一例蛛网膜下腔出血患者病例分析

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1、,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,,,,,,,,LOGO,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,*,,,,,,,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,一例蛛网膜下腔出血患者

2、病例分析,,,疾病简介,,病例介绍,药学监护,小结,,1,2,,3,4,目录,疾病简介,蛛网膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage,，,SAH),，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔,,,临床上将,SAH,分为外伤性与非外伤性两大类,,非外伤性,SAH,（即自发性,SAH,），是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是,动脉瘤,，约占全部病例的,85%,左右。,女性的发病率比男性高倍,,,,,,,,SAH,临床诊断和评估,,头痛,、,脑膜刺激征阳性,及头颅,CT,提示,蛛网膜下腔呈高密度影,是经典的诊断标准,,,患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为,突发剧烈头痛伴恶心

3、、呕吐,，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、,Kernig,征阳性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。,,,头颅,CT,平扫：是,SAH,诊断的首选,,数字剪影血管造影（,DSA,）：是明确,SAH,病因、诊断颅内动脉瘤的“,金标准,”,,计算机断层扫描血管造影（,CTA,）：可分辨出,2-3mm,大小的颅内动脉瘤,临床表现,影像学辅助检查,SAH,的治疗,病例介绍,患者孙某，女，,62,岁,,主诉：“一过性意识不清后头痛,13,小时余”入院,,现病史：患者于,2017,年,6,月,2,日,5,时被家属发现意识不清伴小便失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约,10,分后患者意识

4、恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物”后躁动较前缓解，查头部,CT,提示“蛛网膜下腔出血”，当地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详），查头部,CTA,提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科。,,病例介绍,既往史,：,头痛病史,30,余年，发作时口服“,氟桂利嗪,”后头痛能缓解；“气管炎”,30,年，秋冬季节加重，未规律诊治。,,专科情况,：,GCS,评分：睁眼,4,分，语言,5,分，运动,6,分。,精神状态：,情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。,肌张力,Ⅳ,级。,脑

5、膜刺激征：,颈项强直。,Kernig,征阳性,。,,辅助检查：,头部CT,示,环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA,示,右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤,。,,,,,,入院诊断：,,1.,蛛网膜下腔出血,,2.,右侧后交通动脉瘤破裂,出院诊断：,,1.,蛛网膜下腔出血,2.,右侧后交通动脉瘤破裂,,3.,脑梗死,初始用药方案（）,药物作用,药物,用法用量,降颅内压,20%,甘露醇注射液,150ml,,静脉续滴，,1/8h,防治血管痉挛,,尼莫地平注射液,

6、10mg,，泵内注入,，,2/,日,预防癫痫,0.9%,氯化钠注射液,100ml,＋丙戊酸钠粉针,0.4g,，静脉输液，,1/12h,补钾,0.9%,氯化钠注射液,500ml,＋氯化钾注射液,15ml,1/,日，静脉续滴,祛痰,氨溴索注射液,30,mg,，静脉注射，,3,/,日,入院血钾，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾,1.5g,,根据补钾原则该患者每日应额外补钾（氯化钾）,3g,,建议应改为,2/,日。,以缓慢静滴为原则，一般不宜＞,1.5g/h,,补氯化钾为,1g/h,，严重者可补,2g/h,疾病简介,,D1,D2,D3,D4,D5,D6,D7,D8,D9,D10,D11,D12,氯

7、化钾注射液,,,,,,,,,,,,,枸橼酸钾颗粒,,,,,,,,,,,,,极化液,,,,,,,,,,,,,初始用药监护要点,,尼莫地平,：需,避光输注,。,监测患者的血压、心率，如血压明显下降，,,,可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素,,甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇,,,肾病）。,监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离,,,子、尿量,丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重,,,毒性为肝脏损害，用药期间应,监测肝功能,,氨溴索：不良反应较轻微,，,偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困,,,难，罕见中枢神经系统反应,，,一般可以耐受。,第一次输

8、注本品,,,的患者可能出现,急性过敏反应,，因此输注本品之前应询问患,,,者是否为第一次输注，需密切观察。,缓慢静注。,药学元素,-,甘露醇,,,,,,,作用机制,用药调配注意事项,疗程及滴速,用法用量,使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压,常用剂量为成人一次用量。,每次,125,～,250ml,，每,6,～,8,小时,1,次，疗程,7,～,10,天,，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注,用药时机,不推荐甘露醇用作预防脑水肿,一般,7±3,天，个别严重者,14±3,天过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在,20min,内滴完。要根据每个患者的不同情况而定,药动学特点,静

9、脉注射后,15,min,内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为,30-60,min,，维持,3-8,h,。静脉注射后,1,小时出现利尿作用，维持,3h,。本药,t1/2,为,100min,，急性肾衰竭者可延长至,6h,甘露醇注射液为过饱和溶液，应,单独滴注,，如加入电解质如,氯化钾,、,,,,地塞米松,，甘露醇被,盐析产生结晶,,地塞米松为磷酸脂的钠盐注射液，内含,0.2%,亚硫酸钠，与过饱和,,,的,20%,甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应,,本药,遇冷,易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用,,,力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器的输液器,祛痰药的选择,0

10、1,02,03,黏痰调节剂：,氨溴索,、厄多司坦等,黏痰溶解剂：,乙酰半胱氨酸,，桉柠派肠溶胶囊，标准桃金娘油肠溶胶囊,含有分解脱氧核糖核酸（,DNA,）的酶类：糜蛋白酶（针剂）,药物名称,作用机制,临床应用,ADR,用法用量,禁忌症及注意事项,,乙酰半胱氨酸,裂解粘痰中黏蛋白的二硫键,粘痰阻塞气道咳出困难,呛咳、支气管痉挛,200mg/,次，,2~3/,日,不宜与青霉素类、头孢菌素类和四环素类混合使用，避免降低抗菌活性。支气管哮喘患者慎用或禁用,溴己新,,裂解粘痰中的粘多糖,粘痰不易咳出,胃部不适、转氨酶升高,8~16mg/,次，,3/,日,,消化性溃疡、肝功能不良者慎用,氨溴索,裂解痰中酸

11、性粘多糖,粘痰稠不易咳出,；新生儿呼吸窘迫证,,胃肠道反应,30mg/,次，,3/,日,,对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用,羧甲司坦,调节支气管腺体分泌,各种痰液粘稠、咳出困难者,胃肠道反应,,0.5g/,次，,3/,日,,消化性溃疡患者禁用,＜,病情变化,D2,（）,,D3,（）,,,患者嗜睡，头疼。,血清总胆固醇，,2:30,左右，主诉头疼难忍。,,加（临）,20%,甘露醇注射液,150ml,,静脉续滴,,（临）甲泼尼龙琥珀酸钠粉针,40mg,静注（术前用）,,（长）枸橼酸钾颗粒,2g po 3/,日,,（长）瑞舒伐他汀钙胶囊,10mg po 1/,日,,,,,局麻下行全脑血

12、管造影,,急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术,,,术后送入监护室,,D4,（）,患者朦胧,,,体温,36.3 ℃,，,BP,：,109/64mmHg,。肌力,Ⅳ,级。,,加（长）,0.9%,氯化钠注射液,500ml,＋长春西汀注射液,,30mg,静脉续滴,1/,日,,,（长）,5%,葡萄糖注射液,500ml,＋氯化钾注射液,15ml,＋,,,胰岛素注射液,6U,静脉续滴,1/,日,,(,长）加,0.9%,氯化钠注射液,100ml,＋头孢曲松钠粉针,,,,2g,静输,1/,日（,停,）,不能与肝素同时应用,长期应用应检查血象；本品含山梨醇，糖尿病患者慎用,病情变化,-D5,（）,,患者,嗜睡,，

13、夜间发热，最高,℃,（,高热：℃,~41,℃,）,；脑脊液常规：颜色,红色,；透明度 混浊；潘氏试验 阳性；红细胞,128000/mm*3,；白细胞,290/mm*3,；,多核,80%,。,用药调整：,,停 氯化钾注射液,,加（长）,0.9%,氯化钠注射液,250ml,＋单四己糖神经节苷脂注射液,30mg,静脉,,,续滴,1/,日,,（长）,0.9%,氯化钠注射液,10ml,＋氨溴索注射液,30,mg,雾化吸入,4/,日,,,（长）阿司匹林肠溶片,100mg po 1/,日,,,（长）,20%,甘露醇注射液,,150ml,静输,4/,日,,,（临）,复方氨林巴比妥注射液,4ml,肌肉注

14、射,（,退热药：体温超过,,38.5℃,再用,）,,,,,发热是,SAH,最常见的并发症，中枢性发热与病情的严重程度、出血量、血管痉挛的发展有关。发热是存活患者认知功能减退的独立预测因素。治疗发热能够改善患者的预后 。,,----《,中国蛛网膜下腔出血诊治指南,2015》,,,,近期,AHA/ASA,推荐将患者体温维持在正常水平,(,＜,37.6℃),。,2013,年,AHA,推荐对体温超过,38℃,的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温＞,38℃,时应给予退热措施。,,----《,中国重症脑血管病管理共识,2015》,,,退热药的选

15、择,中枢性高热,的处理：物理降温或药物（对症治疗）,,物理降温：酒精擦浴、 四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等措施,,,,,,,,,,,,,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),,,,,,药物名称,作用机制,药物特点,对胃肠道的刺激,用量（成人）,ADR,对乙酰氨基酚,COX-1,低选择性抑制,退热药,首选,，解热作用强，阵痛作用较弱，,尤其适用于老年人和儿童,小,0.3~0.6g,4/,日,慢性肾炎、肾乳头坏死、肝坏死,阿司匹林,COX-1,高选择性抑制,,降低发热者体温，对正常体温几乎无影响,较强,0.3~0.6g,3/,日,,出凝血障碍，瑞夷综合征，诱发或加,,重溃疡,布洛芬,COX-1,低

16、选择性抑制,,退热与阿司匹林相似更持久，镇痛是其,16~32,倍,最低,0.2~0.4g,3-4/,日,,少数患者出现过敏、血小板减少及视力模糊,贝诺酯,抑制前列腺素合成,疗效与阿司匹林相似，作用时间更长,小于阿司匹林,0.5~1g,3/,日,,腹泻、皮疹、头晕等,用药教育,,1,、解热同时多饮水及时补充电解质,,2,、宜餐后服用,,3,、对阿司匹林过敏而引起哮喘病史者应禁用,,4,、用于解热一般不超过,3,天,,5,、不宜应用,2,种以上解热镇痛药，以免引起肝、肾、胃肠道的损伤,,病情变化,-D7,（）,,患者,持续高热不退,。脑脊液,细菌培养,-,两日培养未见生长。,用药调整：,,停 丙戊

17、酸钠粉针,,改 丙戊酸钠缓释片,500mg po 2/,日,,加（临）给予地塞米松磷酸钠注射液,5mg,静注（体温维持在,38,℃左右）,,,,,问题：应用地塞米松退热是否合理？,,糖皮质激素退热机理,：抑制体温调节中枢对致热源的反应，能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。,该患者术后出现高热，考虑主要由,吸收热,引起，一般主要采取物理降温的方式来退热，待吸收热完毕后，症状即会消失。糖皮质激素对机体具有免疫抑制的作用，对于感染性疾病有可能导致感染扩散，一般不主张应用于发热全病程，所以不建议应用激素来退热。本患者使用了退热药及物理降温后，发热仍未能降下来，

18、此时可以考虑临时给予地塞米松，缓解病人症状，改善预后。但不推荐反复长期应用地塞米松退热。,病情变化,-D11,（）,,患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温,36.7 ℃,，,BP,：,109/84mmHg,。白细胞,15.8×109/L,,↑,,中性粒细胞计数,12.2×109/L,,↑,。,脑脊液常规：颜色,橘红,；透明度 混浊；潘氏试验 阳性；红细胞,14450/mm*3,；白细胞正常；,细菌培养,-,两日培养未见生长。肺,CT,未见异常,。,复查头部,CT,提示右侧脑梗死,。,用药调整：,,加,(,长,),,0.9%,氯化钠注射液,100ml,＋头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针静脉续滴,2/,日,,吸收热,

19、,患者某些部位,,,可能存在感染,,药学监护,—,头孢哌酮舒巴坦,β-,内酰胺酶抑制剂抑酶强度,：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸（舒巴坦、他唑巴坦可透入脑脊液中，克拉维酸难以透过血脑屏障）,,,头孢哌酮舒巴坦的抗菌谱,：产,β-,内酰胺酶的葡萄球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、多数非发酵革兰阴性菌以及产,ESBLs,革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、噬麦芽窄食单胞菌,,,,,,,,,,β-,内酰胺类,/ β-,内酰胺酶抑制剂,作用特点,：,β-,内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用可保护,β-,内酰胺类药物不被酶破坏，扩大抗菌谱和抗菌活性。,注意事项,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,出血风险,配伍禁忌,药物相互作用,与抗凝药,(,肝素、华法林等,),、非甾体类抗炎镇痛药,(,阿司匹林等,),合用可增加出血的风险,头孢哌酮因具有甲基硫基四氮唑侧链，可出现低凝血酶原血症、出血反应，可加用维生素,K,防治,头孢哌酮钠母核头孢烯,4,位上有羧酸钠，遇钙离子会产生头孢烯,-4-,羧酸钙析出白色沉淀，,不推荐与含钙离子的药物配伍使用,小 结,,头孢哌酮舒巴坦的药学监护,,,中枢性高热的处理以及,常用非处方类,NSAIDs,药物的比较,,,,甘露醇的学习以及祛痰药的选择比较,,Thank You !,,