PBL护理查房课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,,编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,PPT,学习交流,*,,,,,2017,年,11,月,30,日,1,例急性下壁心肌,,梗死患者的护理查房,PBL,教学查房,1,PPT,学习交流,护理查房目的,通过本次查房能够让我们年轻护士更加了解急性心肌梗死的定义、病因、临床表现及发病机制,,通过本次查房，请各位专家评判该患者运用的护理程序是否正确,,敬请各位专家提出宝贵意见，让我们的护理措施更加完善,2,PPT,学习交流,Problem-Based Learning,，简称,PBL,,,以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种

2、学习途径相整合，重视支持和引导,3,PPT,学习交流,病例介绍,姓名：朱林生,,,性别：男,,年龄：,82,岁 床号：,19,,住院号：,1732720,,民族：汉族,,主诉：胸痛五小时,加重伴大汗两小时,,入院诊断：急性下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血压,,入院时间：,20,17-,11,-,23,,-12,：,45,,4,PPT,学习交流,一般资料,现病史：,患者自诉于五小时前无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为主，疼痛较剧烈，呈阵发性，无放射性疼痛，与体位无关，发作时伴出汗、乏力，无心悸、气急、呼吸困难，持续约,10,分钟自行缓解，患者未予重视。入院

3、前两小时，患者自觉胸痛加重，呈压榨感，持续不缓解，伴大汗、头晕、乏力，无胸闷、气短，无黑朦、晕厥，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸。患者为求进一步明确诊治，来我院急诊就诊，急诊拟急性心肌梗死收治我科，患者病程中饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常,5,PPT,学习交流,一般资料,既往史：高血压、糖尿病、三度房室传导阻滞、三月前在我院行VVI起搏器植入手术史。,,个人史：生于高邮，久居高邮。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。,,家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。,,过敏史：无,,婚育史：23岁结婚，配偶及子女体健。,,饮食：少食多餐

4、、糖尿病饮食,,睡眠：欠佳,,排泄：两便正常,,6,PPT,学习交流,护理体检,体格检查,,T,：,36.5℃,，,P,：,135,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,Bp,：,118/71mmHg,，,SPO2,：,96%,,患者神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿。,,专科检查：心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，无心包膜擦感，心界不大，心率,135,次,/,分，窦律、律齐，心音低钝。,P2

5、级：,Ⅲ,级。,7,PPT,学习交流,实验室检查,急诊心电图示：II、III、AVF导联抬高。,8,PPT,学习交流,入院第一天护理评估（术前）,患者因,“,胸痛五小时,加重伴大汗两小时,”,入院，急诊心电图示：起搏心律，II、III、AVF导联抬高。平车推入病房，入科时神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿，告知病危，医嘱予氧气,5L/,分吸入，心电监护示：起搏心律。医嘱予急诊手术，予阿司匹林300mg嚼服，波利维600mg口服，立脉青5000IU皮下注射，测末梢血糖示：7.8mmol/,L,。,,,各项危险因素评分压疮：,15,分；坠床：2分；自理能力:,45,分；疼痛：,6,分。向患者

6、讲解相关注意事项，要求家属24小时陪护并协助其生活护理，家属表示理解。,,9,PPT,学习交流,术前护理问题,1、疼痛：胸痛,——,与心肌缺血坏死有关,,2、焦虑,——,与需要行冠脉造影手术及担心疾病愈后有关,,3,、,潜在并发症,——,高度房室传导阻滞，心源性休克，猝死等,10,PPT,学习交流,护理目标,术后主诉疼痛较前缓解,,术前恐惧感缓解，安心接受手术,,住院期间及时发现并对症处理,,,,11,PPT,学习交流,第一天实施的护理（术前）,1,、一般护理,,环境：,向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，消除其陌生感,。,,休息：给予端坐位休息，,床栏防护，家属床边陪护，

7、,注意保暖,。,,级别护理：遵医嘱给予Ⅰ级护理，,持续氧气吸入、心电监护、血压测量、建立静脉通路。,绝对卧床，根据病情随时监测生命体征，密切观察病情变化，并作好记录。,,12,PPT,学习交流,第一天实施的护理（术前）,2,、手术前护理,,与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励患者表达心中的感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰及支持。,,向病人及家属讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑,。,,更换手术衣，协助医生完善术前准备。,,遵医嘱协助患者术前用药。,13,PPT,学习交流,入院第一天护理评估（术后）,04,：,00,术毕转入,ICU,继续观察治疗。,,16:30,经心内科医生会

8、诊由ICU转入我科，急诊PCI术中右冠植入支架2根，平车推入病房，入科时神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，活动后稍有气喘症状，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，带入生理盐水250ml+替罗非班12.5mg以0.3mg/h泵入，医嘱予糖尿病饮食，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律。,,口服药：阿司匹林肠溶片,0.1g Qn,口服，瑞舒伐他汀,10mg Qn,口服，氢氯吡格雷片,75mg Qd,口服，硝酸异山梨酯,10 mg Tid,口服，二甲双胍缓释片,1.0g Tid,口服。,,14,PPT,学习交流,入院第一天护理评估（术后）,T,：,36.4℃,，,P,：,60,次,/,分

9、，,R,：,18,次,/,分，,Bp,：,112/58mmHg,，,SPO2,：,100%,。,,实验室检查示：,D-,二聚体,1.24mg/L,↑，葡萄糖,10.45mmol/L,↑,,，,ICU,检查肌钙蛋白,I 28.098ng/mL,↑,,，脂蛋白磷脂酶示：,593.1ng/ml,↑,,。,,危险因素评分：压疮：1,7,分；坠床：2分；自理能力:,45,分，疼痛评分：,0,分。,KILLIP分级：,Ⅱ,级。心功能分级：,Ⅲ,级。,,15,PPT,学习交流,术后护理问题,1,、气体交换受损,——,与心肌缺血缺氧有关。,,2,、活动无耐力,——,与心肌氧的供需失调、医源性限制有关。,,,3

10、,、潜在并发症,——,感染、栓塞、出血。,,4,、,潜在并发症,——,高度房室传导阻滞、心源性休克，猝死等。,16,PPT,学习交流,护理目标,3,天内患者诉胸闷症状有所缓解。,,一周内患者能主动参与制定活动计划并按要求进行活动，活动耐力增强，活动后无不适反应。,,住院期间及时发现并对症处理。,,,,17,PPT,学习交流,第一天实施的护理（术后,),1,、一般护理,,环境：保持病房安静、安全、整洁、光线柔和、,每日早晚定时开窗通风,15-30,分钟，保持,空气新鲜，,谢绝探视，避免不良因素影响患者情绪，,治疗护理集中进行。,,活动：绝对卧床休息，协助其采取低半卧位休息，正确使用护栏。,,饮食

11、：给予糖尿病饮食，少食多餐，避免饱餐。,,防止便秘：指导其多食含纤维素低糖饮食、顺时针按摩腹部、指导床上排便、必要时缓泻剂使用。,,18,PPT,学习交流,第一天实施的护理（术后,),皮肤黏膜：,严密监测患者的皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况,，,注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。,,2,、症状护理,,口唇轻度紫绀：持续氧气,3L/,分吸入。,,3,、药物护理,,静脉输液：控制输液速度,20-30,滴,/,分，输液总量控制,1500ml,以内。,,口服药：指导患者按时服药，密切观察药物作,,用及有无不良反应。,,4,、心理护理：向患者及家属讲解术后注意事项以及保持情绪稳定的重要性

12、。,,,19,PPT,学习交流,入院第二天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，,替罗非班泵入结束，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达,3,小时、易醒。,今床上自解大便一次。达肝素注射液,5000IU,皮下注射,Qd,，心脉隆,200mg,泵入,Bid,。单硝酸异山梨酯,25mg,以,4.2mg/h,泵入。钾镁盐溶液静脉滴注。,,T36.5,℃,，,P:60,次,/,分，,BP,：,98/56mmHg,，,SPO2:98%.,,20,PPT,学习交流,护理问题,1,、睡眠形态紊乱,——,与心肌缺血缺氧致

13、胸闷及环境刺激有关。,,2,、知识缺乏,——,缺乏心肌梗死疾病相关知识。,,21,PPT,学习交流,护理目标,三天内患者睡眠能达,5-6,小时。,,一周内能出说,2-3,点疾病相关知识。,,22,PPT,学习交流,第二天实施的护理,1,、一般护理,,基础护理：,晨起予口腔护理一次，,保持口腔清洁。在家属协助下进餐。,,活动：,嘱其绝对卧床休息，取半卧位，正确使用护栏。,,排泄：床上两便正常。,,23,PPT,学习交流,第二天实施的护理,2,、症状护理,,低血压：调整单硝酸异山梨酯扩血管药物的泵入速度，严密观察血压。,,睡眠护理：保持环境安静、床单元舒适，减少刺激，睡前温水泡脚、抬高床头,30°

14、,，必要时遵医嘱用药。,,继续落实基础护理，要求家属24小时陪护并协助其生活护理。,,3,、药物护理：,,密切观察使用心脉隆药物时观察有无过敏反应,,。,,其余同上。,,24,PPT,学习交流,入院第三天护理评估,,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气,3L/,分吸入，心电监护示：起搏心律，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达,3-4,小时。晨起口服药漏服一次，床上自解大便一次。心脉隆,200mg Bid,仍泵入中。血常规检查未见异常。,,T36.5,℃,，,P:60,次,/,分，,BP,：,131/71mmHg,，,SPO2:96%,。,25,PPT,学习交流,护理问题,同前。,26,PPT,

15、学习交流,第三天实施的护理,1,、一般护理,,基础护理：晨间指导患者使用软毛牙刷漱口，保持口腔清洁。,,饮食：给予少食多餐、半流质，避免饱餐、辛辣刺激性食物。,,活动：协助患者床上半坐卧位休息，被动活动双下肢，缓慢翻翻身。,,27,PPT,学习交流,第三天实施的护理,,2,、口服药护理：,,将患者每餐的药物放置小药杯内，看服下肚。,,口服药知识宣教：告知其及家属漏服及正确服药的重要性。,,其余同上。,28,PPT,学习交流,入院第四天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，患者拒绝氧气吸入，心电监护示：起搏心律，仍诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达,4-5,小时。两便正常。心脉隆,200mg

16、 Bid,仍泵入中。,停止动态血压测量。,,T36.5,℃,，,P:60,次,/,分，,BP:112/59mmHg,，,SPO2:98%,。,,今复查肌钙蛋白,I,危急值示：,8.668ng/ml,。,,检验结果示：血钾,3.44mmol/L,。,,,29,PPT,学习交流,护理问题,治疗依从性差,——,与治疗相关知识缺乏有关。,30,PPT,学习交流,护理目标,患者,2,天内能够说出氧疗的相关知识,1-2,点。,31,PPT,学习交流,第四天实施的护理,1,、一般护理,,基础护理：协助温水擦浴一次，更换干净衣物。,,高钾饮食：,韭菜、芹菜、黑木耳、核桃等。,,休息与活动护理：继续卧床休息，在

17、家属看护下，协助患者床上半坐卧位休息，鼓励患者主动活动四肢，以不感到疲劳为宜。,,排泄：两便正常。,,,32,PPT,学习交流,第四天实施的护理,,2,、心理护理,,再次与患者家属沟通交代病情，鼓励患者表达自己的感受，建议其保持心情愉悦。,,其余同上。,,33,PPT,学习交流,入院第五天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀有所缓解，心电监护示：起搏心律，未诉夜间胸闷不适，停止气体交换受损的护理诊断。夜间睡眠达,4-5,小时，睡眠形态紊乱仍存在。心脉隆,200mg Bid,仍泵入中。能复述高钾饮食相关知识,1-3,点，能复述氧疗相关知识点,1-2,点，予停止氧疗依从性差护理问题。,,T

18、36.5,℃,，,P:60,次,/,分，,SPO2:98%,。,,复查,血钾,3.34mmoL/L,。,,床旁心脏彩超示：,EF43%,，左室壁节段性运动异常，室间隔稍厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩、舒张功能减退。,,34,PPT,学习交流,护理问题,潜在并发症：心室壁瘤。,35,PPT,学习交流,护理目标,住院期间及时发现并处理。,,36,PPT,学习交流,第五天实施的护理,1,、一般护理,,饮食：鼓励其自主进食，,多食粗纤维素半流质饮食。,,2,、症状护理,,低钾护理：遵医嘱予,10%,氯化钾,3.0g,分次口服，氯化钾缓释片,1.0g Tid,口服，并告知患者多食新鲜蔬菜水果

19、。,,病情观察：心电监护有无,ST,段持续抬高、超声心电图心室局部有无反常搏动。,,心理护理：,保持心情愉悦、勿情绪激动。,,疾病及口服药相关知识宣教。,,其余同上。,,37,PPT,学习交流,入院第六天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇红润，心电监护示：起搏心律，未见房室传导阻滞。夜间睡眠达,5-6,小时。停止睡眠形态紊乱护理诊断，两便可。,,T36.5,℃,，,P:60,次,/,分，,SPO2:98%,。,,危险因素评分：压疮：1,7,分；坠床：2分；自理能力:,45,分。,KILLIP分级：,Ⅰ,级。心功能分级：,Ⅱ,级。,38,PPT,学习交流,护理问题,同前。,39,PPT,学习交

20、流,第六天实施的护理,1,、药物护理：,,再次向患者强调坚持使用抗血小板、他汀类口服药的作用以及注意事项、服药期间避免饮酒。服用氢氯吡格类药物时如出现红疹、皮肤瘙痒及时通知护士，服用二甲双胍等降血糖的药物时注意观察有无心悸、头晕等低血糖反应。,,其余同上。,,40,PPT,学习交流,入院第七天护理评估,患者神志清楚，精神差，,心电监护示：起搏心律，,夜间睡眠达,6-7,小时，两便正常。今床边活动四肢后未诉胸闷、肢体乏力等不适。停止活动无耐力护理诊断。,,T,：,36.5℃,，,P,：,60,次,/,分，,R,：,19,次,/,分，,SPO2,：,100%,。,,复查肌钙蛋白,I 1.213ng

21、/ml,↑,，血钾,3.51mmol/L.,,危险因素评分：自理能力:,60,分。,41,PPT,学习交流,护理问题,同前。,42,PPT,学习交流,第七天实施的护理,1,、一般护理,,基础护理：协助温水擦浴，更换干净衣物。,,活动：指导患者,床上主动活动四肢，以不感到疲劳为宜。,,2,、药物护理：,,控制输液速度,40-60,滴,/,分，输液总量控制,1500ml,以内。,,其余同上。,,43,PPT,学习交流,入院第八天护理评估,患者神志清楚，精神差，,心电监护示：起搏心律，,夜间睡眠达,6-7,小时。两便正常。遵医嘱停心电监护、停绝对卧床休息。,,T,：,36.5℃,，,P,：,60,次

22、,/,分，,R,：,19,次,/,分。,,危险因素评分：压疮：,21,分；跌倒：2分；自理能力:,80,分。,,今潘钻琴副主任护师查房示：患者今日已停心电监护，注意患者的跌倒评分及自理能力评分，患者诉起床后头晕不适，另外患者的自备口服药较多，做好服药指导。,44,PPT,学习交流,护理问题,知识缺乏：缺乏起搏器相关知识。,45,PPT,学习交流,护理目标,3,天内能复述起搏器相关知识,2-3,条。,46,PPT,学习交流,第八天实施的护理,1,、一般护理,,活动：患者首次下床活动，先协助患者坐于床边,5-10,分钟后无不适，再搀扶患者鼓励其床边活动,5,分钟，告知其心率在基础心率增加,10-2

23、0,次,/,分都属于正常范围（,70-80,次,/,分）。,,2,、起搏器相关知识宣教,,告知起搏器设置频率,60,次,/,分，平均使用年限,8,年。妥善保管起搏器随访卡（注明起搏器品牌、型号、参数、安装日期）外出随身携带，便于意外时提供诊疗信息。,47,PPT,学习交流,第八天实施的护理,尽量避开强磁场，如磁共振成像检查，短波电疗等。嘱病人若接触某环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不在使用该电器。移动电话放置距离起搏器至少,15cm,口袋内，采用对侧接听电话。,,教会患者每日自测脉搏,2,次，每次数,1,分钟，如发现脉搏低于起搏器频率,10%,以上（,54,次,/,分），或再

24、次出现安装起搏器前的症状，应及时就医。自行检查起搏器植入部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血征象，出现不适及时就诊。,,指导患者避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物等），以免影响起搏器功能或使电极脱落。,48,PPT,学习交流,入院第九天护理评估,患者神志清楚，精神差，夜间睡眠达,6-7,小时。两便正常。,,,T,：,36.5℃,，,P,：,60,次,/,分，,R,：,19,次,/,分。,,危险因素评分：压疮：,21,分；跌倒：2分；自理能力:,80,分。,KILLIP分级：,Ⅰ,级。心功能分级：,Ⅰ,级。,,复述起搏器相关知识,2,条。,,,49

25、,PPT,学习交流,护理问题,同前。,50,PPT,学习交流,第九天实施的护理,,1,、一般护理,,基础护理：修剪指趾甲。,,活动：协助患者在病室内活动,15-20,分钟。,,强化起搏器相关知识。,,51,PPT,学习交流,入院第十天护理评估,患者神志清楚，精神差，夜间睡眠达,7-8,小时，两便正常。,,,T,：,36.5℃,，,P,：,60,次,/,分，,R,：,19,次,/,分。,,复查肌钙蛋白,I,示：,0.314ng/ml,。血糖,4.9mmol/L,。,,52,PPT,学习交流,护理问题,同前。,53,PPT,学习交流,第十天实施护理,活动：病室外活动,20-30,分钟，给予口服药相

26、关知识宣教。,,54,PPT,学习交流,入院第十一天护理评估,患者神志清楚，精神差，夜间睡眠,7-8,小时，,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，病房内活动无不适主诉，患者要求出院，医嘱定于今日出院。,,T,：,36.5℃,，,P,：,60,次,/,分，,R,：,19,次,/,分，,Bp,：,124/80mmHg,。,,55,PPT,学习交流,第十一天实施护理,1,、出院指导,,饮食：低盐低脂、糖尿病饮食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。,,活动：注意休息、避免劳累、避免受凉感冒，共同制定个体化运动处方，指导出院后的运动康复训练 。,,两便：保持通畅。,,皮肤黏膜：,严密监测皮肤黏膜、大小便情况，注意有

27、无牙龈及消化道出血情况,，,有异常情况及时就诊。,,心理：告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境，保持情绪稳定。,,,56,PPT,学习交流,第十一天实施护理,疾病知识： 指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。,,药物：指导遵医嘱服药，并告知药物用法、作用和不良反应，教会病人定期测脉搏、血压。如胸痛发作频繁，程度较重，时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。,,照顾者指导：教会家属心肺复苏的基本技能以备急用。,,57,PPT,学习交流,感谢聆听，不足之处望多多提点指教！,Thank you!,58,PPT,学习交流,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,,感谢您的支持，我们努力做得更好！,59,PPT,学习交流,