心力衰竭药物与非药物治疗

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1、,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,心力衰竭药物与非药物治疗,心力衰竭,,流行病学,,全球心衰患者总数高达,2250,万人，且每年新增病例数约,200,,在美国约,500,万人罹患心衰，每年新增病例数约,55,,,,,,Am J Med, 2001,110; 6s-13s,,,,Eer J Heart Fail, 2001,22;623-626,,心力衰竭,,流行病学,,在我国,35,～,40,岁人群中,,心衰患病率,0.

2、9%,，,,患病总人数约,400,万,,其中：,5,年病死率高达,30%,～,50%,,,心衰病死率与临床严重程度密切相关,,,,,中华心血管病杂志，,2003,，,31,；,3-6,,心力衰竭新认识,,急性心力衰竭（,AHF,）,,定义,:,心衰的症状和体征急性发作和,(,或,),加重的一组临床综合症。,,包括,:,急性左心衰、慢性心衰急性发作或加重、急性发作或加重的右心衰竭，及非心脏原因导致的急性心功能障碍。（如严重肺动脉高压，肺栓塞）,,心力衰竭新认识,2010,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中国）,,,1,急性左心衰 包括慢性心衰急性失代偿，,ACS,，,HT,急症，急性心瓣膜功能障

3、碍，重症心肌炎和围产期心肌病，严重心律失常,,,2,急性右心衰 右室梗死伴右心衰，大面积肺栓塞伴右心衰，右侧心瓣膜病伴右心衰,,,3,非心源性急性心衰,心力衰竭新认识,,,,慢性心力衰竭 （,CHF,）,,包括：慢性舒张功能不全,,慢性收缩功能不全,,,心衰的药物治疗,,血管扩张剂,,硝酸酯类,,硝普钠,,α,-,阻断剂 乌拉地尔,,钙拮抗剂,,ACEI/ARB,心衰的药物治疗,,β,受体阻断剂,,抑制,ANS/RAAS,，抗,AR,作用，,↓,心血管事件发生率，,↓,心源性猝死，,,↓,慢性心衰患者死亡率，改善豫后,,尤适于舒张功能不全的患者,,心衰的药物治疗,,正性肌力药,,洋地

4、黄类,,儿茶酚胺类,,磷酸二酯酶抑制剂 （氨力农，米力农）,心衰的药物治疗,,利尿剂,,小管利尿剂 噻嗪类,,袢利尿剂 噻米类,,醛固酮受体拮抗剂,,心衰的药物治疗,抗心衰新药,,曲美他嗪,3-KT,抑制剂，,,,1,抑制,3-,酮酰基硫解酶和脂肪酸的,β,氧化，↓游离 脂肪酸分解，↑葡萄糖氧化，优化心肌能量代谢,,,2↓,自由基及内皮素释放，保护内皮功能,,,3↓C,内酸中毒和钙负荷，↑线粒体活性，在,C,水平发挥抗心肌缺血作用,,,心衰的药物治疗,,抗心衰新药,,,rhBNP,奈西力肽,(,新活素,),,动、静脉扩张剂，降低心脏前、后负荷,,兼具利尿作用，抑制,RAAS/A

5、NS,，阻断心肌重构与神经内分泌紊乱之间的恶性循环,,↓肺毛压，缓解呼吸困难,心衰的药物治疗,抗心衰新药,,左西孟旦,,钙增敏剂 与心肌细胞肌钙蛋白,C,结合，提高肌丝对钙的敏感性，增强心肌收缩,,有轻度抑制磷酸二酯酶作用,,使血管内皮,C,钾通道开放，血管扩张,心衰的药物治疗,,新药研究,,血管加压素受体拮抗剂，可显著改善症状，,60,天随访无优势,,腺苷受体拮抗剂 容量负荷过重有作用,,Istaroxime,抑制,Na-K ATP,泵，↑,C,内钙起正性肌力作用,,阿力吉仑（,Aliskilen,）直接肾素抑制剂,,心衰的非药物治疗,,急性心衰,,机械通气,,血液超滤,,左室辅助装

6、置,慢性心衰的非药物治疗,慢性收缩性心力衰竭（,CHF,）是各种器质性心脏病殊途同归的终末期表现。由于生活质量明显下降和极高致死率已成为当今心血管治疗领域的难题之一,,慢性心衰的非药物治疗,数十年来，抗心衰药物不断问世，使心衰治疗效果有很大进展。,,仍有相当数量患者疗效不佳，正在威胁患者的生命,,,1997,年,Braunwald,提出,:,,本世纪末心血管领域最重要的课题是,—,,,,,心衰和房颤,,慢性心衰的非药物治疗,心脏再同步化治疗就是在这样的背景下发展起来的,,CRT,发展,10,年，取得了令人瞩目的成绩,CRT,的工作原理,心脏收缩同步的概念,,房室同步,P-R,延迟,,室间同步,

7、CLBBB,，室间隔矛盾运动,,室内同步 非向心性收缩,,,CRT,的工作原理,,房室运动不同步 表现为,P-R,延迟，心房收缩提前至心室等容舒张期，,UCG,：,E,峰／,A,峰融合，二尖瓣返流↑,,,CRT,的工作原理,,左室内运动同步 表现为,QRS,时间延长，心室呈非向心性收缩。,,心功能越差，,QRS,时间越长，死亡率越高,,CRT,的工作原理,,左右心室间运动不同步 表现为,CLBBB,，室间隔矛盾运动，心排血量减少,,CRT,的工作原理,,CRT,是在传统的双心腔起搏基础上，增加左心室起搏，通过优化,AV,间期和,VV,间期以恢复房室，室间和室内运动的同步性,,E

8、SC,／,ACC,／,AHA,指南,,从,2002,～,2009,，,ESC,／,ACC,／,AHA,先后修订了,6,次指南,,证据不断升级，适应症逐渐扩大，应用范围也在拓展,,中国,CRT,建议和指南,-2009,I,类适应症,,缺血性或非缺血性心肌病；,,充分抗心衰药物治疗后，心功能,III,级或不必卧床的,IV,级；,,窦性心律；,QRS,时间≥,120ms,,LVEF≤35%,,同时符合以上条件者可植入,CRT,或,CRT-D,,中国,CRT,建议和指南,-2009,,IIa,类适应症,,慢性房颤患者，符合,I,类适应症的其他条件，可植入,CRT,或,CRT-D(,部分患者需结合房室结

9、消融，以保证有效双心室夺获,,LVEF≤35%,,符合常规心脏起搏适应症并预期心室起搏依赖者，心功能,III,级以上者,,中国,CRT,建议和指南,-2009,,IIa,类适应症,,LVEF≤35%,,已植入心脏起搏器并且心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能,III,级以上,,充分药物治疗后仍心功能,II,级患者，,LVEF≤35%, QRS,时间≥,120ms,,,中国,CRT,建议和指南,-2009,,IIb,类适应症,,最佳药物治疗基础上,LVEF≤35%,,心功能,I,～,II,级的,CHF,患者，在需植入起搏器或,ICD,之前，若预期需长期心室起搏可考虑植入,CRT,,中国,CRT,建议

10、和指南,-2009,,III,类适应症（非适应症）,,心功能正常，不存在室内阻滞者,,,,,,,中华心律失常杂学志,2010, 14,;,（,1,）,46-58,,,,小 结,,,众多循证医学证据证实,: CRT,可显著改善患者临床症状和心功能,,,降低住院率和死亡率,.,,CRT,术后应进行参数的优化和密切随访,,CRT,的局限性,,目前尚无有效的检测机械同步性的指标用于指导临床选择,CRT,适应人群，致使,CRT,术后仍有,1,／,3,的患者无效,,CRT,不能取代抗心衰药物治疗，完善的药物治疗是,CRT,发挥作用的首要条件之一，而,CRT,又可为药物治疗提供后备支持,.,,,心脏收缩

11、调节器,,心脏收缩调节器（,Cardiac contractility modulation, CCM),,对顽固性心衰患者的另一种器械治疗方法,,QRS,时间正常的心衰患者，在心肌的绝对不应期给予相对较长时间的电刺激，其能量相当于标准起搏脉冲的,150,倍，它不引起心肌收缩，也无附加的动作电位，但能增强心肌收缩力。,,心脏收缩调节器,,CCM,治疗原理,,心衰时，心肌收缩不良的细胞水平缺陷是内向钙离子流峰值降低及时程增宽，,,提高心衰时钙内流可能改善心肌收缩力,,心脏收缩调节器,,CCM,治疗原理,,单细胞研究显示：采用钳压技术，调节离体心脏乳头肌细胞膜除极化振幅和时间能使钙离子内流增加→内

12、质网的钙负荷增加→释放到肌丝的钙离子增加→乳头肌的收缩增强，,,心脏收缩调节器,,CCM,治疗原理,-,目前发现,,低频、低密度电磁场能在数分钟内诱导基因表达改变，加速电子转换反应，并通过,DNA,中的电子相互作用，使连接两条,DNA,链的氢键去稳定，增加蛋白质转录。,,心脏收缩调节器,,CCM,治疗原理,-,目前发现,,调节细胞内酶学反应：最早可在,CCM,治疗,2,小时内，增加肌浆网,ATP,酶调控受磷蛋白,(phospholamban),的磷酸化，提高肌浆网钙,ATP,酶活性、增加内质网钙摄取，进而增强收缩力。,,心脏收缩调节器,,CCM,治疗原理,-,目前发现,,细胞内钙离子浓度增加与

13、上述基因表达改变相关，逆转心肌细胞的分子重构。,,心脏收缩调节器,OPTIMIZER,系统,,无起搏和抗心律失常作用。经三根标准起搏电极与心脏连接，一根置于右心房，感知窦性心律，另两根置于右侧前，后室间隔。,,左室临时放置微压计测定左室压力瞬间变化量。,,其充电电池可经皮下能量转换器自行充电,,心脏收缩调节器,,程控,,专用程控仪对,OPTIMIZER,系统进行设置,,窦性心律下发放,CCM,信号,,心室电极时间窗依个体化程控,,心脏收缩调节器,CCM,基础研究,,CCM,治疗不改变心率及左室峰值压力,,2,小时显著降低,LVEDP,，显著增加,LVEF,和,CO,,不影响冠脉血流，不增加心肌

14、耗氧,,长期,CCM,治疗改善心衰犬左室收缩功能，逆转左室整体结构和生化方面的重构,,心脏收缩调节器,,CCM,临床研究,,Borggrefe,等，,2008,年,164,例,CHF,患者，心功能,II,～,III,级，,LVEF,＜,35%,。,,结论：,CCM,治疗安全。治疗,3,个月后，运动耐量，生活质量（明尼苏达心衰积分）均显著提高,,CCM,治疗的局限性,,OPTIMIZER,系统工作依赖于对,P,波检测，不能用于房颤或异位心律者。,,正确定位电极，目前仅依赖于左室压力的变化，缺乏特异的定位方法。,,部分患者对,CCM,敏感，植入区域肌颤,,左室辅助装置,LVADs,对顽固性心衰的治

15、疗,,REMATCH,研究，,,使严重心衰患者（,LVEF≤25%,）,1,年死亡率↓,48%,（,52% vs 23%,）,,FDA,批准,LVADs,用于终末期心衰患者的目标治疗,左室辅助装置,,Heart Mate II,研究,,200,例,CHF,终末期患者，平均,LVEF17%,,复合终点：,2,年生存率，且未发生致残性卒中，未行心泵修复及置换。,,结果：持续式与搏动式,46% vs 11%,,P,＜,0,。,001,,2,年净生存率,58% vs 24% P=0.008,左室辅助装置,,LVADs,的局限性,,价格昂贵,,装置的耐用性↓,,脑卒中发生率,12%,，需抗凝,,目前不宜推广,,,总 结,心力衰竭应重视早期治疗，药物治疗仍是主要的手段,,在充分合理使用抗心衰药物的基础上，对有心室不同步伴宽,QRS,波心衰患者，可采用,CRT,治疗。对顽固性心衰,QRS,时限正常患者，可应用,CCM,治疗。,,总 结,,目前,CCM,小规模临床试验证实疗效显著，但仍需大规模临床试验证实。,,LVADs,目前仅用于有条件或正在等待心脏移植的心衰终末期患者的过渡治疗,,,谢谢！,