心电图学

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 电 图 学,Electrocardiogram,,成都市第二人民医院心内科,,,一　窦性心律及窦性心律失常,１　窦性心律的心电图特征,⑴,Ｐ波规律地出现，Ｐ波的形态表明激动来自窦房结（即ＰⅠ、Ⅱ、 aVF、 V4-6 直立，ＰaVR倒置）,⑵,正常窦性心律频率为,60～100次／min；,Ｐ－Ｐ间期互差≦0.12秒。,,２　窦 性 心 动 过 速 sinus tachycardia,成人窦性心律的频率＞100次／min 称为窦性心动过速（１岁以内＞ 140次／min，１～６岁＞ 120次／mi

2、n）。,原因：,运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。,,,,Ⅱ,３　窦 性 心 动 过 缓 sinus bradycardia,窦性心律的频率＜60次／min，称为窦性心动过缓。,原因：,①正常成人（老年人、运动员及睡眠）②颅内压增高③甲低④病态窦房结综合征,⑤药物：β受体阻滞剂、洋地黄、抗心律失常药。,,４　窦 性 心 律 不 齐,sinus arrhythmia,窦性心律的Ｐ－Ｐ间期在同一导联的最大差异＞0.12秒，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需要治疗。,1.04s,1.46s,５　窦

3、性 静 止,sinus arrest,亦称为窦性停搏：在心电图上表现为一个显著延长的Ｐ－Ｐ间期，其长度与正常的Ｐ－Ｐ间期无倍数关系。,1.0s,4.60s,6 病态窦房结综合征（SSS),心电图表现：,,⑴持续的窦性心动过缓，心率﹤50次/分,⑵窦性停搏或窦房阻滞,⑶可出现室上性快速心率失常（房速、房扑、房颤）,又称为慢-快,综合征,⑷如病变累及房室结可伴房室传导,阻滞，称双结病,变,二　过 早 搏 动,Premature beat,由异位节奏点发出的冲动提前激动心脏称为过早搏动，简称,早搏,。早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和健康人都可以出现早搏。,按照起源位置分为,房性早搏

4、,（房早）、,室性早搏,（室早）和房室,交界性早搏,。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。,㈠　室 性 早 搏,premature ventricular complexes,１　心电图特点:,⑵　提早出现的ＱＲＳ－Ｔ波群前面无相关Ｐ波。,⑶　有完全性代偿间隙（早搏前后两个窦性Ｐ波之间的间隔等于正常Ｐ－Ｐ间隔的２倍）。,⑷　Ｔ波方向多与ＱＲＳ主波相反。,⑴　提早出现的宽大畸形ＱＲＳ波，QRS时限常＞0.12s。,２　室早的特殊表现,⑴　室早形成联律（二联律、三联律、……等）,⑵　室早成对,连续出现的两个室早称为成对室早。,⑶　多形性和多源性室早,同一导联的室早呈现两种或两种以上的形

5、状，各种早搏的联律间期（配对间期）相同，称为,多形性室早,，如果联律间期不一致，称为,多源性室早,。,,,,⑷　Ｒon Ｔ,室性过早搏动落在前一次激动的Ｔ波之上称为R on T现象（R骑T现象）。,,⑸　插入性室性早搏,室早出现在两次正常的激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。,㈡　房性早搏,premature atrial complexes，PAC,１　心电图特点,,⑴　Ｐ’波提前出现，其形状与窦性Ｐ波略有不同,（QRS波前有相关P）,⑵　Ｐ’—Ｒ＞0.12s；,⑶　提前的ＱＲＳ波群一般无增宽变形；,⑷　代偿间隙常不完全。,２　房 早 的 特 殊 表 现,房早与室早一样可以

6、形成二联律、三联律、……等。,⑴　形成联律,,⑵　房性早搏未下传（阻滞性房早）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,⑶　房早伴心室内差异传导,房性早搏的ＱＲＳ波形象室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差异传导。多呈右束支阻滞图形。,,A - V,A,,V,,,,,,㈢　交界性早搏,prematrure junctional complexes,１　心电图特点,,⑴　ＱＲＳ－Ｔ波群提前出现，其形状与窦性激动基本相同。,⑵,,提前的ＱＲＳ波群前或后可以出现一个逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.20s,㈢　交界性早搏,prematrure junctional complexes,⑶　

7、代偿间隙通常为完全性。,１　心电图特点,A,A-V,V,,,,,,,,,,,,,,,,A,A-V,V,,,,,,,A,A-V,V,,,,,,,⑵　提前的ＱＲＳ波群前或后可以出现一个逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.02s,,２　交界性早搏的特殊表现,(1)　联律（二联律、三联律、……等等）,(2)　交界性早搏未下传（阻滞性交界性早搏）,(3)　交界性早搏伴心室内差异传导,四　异位性心动过速,异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现三次或三次以上）,分类：房性,交界性,室性,,室上性,㈠　阵发性室上性心动过速,,paroxysmal s

8、upraventricular tachycardia,可以发生在健康人和心脏病患者,发生机制：折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。,折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT), 少数为房内折返性心动过速。,ＡＶＮＲＴ,房室结折返性心动过速,,慢通道,,快通道,传导慢,不应期短,传导快,不应期长,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ＡＶＮＲＴ,房室结折返性心动过速,,慢通道,,快通道,传导慢,不应期短,传导快,不应期长,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,旁道,AVRT,只有逆向传导功能，无正向传导功能时,非发作期心电图,房室折返性心动过速,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AVRT,房室折返性心动过速,,,,,,,,,,,AVRT,房室折返性心动过速,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AVRT,房室折返性心动过速,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,㈠　阵发性室上性心动过速,,paroxysmal supraventricular tachycardia,,心电图特点：,１　一系列快速而规则的 ＱＲＳ波群，150～240/min

10、；,２　ＱＲＳ通常无增宽变形；,３　突然发生，持续一段时间后突然停止。,,㈡　阵发性室性心动过速（室速）,paroxysmal ventricular tachycardia (VT),病因：,器质性心脏病，偶见于正常人,发生机制：,折返、异位节律点的自律性增加或触发活动。,室 速 的 分 类：,非持续性室速：,发作的持续时间不超过30秒而自行终止;,持续性室速：,发作时间超过30秒或者需要立即终止。,单形性室速室速：,发作时QRS波群形态一致;,多形性室速：,发作时在同一个导联上的QRS波群形态有两种以上（尖端扭转型室速）。,１　单形性室速的心电图特点,⑴　一系列快速而相对规则的QRS波群，

11、140～200次/分；,⑵　QRS增宽变形，时限≥0.12秒，Ｔ波与QRS主波方向,相反；,⑶　如能见p波， p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离）；,⑷　可有心室夺获和室性融合波。,２　尖 端 扭 转 型 室 速,Torsade de pointes, TdP,是多形性室速的一个特殊类型，发生在有明显QT延长的患者。延长的复极化和尖端扭转型室速的并存称为长QT综合征（LQTS），它可以分为先天性（特发性）和获得性两型。先天性者有家族性倾向。获得性者通常发生在较年长的患者，常常在服用了延长复极化的药物（例如抗心律失常药、抗抑郁剂等）或在严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症时

12、发生。,,五　扑动和颤动,,扑动和颤动是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤动，发作时心脏已经无有效收缩。,㈠　心 房 扑 动,atrial flutter，AFF,心房扑动（房扑）是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。,心房扑动的心电图特点①,１,Ｐ波消失,，代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波（Ｆ波），频率多为250～350次/分。,心房扑动的心电图特点②,２　房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。当房室传导比例固定时，心室律规则；当房室传导比例不固定或伴文氏传导时，则心室律不规则。,３　 QRS波通常无增宽变形,

13、㈡　心房颤动,atrial fibrillation，AF,房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%～15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤 (lone atrial fibrillation )。,其发生机制为多个小折返激动所致。,房颤的心电图特点,１,Ｐ波消失,，代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波（ｆ波），其频率为350～600次／分；,２　R－R间期绝对不规则；,３　QRS波一般无增宽变形。,㈢　心室扑动,ventricular flutter，VFF,,在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生；室扑常不能持久，不是很快恢复

14、，便会转为心室颤动。,心电图特点：,无正常QRS－T波群，代之以连续而相对规则的大振幅波动，频率为200～250次／分。,㈣　心室颤动,ventricular fibrillation，VF,心室颤动（室颤）往往是心脏停跳前的短暂征象。,心电图特点：,QRS－T波群完全消失，代之以大小不等极不匀齐的低小波，频率为200～500次／分。,,,２ 秒,六　房室传导阻滞,Atrioventricular block, AVB,由于房室传导系统某个（些）部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的现象，称为房室传导阻滞。,AVB可以是一过性、间歇性或持

15、久性的。,发生原因：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。持久性者一般是器质性病变或损伤的结果。,㈠　一 度 房 室 传导 阻 滞,Ⅰ°A V B,,房室传导时间延长，但每一个来自心房的激动都下传至心室。,心电图特点,：,P－R间期延长＞0.20s（老年人＞0.22s) ，或者比较两次心电图记录，心率没有明显变化而P－R间期延长0.04s以上，无QRS脱落。,㈡　二度房室传导阻滞,Ⅱ°AVB,,Ⅱ°AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。莫氏Ⅰ型较Ⅱ型常见，大多发生在房室结（70%），也可发生在希氏束内（7%）和束支水平

16、21%），预后较好。莫氏Ⅱ型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，预后较差，容易发展为完全性房室传导阻滞。,１　莫氏Ⅰ型房室传导阻滞,,P 波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后P－R间期趋于缩短，然后又逐渐延长，如此周而复始地出现（文氏现象）。,２　莫氏Ⅱ型房室传导阻滞,心电图特点：,P－R间期恒定（正常或延长），部分Ｐ波后无QRS波群。,２　莫氏Ⅱ型房室传导阻滞,,房室传导阻滞的严重程度，用Ｐ波数与下传数来表示。,连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为,高度房室传导阻滞,。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。,绝大多数Ｐ波

17、被阻滞，仅个别或极少数Ｐ波能下传到心室称为,几乎完全性房室传导阻滞,。,㈢　Ⅲ度房室传导阻滞,（,,Ⅲ°AVB）,也称为完全性房室传导阻滞,,心电图特点：,⑴　完全性房室脱节（p波与QRS波无关），心房率快于心室率；,⑵　心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律（频率一般为40～60bpm）或室性逸搏心律（频率一般为20～40bpm ）。,七　束支与分支传导阻滞,希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞,束 支 传 导 阻 滞,正常情况下，室上性激动通过左右束支同时 激动两侧心室肌。如果一侧传导时间

18、较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，形成束支传导阻滞。根据QRS波的时限是否大于0.12秒，划分为全完性和不完全性束支传导阻滞。,㈠　右束支传导阻滞,right bundle branch block , RBBB,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。,,cRBBB 的 心 电 图 特 点,⑴　QRS波群时限≥0.12s；,⑵ V1或V2的QRS波呈rsR’或M型，此为最具特征性的改变； Ⅰ、 V5、V6的S波增宽而有切迹，其时限≧0.04s；aVR

19、导联呈QR型，其R波宽而有切迹。,⑶　ST－T改变：在QRS波群主波向上的导联ST段下降，Ｔ波倒置。,M型,２　不完全性右束支传导阻滞,QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12s。,,㈡　左 束 支 传 导 阻 滞,left bundle branch block， LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。,cLBBB的心电图特点,⑴　QRS波群时限≥0.12s。,⑵　Ｖ1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。,⑶　ST－T改变：R波为主的导联ST段降低、T

20、波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。,２　不完全性左束支传导阻滞,QRS形态和完全性左束支传导阻滞相似，但QRS时限＜0.12s。,㈢　左前支分支传导阻滞,left anterior fascicular block,心电图特征,１　心电轴明显左偏达-30～-90度，超过-45度者诊断价值更大。,２　Ⅰ、aVL导联呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS波。,３　ＱＲＳ时限小于0.12秒。,,,,㈣　左后分支传导组滞,left posterior fascicular block,心电图特征,１　心电轴右偏达+90～+180度。,２　Ⅰ、aVL导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR波。

21、,３　ＱＲＳ时限小于0.12秒。,,,,八　预 激 综 合 征,preexcitation syndrome,预激综合征是指心房的激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分，使之预先激动。,预 激 综 合 征 的 种 类,㈠　经典的预激综合征（WPW综合征）,㈡　短Ｐ－Ｒ综合征（LGL综合征）,㈢　Mahaim型预激综合征,,,,,,,,,㈠,经典的预激综合征,,解剖学基础为房室环存在直接连接心房和心室的一束纤维，称为肯特( Kent)氏束。旁路的传导速度快，故心房的激动通过房室旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他心室肌，在心电图上出现特征性的改变。

22、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,经典的预激综合征心电图的特点,１　Ｐ－Ｒ间期＜0.12s。,２　ＱＲＳ时间＞0.12s。,３　ＱＲＳ波的起始部粗钝，称为Δ波（又称预激波）。,４　Ｐ－Ｊ间期一般是正常的。,5 出现继发性ST-T改变。,预 激 综 合 征,B 型,A 型,,,,,,,,,㈡　短Ｐ－Ｒ综合征,解剖生理：①存在绕过房室结传导的旁路纤维（ James束）；②房室结小或房室结内存在一条异常快的通道引起房室结加速传导。,,,,,,,,,,,,㈡　短Ｐ－Ｒ综合征,心电图特征,１　正常窦性心律时Ｐ－Ｒ间期＜0.12秒。,２　ＱＲＳ波时间正常（伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外）。,３　ＱＲＳ波的起始部无预激波。,,㈢　 Mahaim型预激综合征,Mahaim（马汉姆）纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减传导。此类旁路目前仅发现在右侧，只有前传功能，无逆传功能。它可能是从房室结发出连接心室肌，称为,结－室旁道,，也可以是从房室束发出连接心室肌，称为,束－室旁道,。,,,,,,,,,,,Mahaim型预激综合征的心电图特点,１　Ｐ－Ｒ间期正常，甚至可长于正常值。,２　ＱＲＳ时间延长，起始部有预激波。,３　可伴有继发性ＳＴ－Ｔ改变。,,,,,,,,,,,,,,