左侧上肢和脑部静脉回流 ，下腔静脉插管超过肝静脉可造成腹腔脏器静脉回流 受阻。,静脉回流不良的后果：,*,静脉血回流受阻使静脉压增高,：,,,☆毛细血管内液体向组织间隙转移，出现组织水肿 ☆单根房管引流时，右房压升高可引起冠状静脉窦

27、  的逆行灌注，不利心肌保护,*,储血器内液面下降，影响灌注流量，间接造成过度稀释,*,外周阻力随静脉压升高而增加，会致血流动力学不稳定,*,静脉回流不良时循环血量减少，变温效率低,2.2.4静脉插管的有关问题,体外循环中静脉压应为零或负值，一般静脉插管口径,静脉插管的侧孔,插管的侧孔,Number,Location,Orientat

28、ion,可改善静脉的引流,防止静脉阻塞,,静脉插管的侧孔插管的侧孔,,腔静脉引流不畅的原因： ☆ 插管或接头口径应能保证充分引流 ☆ 调整,阻断带的松紧度和插管位置、深度,,☆,右房与氧合器腔静脉入血口落差40厘米较好 ☆ 腔静脉进气 ☆ 血管扩张血容量不足时静脉压可不高 ☆ 氧合器滤网堵塞非常罕见,腔静脉引流不畅的原因： ☆ 插管或接头口径,,,体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。,如为,氧合器质量问题，一般此阶段即出现氧合不佳。,,,氧合不良的确认：,*,首先要排除气源和气体通路的错误，保证气流通畅,*,若应用合适型号的氧合器，且气

29、血比值已达该氧合 器的高限而氧合仍不满意，确认为氧合器质量不良 ，需及时更换。,,,氧合不良的处理：,*,如心脏跳动，,停止降温，逐渐还血停机，及时处理,,*,如心脏已停跳,，病情较重，则迅速降温更换氧合器,*,对脑缺氧者采取大剂量皮质激素、脱水利尿、头部  冰帽等脑保护措施,2.2.5氧合状况,体外循环开始时应严密监测氧合器的氧合性能。如,,,,,体外循环开始后往往出现不同程度的一过性低血压,,，低血压状态持续超过5分钟不回升，成人低于 50,mmHg,,小儿低于30,mmHg，,需给缩血管药物。,,一般选用,α,

30、受体兴奋剂，小量多次加入，观察血压 变化，出现上升趋势，则不再追加。临床常用麻 黄素30,mg,稀释至5,ml,每次5-6,mg，,间羟胺1,mg,或苯肾 2,mg,稀释至20,ml,每次1,ml,,体外循环初期动脉压过高者，调节出入量平衡后  无改善者多为麻醉深度不足，需加深麻醉或肌松,2.2.6 平均动脉压,体外循环开始后往往出现不同程度,,CVP,应为零或负值，体现上腔静脉引流,,上下腔静脉插管,CVP,可监测上腔静脉压，无法监测下 腔静脉压。,CVP,正常表示上腔静脉引流通畅，否则 需寻找

31、原因予以纠正。,2.2.7 中心静脉压,,成人30℃以下，小儿28℃以下，往往导致室颤,降温阶段混合静脉氧饱和度较高,降温速度不宜过快，避免水温过低，缩小机体温差 ，,实现降温均匀,。,,一些手术体外循环初期需长时间维持心脏跳动，应 保持灌注血液的温度。,2.2.8 温度控制,CVP应为零或负值，体现上腔静脉引流2.2.7,,判断流量适宜的标准,：☆,血气值正常,☆尿量充足 ☆混合静脉血氧饱和度大于60％,,参考流量,常 温： ☆成人流量维持2.2～2.8,L/m,2,/min ☆,婴

32、幼儿维持2.6～3.2,L/m,2,/min,或100～150,ml/kg,中浅低温： ☆成人1.6～2.2,L/m,2,/min ☆,婴幼儿2.0～2.4,L/m,2,/min,鼻咽温20℃ ☆1.2,L/m,2,/min,,流量过高的缺点,：,☆心内回血增多 ☆脏器出血水肿（如脑水肿）,,CPB,中调整适宜的血管张力对确保组织合适的灌注十分重要,2.3体外循环中期的管理,2.3.1流量,判断流量适宜的标准：☆血气值正常,2.3.2动静脉压,,平均动脉压,：,,中浅低温体合适的平均动脉压：,☆成人应大于50,mm

33、Hg ☆,婴幼儿大于30,mmHg  ☆,高血压、冠心病、糖尿病及高龄患者大于60,mmHg,,低血压的原因：,,☆血液大量引流至体外，体循环平均压不能维持 ☆血液降温，血管张力降低 ☆血液稀释，粘滞度下降,☆外周血管麻痹,,☆,灌注流量不足 ☆药物作用，麻醉药或降压药过量,,低血压的危害,：组织得不到充分灌注造成缺血缺氧性损伤,,低血压的纠正：,提高流量，适当控制静脉回流，应用药物提 高外周血管阻力。深低温低流量时，

34、只要,SvO2,大于60％，短时间的低血压可不处理,2.3.2动静脉压 平均动脉压： 中浅低温体合适,,高血压原因：,☆麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静脉麻醉药被异物吸附 ☆,交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加,☆流量过高 ☆低温使血液黏滞度上升,高血压所致危害：,☆微血管收缩使组织灌注不足，发生缺血缺氧酸中毒 ☆血管紧张度增加，心脏后负荷增加 ☆大量液体滞留体外，机体容量不足 ☆心率加快，心脏做功增加，氧耗增加,高血压的处理,： ☆首先应加深麻醉 ☆血管扩张剂（硝普钠1～5,ug/min,静滴

35、，硝酸甘油静注）,☆,适当降低流量，但,SvO2,一定要高于60％。,,高血压原因： ☆麻醉变浅，吸入麻醉药挥，静,2.3.3温度控制,降 温：,☆ 降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野  ☆,鼻咽温间接反应大脑温度，,变化迅速,；直肠温反,,应腹腔脏器温度，,变化缓慢,☆ 降温水温应大于4℃，婴幼儿水温应在15℃左右，控制 降温速度，减少组织温差,复 温：,,☆,复温时监测,SvO2,变化，如,SvO2,下降很快、小于50％，,,需控制复温速度或进一步提高流量,☆,复温变温器水温与血温差值应小于10℃，水温最大不

36、 超过42℃ ☆ 升主动脉开放前鼻咽温应达30℃，但最好不超过34℃  ☆ 复温过早不利心脏局部低温维持，过晚延长转流时间 ☆ 复温时麻醉不要太浅，否则外周血管收缩，延长复温 时间,,2.3.3温度控制 降 温： ☆ 降低代谢，减少,,首次体内肝素剂量,为300－400,IU/kg,，,静注肝素5－10分钟后,抽血标本测,ACT，,大于480秒方可转机，不足时按全量的,,1/3-1/2追加肝素。,,如果肝素用量达常规的2－3倍，,ACT,仍达不到480秒，应考,虑肝素不敏感、过敏或耐药：,2.3.4 抗凝,,☆,AT－Ⅲ,缺

37、乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分,ACT,能达到480秒；,仍不能充分抗凝者需补充新鲜血浆或用其它的抗凝药,☆ 肝素过敏或耐药者，可采用其它类型的肝素抗凝。 ☆ 酸性环境肝素效价低，坏死组织、血小板可产生抗肝素物质 ☆ 肝素主要经肝脏灭活，由肾脏排出，肝肾功能不良者慎用 ☆ 粘液瘤、感染患者网状内皮系统吞噬功能增强，肝素灭活快 ☆ 肝素在低温下代谢慢，复温后灭活加快 ☆ 肝素可经超滤和肾脏排出,首次体内肝素剂量为300－400IU/kg，静注肝素5－,2.3.5 心肌保护,,停 搏 液的作用：,*,使心脏在舒张期迅速完全停跳,*,降低温度,最大限度降

38、低耗氧量,*,提供有利心肌保护的成分,,,停 搏 液 分,类：,,*,晶体停搏液,*,稀释血停搏液,,停搏液灌注方法：,*,升主动脉根部灌注,*,冠状动脉直接灌注,*,冠状静脉逆行灌注,*,经血管桥灌注,*,持续温血顺行及逆行灌注,,2.3.5 心肌保护 停 搏 液的作用： * 使心脏在舒,心肌保护,,降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降 温至,15℃心肌保护效果最佳,,预防缺血再灌注损伤，尽量缩短阻断时间，复跳之 前维持较低的钙浓度,(钙超载,),,开放升主动脉前，,调整血气电解质在正常范围,,并行阶段维持充分的冠状动脉灌注，,复苏后控制好,,辅助循环，,

39、使心脏充分的休息和偿还氧债，并逐渐 恢复功能,,做好左心减压和引流，防止心脏过胀,。,心肌保护 降低心肌温度减少氧耗，增加缺血耐受性，心脏降,2.3.6心内回血,,心内吸引作 用：,减压、排气及提供无血术野,,回血过多的缺点：影响手术操作，还加重了血液破坏,,回血过多的处理：,,*,侧枝循 环 丰富：,低温、低流量、静态膨肺处理,,*,主动脉阻断不全：,需重新阻断,,*,腔静脉阻断不全：,重新阻断腔静脉,,*,动 脉导 管未闭：,及时闭合,PDA,,*,左 上 腔 静 脉：,间断阻断\插管引流\仅加大心内吸引,,*,主动脉瓣关闭不全：,切开主动脉直视下经冠状动脉窦直接,,灌注

40、,2.3.6心内回血 心内吸引作 用：减压、排气及提供无血术,2.3.7血气及生化指标的监测,,电解质：,*,体外循环中钙离子浓度维持在0.6-1.0,mmol/L,*,高钾：,钙剂、碳酸氢钠、超滤、,胰岛素,,,*,低钾：,补钾要小量多次给予,,SvO2 ：,正常应大于65％,*,降温时动静脉短路开放，,SvO2,往往较高,*,复温代谢率上升，毛细血管床开放，,SvO2,下降,,Hct,体外循环中,HCT,一般维持在20～25％,（死亡率的独立风险因素）,,尿量体外循环中尿量应大于2,ml/kg.h,2.3.7血气及生化指标的监测 电解质：*体外循环中钙离子浓,2.4体外循环后期的管理,,

41、体外循环后期,:,指升主动脉开放心脏复跳至停 机这一段时间。,,体外循环后期特点：,是心脏辅助阶段，需为人工 心肺机支持,循环和呼吸，,过渡 到患者自身心肺支持,循环和呼,,吸,，,进行系统全面的准备,2.4体外循环后期的管理 体外循环后期:指升主动脉开,2.4.1心脏,,心律失常,：开升主后，如出现室颤，常以10～40焦耳 ，非同步电击除颤使心脏转复为窦性心律,，,顽固室性心律失常,要注意纠正原因,,,心律失常的原因：,,*,低

42、温促使心室纤颤,*,血钾大于5.5,mEq/l，ECG,示,T,波高尖，,,*,冠脉问题,,：☆,存在明显气栓,☆冠脉梗阻或严重狭窄 ☆不慎切断或缝合冠脉,*,氧合不佳使冠脉血液供氧不足,*,动脉压过低冠脉流量不足,,*,换瓣者要检查瓣膜有否装反情况,,*,,Ⅲ度房室传导阻滞,*,大量心得安、异搏定等药物抑制心脏电活动,2.4.1心脏 心律失常：开升主后，如出现室颤，常以10～4,心率：,*,适度的心率有助于心输出量达到最大值，  一般成人心率,维持75～95,bpm,最佳，小儿心,,率较成人快,,*,心动过缓可用起搏方式控制，也使用阿托

43、 品或,β,受体激动剂提高心率,*,停机前心动过速应注意查明原因，对因处理,后负荷：,,*,全身血管阻力(,SVR),是后负荷的决定因素。,*,,CPB,后期降低,SVR,有助于心脏恢复其泵功能,心率：  * 适度的心率有助于心输出量达到最大,,心肌收缩力：,,*,体外循环后心肌收缩力过低的危险因素：,☆,术前心功能较差,，如低,EF、,高,LVEDP,者、高龄患者,☆,体外循环时间和阻断时间长,☆,心肌保护不良等,。,停机前需以多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素类药物支持，还可应用磷酸二脂酶抑制剂类药物,,,ECMO,,前负荷：,*,体外循环结束时的心室充盈压需参考转流前的数值,

44、,*,存在肺动脉高压、严重左心功能不全者需置左房管测,,压，据左房压调整最适前负荷,。,*,停机前经食道超声可提供准确的容量数据、心室收缩 幅度和排气情况,心肌收缩力：  * 体外循环后心肌收缩力过,2.4.2 肺,,保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼吸功能,,先直视下手捏气囊膨肺，之后启动麻醉机，提供适 宜的潮气量和氧供,,观察有无局部肺不张，检查两侧胸腔有无液体或张 力性气胸,,如气道阻力大，肺顺应性降低，术后可能出现氧合,,或通气障碍,,ECMO,,,脉搏及静脉血氧饱和度监测可反映肺的换气功能和 机体代谢情况，呼出气,CO

45、2,分压可体现,CO2,排出状况,,2.4.2 肺 保证气道通畅，一旦心脏复跳，恢复肺的呼,2.4.3其它方面,,鼻咽温37℃，直肠温3,5℃,以上，室温温暖,,血气、酸碱、电解质处于正常范围，,HCT20－25％,以上，静 脉血氧饱和度稳定,,维持适宜的麻醉和肌松，检查术野出血情况,,停机前储血器内的血容量可判断停机后有多少容量用于充 盈心肺，达到最适前负荷,据,SvO2,可推测外周组织灌注情况，停机前大于60％说明氧 供充分，小于50％提示氧供不佳,2.4.3其它方面 鼻咽温37℃，直肠温35℃以上，室温温,3.体外循环后的处理,3.体外循环后的处理,3.1

46、.1停静脉引流前必须具备的条件,,心电图基本正常,心脏充盈适度，中心静脉压5～15,cmH,2,O,,心肌收缩有力，平均动脉压60～80,mmHg,,鼻咽温37～38℃，肛温35～36℃，末梢温暖,血色素8,g/dl,左右，红细胞压积在24%以上,心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4,血气、电解质检查无明显异常,外科畸形矫正满意,3.1停静脉引流前后的管理,3.1.1停静脉引流前必须具备的条件 心电图基本正常 3,3.1.2停静脉引流前的操作,,体外循环下心内手术步骤操作完毕时，开放腔静脉阻断带,,后完全心肺转流即告结束，心脏自动或经除颤复跳，患者,,就处于部分转流中，血液以正常方式

47、流经心脏和肺循环,,,,停机时先部分控制静脉回流，使心脏充盈度满意，接着降,,低动脉泵流量，最好在监测,CVP、LAP,下进行，同时注意,,心脏外观、,SvO2,变化趋势、动脉压情况，还血至维持满意的,,血流动力学指标。,当流量降于全流量的,25,％以下时,,,血流动力,,学指标稳定，可完全阻断静脉引流，同时停止动脉泵停机,3.1.2停静脉引流前的操作 体外循环下心内手术步骤操作,3.1.3停机操作要点,调整最佳心律和心率,部分控制静脉回流，充盈心脏,适当降低流量，让心脏作功，观察动脉压,动脉压上升：,*,完全阻断静脉回流，,停止体外循环,,*,根据心脏充盈将体外血液回输,动脉压下降：,*

48、,维持部分转流,*,仔细调节心室容量,*,适度使用缩血管药和正性肌力药,*,根据心脏充盈度和血压调整流量和药量,*,停止体外循环,,继续辅助,3.1.3停机操作要点 调整最佳心律和心率继续辅助,3.1.4 估计心脏的泵功能,,流量减少至50%左右时，通常可估计出心脏的泵功能,,泵功能佳:,,*,动脉压易维持,*,充盈压较低,*,左右室射血有力,,泵衰竭:,,*,停机后动脉压下降,*,中心静脉压（左房压）上升,*,心脏胀满，射血少或无力,,低血容量：,当流量减少时血压下降，中心静脉压低，可向 体内补足血容量，如血压回升，可根据心房压,或心脏充盈的情况继续输入血液,,3.

49、1.4 估计心脏的泵功能 流量减少至50%左右时，通常可,3.1.5,防止心脏过度膨胀,,复跳初期如前后负荷过重，势必使心肌纤维过度拉长，能 量消耗增加，不利于心肌恢复,,对于术前心功能较差或有主动脉反流的病例，应放置左心 吸引管，以防止术中心脏过度膨胀,3.1.5 防止心脏过度膨胀 复跳初期如前后负荷过重,3.1.6 防止灌注压过高或过低,,当心脏复跳以后，要注意保持一个稳定的,MAP,,,过低的灌注压会导致心肌特别是心内膜下灌注不 良,，尤其对心肌肥厚者，术后心肌必然有程度不 同的水肿,,,MAP,过高，增加心脏后负荷，增加氧耗，不利于

50、 心肌氧债的偿还,3.1.6 防止灌注压过高或过低 当心脏复跳以后，要注,3.1.7鱼精蛋白中和肝素注意事项,,鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，引起血压下降,,预防鱼精蛋白引起的低血压的措施：,,*,,缓慢,静脉注入或静脉滴注,*,,鱼精蛋白从左房注入,,*,,鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙同时注入,,*,,成人可先拔静脉插管而暂时保留升主动脉插管，在,,注射鱼精蛋白同时小量缓慢自动脉端输血,,鱼精蛋白中和肝素时应停用右心吸引,3.1.8机器余血的回收,,体外循环时间较短，血液质量较好可将机器余血都回收,,余血较多，血色素较低，可以用细胞分离机或超滤浓缩,,输100,ml,余血，给3～5,mg,鱼精蛋白，最多可给10,mg,鱼精蛋白,3.1.7鱼精蛋白中和肝素注意事项 鱼精蛋白可中和肝素，但,Thank You !,Thank You !,