原发性肝癌讲座北京肝癌医院

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1、,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,原 发 性 肝 癌,北京京科肝泰医院,,.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、并发症，诊断肝癌的标准，鉴别诊断,,.熟悉肿瘤标记物、超声、、、线肝血管造影等对肝癌的诊断价值,,.了解本病的病因、发病机制和防治原则,讲授目的和要求,流行病学,,病因和发病机制,,病理,

2、,临床表现,,并发症,,实验室和其他检查,,诊断标准,,鉴别诊断,,治疗,,预后、预防,,思考题,讲授主要内容,定 义,原发性肝癌,,指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌＞食管癌＞肝癌。,,全球范围内，我国为高发区，每年平均约万死于肝癌，我国约有万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。,,男女之比为～：。,,发病年龄：可发于任何年龄，以～岁为最多。,返回,病因和发病机制,可能与多种因素的综合作用有关,,、病毒性肝炎,,、肝硬化,,、黄曲霉毒素,,、饮用水污染,,、遗传因素,,、其

3、他,一、病毒性肝炎,,在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。,,原发性肝癌患者中约有慢性乙肝史。,,可以整合到宿主肝细胞的中，的基因可改变肝细胞的基因表达。,,丙型肝炎病毒（）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占％～％，病检发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。,,近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。,,在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。,,一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,三、黄曲霉

4、毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素（）有强烈的致癌作用。,,流行病学调查发现在粮油、食品受污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示可能是某些地区肝癌高发的因素。,,可能影响、、、等基因的表达而发生肝癌,,与感染有协同作用。,四、饮用水污染,肝癌高发区启东，,,肝癌发病率：饮池塘水的居民〉饮井水的居民,,池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,五、遗传因素,,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；,,另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生的危险性增

5、加；,,与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人,六、其他,可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。,,肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。,,嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。,,幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一,返回,病 理,分 型,,（一） 大体形态分型,,（） 块 状 型,,（） 结 节 型,,（） 弥 漫 型,,（二） 细 胞 分 型,,（）肝 细 胞型,,（）胆管细胞型,,（）混 合 型,块状型 最多见

6、。 癌块直径在以上。大于者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。,,小肝癌：单个癌结节直径<，或相邻二个癌结节直径之和<者均属此型。小癌边界清楚，常有明显的包膜,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,返回,,肝细胞型 由肝细胞发展

7、而来，此型约占肝癌的。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。,,胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。,,混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,转 移 途 径,,肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓。,,肝外转移,,血行转移 转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。,,淋巴转移 转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋

8、巴结。,,种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,返回,临 床 表 现（早期）,起病隐匿，早期无典型症状，经普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。,临 床 表 现（中晚期）,肝区疼痛（多为持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）,,肝大 （肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音）,,黄疸,,肝硬化征象 ①肝功能减退的表现。②门 静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液,,全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等）,,转移灶症状 有时

9、以转移灶症状为首发表现而就诊,,伴癌综合征,临 床 表 现（中晚期）,伴癌综合征 系指原发性肝癌()患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。,,常见：自发性低血糖；红细胞增多症,,罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,自发性低血糖机制：,,①肝癌组织糖原酵解增强，对葡萄糖利用或消耗过多；,,②残留肝组织的糖原储备不足，不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要；,,③肿瘤产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质；,,④肿瘤组织中葡萄糖磷酸酶合成减少或缺乏，使糖原异

10、生、分解发生障碍；,,⑤色氨酸部分分解为烟酸，抑制脂肪分解，减少脂肪能量来源，使葡萄糖利用过多；,,⑥癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平。,红细胞增多症机制,尚不十分清楚，一般认为与红细胞生成素过多有关：,,癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素，刺激骨髓产生过多红细胞；,,肝脏灭活能力降低，红细胞生成素半衰期延长；,,缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白，经肾红细胞生成因子相互作用，产生过量红细胞生成素；,,缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子。,,晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血，认为，肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标，有助于肝癌的早期诊

11、断。,高血钙,特 点：常伴有低血磷，与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同。,,临床表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、乏力，意识模糊等。严重者可引起肾功能衰竭。,,机 制：①由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，直接作用于骨质，促进骨钙从骨质中游离出来；②免疫细胞特别是单核细胞、单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素,返回,并发症,肝性脑病：占死因,,上消化道出血：占死因。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。,,继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等,,肝癌结节破裂：占死因。,返回,实验室和其他检查,、肿瘤标

12、记物的检测,,、影像学,,超声显像,,,,,,线肝血管造影,,、肝穿刺活检,返回,甲胎蛋白（）,肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发,,在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, 诊断肝细胞癌的标准为:,,() 大于持续周,,() 在以上的中等水平持续周,,() 由低浓度逐渐升高不降,,异质体：有助提高诊断率、且不受浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,,呈低浓度阳性持续达月或更久，而正常，考虑亚临床肝癌的可能,,肝细胞癌阳性率为,α岩藻糖苷酶(),超过时应考虑肝细胞癌,,敏感性，特异性,,对阴性肝癌与小肝癌其阳性率均在以上,γ谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ),在原

13、发性和转移性肝癌的阳性率可达,特异性达,,与无关，在低浓度或阴性时用,,在小肝癌中阳性率为,异常凝血酶原(),放免法测定, ≥为阳性,,阳性率为,,对亚临床肝癌有早期诊断价值,,,其他,型丙酮酸激酶（）,,酸性同工铁蛋白（）,,醛缩酶（）,,α抗胰蛋白酶（）,,碱性磷酸酶同工酶Ⅰ(Ⅰ),,’核苷酸磷酸二酯酶同工酶(’),返回,影像学—超,肝癌筛查的首先检查方法,,可显示直径为以上的肿瘤,,有助于引导肝穿刺活检,,结合检测，已广泛用于肝癌普查,肝内多个结节,肝内多个结节,弥漫性肝癌,小肝癌（箭头）,返回,影像学—,可显示直径为以上的肿瘤,,为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查,,螺旋增强扫

14、描：可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率,,结合肝动脉造影（)或注射碘油的肝动脉造影()，对以下肿瘤的检出率可达以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法,肝细胞癌,返回,影像学—,能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,磁共振成像（）示冠状（左）与轴位（右）显示肝右叶后下段直径大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,返回,影像学—线肝血管造影,能显示直径以上的癌结节，阳性率达,,手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切除范围,,数字减影肝动脉造影（）：可清楚显示直径的小肝癌,肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，,,显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）,返回,超,,同一个病灶在不同检查

15、下,,表现,,,返回,肝穿刺活检,有一定的局限性和危险性,,阳性者可确诊,,超声或引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性,,腹腔镜,,剖腹探查,返回,诊 断,具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。,,对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作测定和选作上述其他检查，争取早期诊断。,,对高危人群（肝炎史年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出率。,,对高危人群检测结合超声显像检查每年～次是发现早期肝癌的基本措施。,,持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。,诊断标准,非侵入性诊

16、断标准,,、影像学标准 符合种影像学检查均有＞的肝癌特征性占位病变,,、影像学标准个（ ＞的肝癌特征性占位病变）＋ ≥（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌）,,组织学诊断标准 活检阳性,返回,鉴别诊断,继发性肝癌,,肝硬化,,活动性肝病,,肝脓肿,,肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病,,邻近肝区的肝外肿瘤,,其他肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包虫病等,鉴别诊断,,、继发性肝癌：①肝外有原发肿瘤；②阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。,,、肝硬化：两者可同时存在。反复检测，密切观察病情，可以正确诊断。,,、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期）动态观

17、察和，如果和平行或同步升高，或高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即升高而正常或降低，则多考虑原发性肝癌。,鉴别诊断,、肝脓肿：一般有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛明显，质软，白细胞计 数高，超可探得肝内液平段，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。,,、肝局部脂肪浸润： 肝硬化早期；糖尿病，肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别,,、邻近肝区的肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤，阴性。,,、肝内其他良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。,返回,治疗,手术治疗,,局部治疗,,放射治疗,,化学抗肿瘤药物治疗,,生物和免疫治疗,,综合治疗,前进,手术治疗,是

18、目前根治原发性肝癌的最好方法,,手术适应证为：,,（）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵与第一、第二肝门和下腔静脉者,,（）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的,,（）无明显黄疸、腹水或远处转移者,,（）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者,,（）术后复发，病变局限于肝的一侧者,,（）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者,返回,局部治疗,肝动脉插管化疗加栓塞（）,,非手术治疗首先方案,,至周重复一次 一般至次,,无水酒精注射法（）,,物理疗法：,,局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗,,液氮冷冻疗法,,直流电疗法,,,,,,,示

19、意图,导管,股动脉,腹主动脉,,腹腔干,肝癌,导管,腹主动脉,,腹腔干,肝癌,股动脉,导管,腹主动脉,,腹腔干,肝癌,返回,放射治疗,原发性肝癌对放疗不敏感,返回,化学抗肿瘤药物治疗,联合应用多种药物全身治疗也无肯定疗效,,首先方案: 方案,,肝动脉栓塞化疗（）对肝癌有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法的首选方法,返回,生物和免疫治疗,干扰素,,肿瘤坏死因子（）,,白细胞介素（）,,较成熟单抗：抗人肝癌单抗()、酪氨酸激酶抑制剂（）、抗铁蛋白抗体、多克隆抗体、转鉄蛋白受体单抗,,基因治疗：肿瘤免疫基因治疗、肿瘤转移基因治疗、肿瘤药物基因治疗,返回,综合治疗,个体化综合治疗 ： 中晚期肝癌主要的

20、治疗方法,返回,预后估计,三好三差：,,瘤体大小：小于，能早期手术者则预后 好；,,包 膜：完整，尚无癌栓形成者预后 好；,,机体免疫状态：良好者预后 好；,,,合并肝硬化或有肝外转移者预后 差；,,发生消化道出血、肝癌破裂者预后很 差；,,显著增高者预后 差,预防,防治病毒性肝炎、肝硬化,,注意食物和饮水卫生,返回,复习思考题,.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？,,诊断本病的标准？诊断价值如何？,,.原发性肝癌的并发症有哪些？,,.肝癌的侵入性和非侵入性诊断标准？,,.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。,谢谢大家,,返回,,,美国肝病协会实践指南,,,原发性肝细胞

21、性肝癌的处理,,,,  ( ),. （表一.研究设计的证据水平）,,,（随机对照实验）,,（非随机对照实验）,,（群体试验或病例对照研究）,,, （多系列，无对照试验）,,, （知名专家意见，记述性流行病学）,,.,,( ). .,,)可能发展为的高危患者应进入监测程序（ 级）。高危组的鉴别见表。,,,. ( )表. 下列患者组建议进行监测（级）,（乙肝携带者）,,（亚洲男性岁以上）,,（亚洲女性岁以上）,,（所有乙肝肝硬化患者）,,（ 家族史者）,,（非洲岁以上）,,, . .（以上罗列以

22、外的非硬化型乙肝携带者发生的风险依据潜在肝病严重程度，当前和既往肝脏炎症程度而定。高 滴度和持续炎症活动的患者仍是的高危人群。）,,（非乙肝肝硬化）,,（丙肝）,,（酒精性肝硬化）,,（遗传性血色病）,,（原发性胆汁性肝硬化）,,（α 抗胰蛋白酶缺乏症）,,（非酒精性脂肪肝）,,.,,, ( ).,,）等待肝移植的患者应进行的筛查是因为在美国有行的优先权，而且不行筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的情况下发展为或者进展超过等待移植的标准。（ 级）,－,. ( ).,,）的监测通过超声完成。（ 级）,,.

23、 ( ).,,）除非超声不能用， 不单独用于筛查。（ 级）,,. ( ).,,）患者筛查间隔到月。（ 级）,,. ( ).,,）高危患者的监测时间不必缩短。（ 级）,,. ( ). , ( ).,,,)超声监测发现的小于的结节每次间隔到月继续通过超声观察。（ 级）,,如果超过年的时间里没有变大，可以转为常规监测。（ 级）,,. , , . .

24、 ( ).,）肝硬化患者中超声筛查发现的 的结节应进行个和个以上项目的动态检查，包括扫描，超声增强或增强。,,如果两种检测技术都表现为的典型表现，则结节按处理。如果结果不特征或各检测技术间血管轮廓的表现不吻合，则结节需活检。（ 级）,,.,,, . , > . ( ).,,）如果开始诊断时结节大于和动态影像学检查为的典型表现，则诊断而不再需要行活检。或者如果大于 也不需要再行活检。,,但如果影像学检查血管轮廓不特征或在非肝硬化患者发现的结节则需要行活检. (级）,,. .

25、 , , . ( ).,）小结节活检结果由病理学专家进行判读。活检为阴性的患者需每间隔到个月通过超声或扫描随诊直到结节消失或变大或者呈现特征性诊断的表现。如果结节变大但为不典型表现，建议重复活检。（ 级）,,,,）为更准确的评判患者的预后，建议分期系统应充分的考虑肿瘤的分期，肝功能情况和体格状态。估计预期寿命时还应该考虑到治疗的影响。当前系统是唯一考虑到上述所有目标的分期系统。（ 级）,. , . , ( ).,(),,－,.

26、 < ( ).,,）对于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能，正常的胆红素和肝门静脉压力梯度小于的单个肿瘤的患者可以行外科切除。 （级）,,.,,( ),,）不推荐在肿瘤切除前或后加用其它辅助治疗。（级）,,）按照米兰标准：单个肿瘤小于或者不超过个结节小于，对此类患者行肝移植是一个有效的方案。（ 级）,,对如果等待的时间太长，以至于肿瘤进展被排除在等待移植之列的患者行活体移植。（ 级）,. < < ( ). ( ).,－,.,,,,( ).,,）不推

27、荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大。（ 级）,,.,,( ).,,）如果等待肝移植的时间超过个月可以考虑进行手术前治疗。（ 级）,,.,,, ( ).,,）对不能切除的患者或作为肝移植的桥梁，局部的消融治疗是安全和有效的治疗。 （级）,,.,,< . ,,,, ( ).,）酒精注射和射频治疗对小于的肿瘤有同样的效果。,,但是射频治疗对所有大小的肿瘤的坏死效果更可以预期，而且对于大的肿瘤射频治疗的效果明显优于酒精注射治疗。（ 级）,,.,,( ).,,）对于没有血管侵犯或肝外转移的大或多灶的不能外科治疗的患者，建议将作为一线非治愈性治疗方法。（ 级）,,. , ,,,( ). , .,,,）不推荐予以三苯氧胺 ，抗雄激素药物，善得定或肝动脉结扎术或栓塞术等治疗。（ 级）对晚期患者，超出临床试验范围的不推荐行其它一些如含放射标记的钇的玻璃球，含放射标记的碘化油注射或免疫治疗。,,. ( ).,,）不推荐行全身或选择性动脉内化疗,也不应作为标准治疗方案。 （级）,,,Thanks,