临床输血相关基本知识和临床输血流程管理

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1、*,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,临床输血相关基本知识和临床输血流程管理,,,,临床输血是一门科学，是否合理体现,,该医院的学科水平和科学态度。,,,,输血是双刃剑，正确的输血可以挽救,,患者的生命，但输血是有风险的，需要严,,格掌握输血适应症。,,,,一、科学、合理的输血原则：,,,,1,、能不输的血不输；,,2,、能输自体血不输异体血；,,3,、能输成分血不输全血；,,4,、能输一种成分不输多种成分。,,,二,、血液

2、成分制品的含量、输注指征和输注剂量：,,1,、红细胞类的血液制品，作用：增强运氧能力。,,,（,1,）去白细胞添加液红细胞,：,4±2,0,C,可保存,35,天,,每袋：约,280 mL±10%,（,2u,）或,140mL±10%,（,1u,）。,,,适用：,①,各种急性失血；,②,血容量正常的慢性贫,,血,；,③,心,、,肾功能正常的慢性贫血。,,,（,2,）去白细胞浓缩红细胞：,4±2,0,C,可保存,35,天，,,每袋：,240 mL±10%,（,2u,）或,120mL±10%,（,1u,）。,,,适用：,①,各种急性失血；,②,血容量正常的慢性贫,,血；,③,心、肾功能不全者。,,,,

3、,（,3,）洗涤红细胞,：,4±2,0,C,可保存,24,小时，每袋：,,250 mL±10%,（,2u,）或,125mL±10%,（,1u,）。,,,适用：,①,对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；,②,,,自身免疫性溶血性贫血患者；,③,阵发性睡眠性血红蛋,,,白尿症,；,④,高钾血症及肝、肾功能障碍者。,,,（,4,）冰冻解冻去甘油红细胞,：,-80,0,C,以下可保存,,10,年，解冻后,4±2,0,C,可保存,24,小时，每袋,400mL±10%,,（,2u,）或,200mL±10%,（,1u,）。,,,适用：稀有血型患者输血；,,,输注指征：,Hb,＜,100g/L,（,Hct,＜,0

4、.30,）（,《,医疗机构,,临床用血管理办法,》,第,11,条）。,,（,1,）,无心肺疾病的患者围手术期或急性失血：,Hb,＜,70g/L,,（,2,）,中度以上贫血患者术前,24,小时纠正,Hb,至,70,～,80g/L,；,,（,3,）,胸外、脑外等大手术，手术前后维持,Hb,≯,100g/L,。,,,红细胞输注主要是为了保证患者组织供养,。,贫血患者,,首先应针对病因治疗，无器官器质性病变的患者，只要血,,容量正常，,Hb,＞,60g/L,（,Hct,＞,0.20,）的贫血不会影响组织,,氧合。慢性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出,,量的增加及氧离曲线右移而代偿；心肺功能不全

5、和代谢率,,增高的患者应保持血红蛋白浓度达,100g/L,以保证足够的氧,,输送。,,,,输注剂量及疗效：,,,红细胞输入量（,L,）,=,（,期望,Hbg/L,—实测,Hbg/L,）,,×0.9×,体重,kg/,输入血,Hbg/L,,,成人输注每,2u,约可提高,血红蛋白,10g/L,、,红细胞压,,积,0.03,。,,,,输注速度：成人一般,1,～,3ml/,（,kg,·,h,）；心功能,,不全、年老体弱或婴幼儿应减慢输注速度不超过,1ml/,,（,kg,·,h,）；而急性大失血患者,可,加压,达,50,～,100ml/,分,,输注。,,2,、冰冻血浆：,200 mL±10%,或,100

6、mL±10%/,袋,。,,作用：补充凝血因子，扩充血容量。,,,（,1,）新鲜冰冻血浆：,-20,0,C,以下可保存,1,年。,含血浆,,蛋白,60,～,80g/L,，纤维蛋白原,2,～,4g/L,，其他凝血因子,,0.7,～,1.0 IU/ml,。,,,输注指征,：,,,（,1,）,凝血因子缺乏或凝血功能障碍的患者；,,（,2,）,PT,和,APTT,＞中值的,1.5,倍；,,（,3,）,急性大失血；,,,（,4,）,大面积烧伤、创伤；,,（,5,）,紧急对抗法华令的抗凝作用。,,,输注剂量,及疗效,：输注,10,～,20ml/10kg,体重，多数,,凝血因子水平将上升,25%,～,50%,

7、；成人输注每,200ml,可提,,高白蛋白约,1g/L,。,,,（,2,）普通冰冻血浆：,-20,0,C,以下可保存,5,年。,与新鲜,,冰冻血浆相比，普浆缺少不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。,,,,输注速度：成人一般,5,～,10ml/,分。,,,3,、血小板：作用：止血。,,,（,1,）浓缩血小板：,25,～,35mL,（,1u,）,/200mL,全血制,,备，含血小板≥,2.0×10,10,/L,；,50,～,70mL,（,2u,）,/400mL,,全血制备，含血小板≥,4.0×10,10,/L,。,22±2,0,C,轻振荡可,,保存,72,小时。,,,（,2,）机采血小板：,1u/,袋，,容积

8、：,250mL,～,300mL,，,,含血小板≥,2.5,×,10,11,/L,。,22±2,0,C,轻振荡可保存,5,天。,,,适应症,：,（,1,）血小板减少所致的出血；（,2,）血,,小板功能障碍所致的出血。,,,禁忌症：（,1,）血栓性血小板减少性紫癜；（,2,）,,溶血尿毒综合征；（,3,）肝素诱导性血小板减少症。,,,,,输注指征：,,（,1,）,血小板计数＜,10,×,10,9,/L,应立即输血小板防,,止出血,；,,（,2,）,DIC,中消耗大量血小板，血小板,＜,50,×,10,9,/L,,时；,,（,3,）白血病并发,DIC,；,,（,4,）,非手术患者：血小板计数,10,

9、～,50,×,10,9,/L,根,,据临床情况决定是否输注。,,,,,手术期间血小板输注的阈值：在手术或侵入性检,,查操作中，血小板计数≤,50,×,10,9,/L,者需预防性输注，,,建议输注血小板以达到＞,50,×,10,9,/L,，同时,还,应考虑手,,术部位和手术的大小,，如,脑部或眼部手术须提高血小,,板计数＞,100,×,10,9,/L,；心脏手术体外循环机滚泵可造,,成血细胞特别是血小板机械性损伤，损伤红细胞释放,,出的,ADP,可造成血小板功能缺陷，因此，体外循环后出,,血，血小板,＜,60,×,10,9,/L,或其功能异常时，应及时输血,,小板。,,,但有些分娩妇女血小板可能

10、会＜,50,×,10,9,/L,（妊娠,,性血小板减少）而不一定需要输血小板。,,,,输注剂量：应视病情而定,，,输注,1u,机采血小板,理,,论上,可使输注后,1,小时的外周血小板数增高约,36,×,10,9,/L,,。,,,,,输注速度：因输血小板后的峰值决定其效果，缓,,慢输入的效果较差，所以输血小板时应以患者能耐受,,的最快速度输注，并一次性足量使用。,,,血小板输注疗效的评价：（,1,）临床止血效果；,,（,2,）循环血中血小板计数；（,3,）患者体内血小板存,,活时间；（,4,）血小板功能检测。,,,血小板计数增加校正指数（,CCI,）,=,（输注后血小,,板计数—输注前血小板计数

11、）（,10,9,/L,）×体表面积,,(M,2,)/,输入血小板总数,(10,11,/L),,,注：输注后血小板计数为输注后,1,小时测定值。输,,注后,1,小时,CCI,可了解输注血小板量是否足够，判断输,,注效果，,CCI,＞,10,者为输注有效（,CCI,＜,5,者考虑血小板,,输注无效 ）；输注后,24,小时,CCI,可了解血小板寿命，,,监测血小板存活率，决定血小板输注频率。,,,4,、冷沉淀：,1u/,袋，,25±5mL,，,-20,0,C,以下可保存,1,,年。,含因子Ⅷ≥,80IU,，含纤维蛋白原,200,～,300mg,，血,,管性血友病因子，纤维结合蛋白和因子ⅩⅢ。,,,,

12、输注指征：,,（,1,）,甲型血友病或血管性血友病患者有外伤或出,,血；,,（,2,）,纤维蛋白原缺乏症（＜,1g/L,）；,,（,3,）,DIC,低凝期；,,（,4,）,V,K,依赖性凝血因子缺乏；,,（,5,）,严重感染及其导致的,DIC,；,,（,6,）心脏手术体外循环后出血者。,,,输注剂量,及疗效：输注,1,～,1.5u/10kg,体重。用于补,,充纤维蛋白原时，成人每输注,1u,约可提高纤维蛋白原,,50,～,100mg/L,。,,,,,输注速度：应以患者能耐受的最快速度输注。,,5,、去白细胞全血：,4±2,0,C,可保存,35,天，每袋：,,456mL±10%,或,228mL±

13、10%,。,有效成分：红细胞、血浆,,蛋白、稳定的凝血因子。,,,强调：更新陈旧的输血观念：,,,库存的全血并不全，保养液是针对红细胞设计的,,,,各种血液成分保存条件不同,。,（补充血小板：,12,小时,,内,；,粒细胞：,8,小时内,；,凝血因子：,24,小时内。Ⅷ因子,,24,小时活性下降,50%,，Ⅴ因子,3,～,5,天活性下降,50%,）。,,,,,急性失血时，血容量降低，组织间液也降低，血,,液浓缩。人体不能耐受低血容量，所以失血时首要目,,标就是保持正常血容量。,恢复血容量首选,晶体液,(500,,～,1000ml),和胶体液,。,红细胞,的,耐受下限为,80%,，即失,,血达,

14、20%,（约,1000ml,）时，需在有效止血、补充血容量,,和改善组织灌注的同时，给予红细胞制剂以改善组织,,供氧,，第,1,小时输血量至少应是失血量的,40%,。,失血量,,大还应输注血浆、冷沉淀和血小板。,,,失血量小于血容量,20%(1000ml),：应输晶体盐溶液，,,出血前伴贫血者,可适量加,输添加液红细胞；,,,失血量等于血容量,20%,～,40%(1000ml,～,2000ml):,应,,输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞,,(4u,～,6,u),；,,,失血量等于血容量,50%(2500ml),：应输晶体盐溶液、,,白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、机采血小板

15、,,(1u,～,2u),、冷沉淀,(10u,～,20u),；,,,失血量大于血容量,80%(4000ml),：应输晶体盐溶液、,,白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、凝血酶原复合,,物,(10,～,20u/kg),、机采血小板,(3u,～,4u),、冷沉淀,(30u,～,,40u),。,,,,,急性失血可,运,用休克指数计算失血量，,,,休克指数,=,脉率,/,收缩压,,,,,休克指数,,失血量,,0.5 10,～,20%,,1.0 20,～,30%,,,＞,1.0 30,～,50%,,,休克指数每增

16、加,0.5,，或平均脉压降低,10mmHg,失血,,量增加,500,～,1000ml,,6,、辐照血液：应用血液辐照仪发射出的,γ,射,,线照射血液，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴,,细胞，避免发生输血相关性移植物抗宿主病（,TA-,,GVHD,）。,,,注意,：免疫功能低下者；放、化疗患者；造,,血干细胞移植者；早产儿；宫内输血者；直系亲属,,（有两代以内血缘关系的）输血者，血液要进行辐,,照！,,,,三、输血申请：,,,1,、,由,临床,医师根据输血适应症制定,输血方案或,用血计划,；,,,2,、患者知情同意并签署,《,输血治疗同意书,》,；,,3、有,经治医师和主治医师,审核,签字的《

17、临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天由医,护,人员送输血科，输血科工作人员签收并备血（急诊除外）。电话及口头申请预约不予受理。,,4,、一次用血量预计大于,2000ml,者，需经输血科,,会诊，由科主任签名后报医务处批准，急诊用血事,,后应按以上要求补办手续。,,,,,医师制定输血方案必须严格掌握输血适应症。,,,,如何体现医师严格掌握输血适应症？,,,,,通过病程记录，来体现医师,,严格掌握患者输血适应症及科学,,合理用血情况！,,,,,输血治疗，病历要求记录以下内容：,,（,1,）非手术病人：,,,a.,输血指征包括：,患者自觉症状、生命体征、出血,,量和相关化验指标等；,,

18、,b.,输血前用药情况；,,,c.,输血品种及用量；,,,d.,输血过程是否平稳；,,,e.,有无输血不良反应；,,,f.,输血治疗效果的评估。,,（,2,）手术病人：,,,a.,手术记录与麻醉单记录内容应一致，应准确记,,录病人术中出血量、输血量及自体血回输量；,,,b.,手术病人术前和术后输血，病历记录要求与非,,手术病人相同。,,,,四、血样采集：,,,1,、采血护士必须明确患者用血申请，确保在采集,,血样时，床边正确核对患者姓名、性别、年龄、病案,,号、科室、床号等信息。查血型和配血血样用,EDTA,抗凝,,（紫盖）管和不抗凝（红盖）管各抽取血液,2ml,和,3ml,；,,,2,、血样

19、采集后立即在床边给血样管标清：科室、,,患者姓名、病案号及采血日期；,,,3,、采样完成后，再次核对血样管标识与申请单信,,息、血样量及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行,,护理记录。,,,,五、送收血样：,,1,、送血样人员必须是医护人员，严禁患者或其家,,属送血样。,,,2,、血样送到输血科后送血人员和输血科人员应一,,起核对以下信息：,,,（,1,）血样信息与申请单信息是否一致；,,（,2,）核对查看输血申请单、血样标识的完整性；,,（,3,）血样标本量、有无溶血；,,（,4,）双方核对无误后签字。,,,3,、有以下情况之一，输血科拒收血样：,,（,1,）血样由非医护人员送达的；,,（

20、,2,）血样无标识或标识不完整；,,（,3,）标本量不足；,,（,4,）血液质量有问题。,,,六、血型鉴定与交叉配血：,,1,、输血科人员必须严格执行标准操作规程。,,2,、输血科应采用非玻片,(,纸片,),法进行,ABO,和,Rh(D),,血型鉴定。,,,3,、认真核对受、供者血样及申请单信息。,,,4,、配血前应进行不规则抗体筛查试验。,,5,、交叉配血必须用,1+1,即盐水介质和特殊介质配血,,相合。,,,6,、血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无,,误后，检测者与复核者签名。,,,七 、取、发血液：,,,1,、取血者必须为医护人员，严禁由患者家属取血。,,,2,、取、发血核对：由取

21、血人员带运血箱到输血科,,并与输血科人员共同核对以下项目：,,（,1,）受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、,,床号、血型、交叉配血结果；,,（,2,）供血者条码编号、血型、血液类别、血量、,,有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等；,,（,3,）核对无误后发血者与取血者双方签字。,,,3,、血液发到临床科室后应在,30,分钟内开始输注，,,以保证血液输注疗效。特殊原因未能及时输注的血液,,不能存放于临床科室或科室普通冰箱内。,,,4,、血液发出后不得退回。,,,八、护士输血前核对：,,,1,、治疗室核对内容：血液取回后，主班护士与,,另一护士核对患者资料及血袋相关信息：受血者姓,,名、

22、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交,,叉配血结果；供血者条码编号、血型、血液类别、,,血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏,,,,确认无误后将血液送到床边准备输血。,,,2,、床边输血核对内容：输血前，再次确认患,,者姓名、病案号、床号、血型、并与输血记录单及,,血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对,,昏迷患者必须进行输血申请单、记录单、床号、或,,其他标识的核对，确认无误后方可输血。,,,九、输血过程及记录：,,1,、确认核对无误后输注血液，前,15,分钟慢速滴注,,（,15,滴,/,分），观察受血者反应情况，无不良反应者可,,依病情加快滴速。无论什么情况，一袋血都必须

23、在,4,小,,时内输完。,,,2,、血液输注过程中应密切监护，输注结束后，记,,录输血过程，,4,0,C,保存血袋,24,小时备查。若患者无输血,,反应，,24,小时后血袋按医疗废弃物处理。,,,3,、输血护理记录内容：,,（,1,）输血日期与时间（开始、结束时间）；,,（,2,）血液制品编号、输注血液的品种及用量；,,（,3,）有无输血不良反应；,,（,4,）输血人签字。,,,十、常见的输血不良反应：,,,1,、 溶血性输血反应：,,,2,、非溶血性发热反应,,,3,、过敏反应,,,4,、输血相关急性肺损伤,,,5,、输血后紫癜,,,6,、血小板输注无效,,,7,、含铁血黄素症,,,8,、输

24、血相关性移植物抗宿主病,,,,,,1,、 溶血性输血反应：,,（,1,）血管内溶血：主要见于,ABO,血型不合的,,输血，输注的红细胞被破坏。表现为寒战、高热、,,血红蛋白尿、休克、,DIC,和急性肾功能衰竭。,,（,2,）血管外溶血：多见于,Rh,（,D,）血型不合,,的输血，患者体内有抗,D,抗体，与红细胞抗原结,,合后，在肝或脾的网状内皮系统遭到破坏，发生,,溶血反应，溶血时可有轻度的肝脾肿大和发热。,,,,2,、非溶血性发热反应,,发热反应包括：非免疫性反应和免疫性反应,,,1,）非免疫性反应：,,,a.,致热原：蛋白质、死细菌、细菌产物,,,b.,细菌污染：较少见，常见,G-,杆菌。

25、,,,2,）免疫性反应：国内原较多见，多次输入,HLA,,不相合的白细胞或血小板产生抗体。以白细胞抗体为,,主，其次为血小板抗体。,,,3,）症状：输血开始,15,分钟,～,2,小时内，突然发,,热、寒战、体温,38,～,41,0,C,，皮肤潮红、心悸、头疼，,,血压多无变化。,,,3,、过敏反应,,,1,）病因：,,,a.,多次输血导致患者产生类,IgA,抗体或,IgA,同种,,异型抗体。,,,b.,过敏体质，常有过敏史。,,,2,）症状：,,,a.,轻度：皮肤搔痒、红斑、荨麻疹、血管神经,,性水肿。,,,b.,重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性,,休克。,,c.,嗜酸性粒细胞增高。,,

26、,4,、输血相关急性肺损伤,,,1),病因：供血者因多次妊娠或输血，产生抗白,,细胞抗体，如将此种血液成分输给患者，与患者的,,白细胞结合，激活补体，使肺血管内皮细胞损伤，,,肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿或,ARDS,。,,,2),症状：输血后,2,～,6,小时，突然发热、咳嗽、,,气喘、紫绀、血压下降，两肺细湿啰音。,X,线示双肺,,浸润，可见支气管充气征。通常无心脏扩大征象和,,肺血管充血表现。,,5,、输血后紫癜,,,1,）病因：受血者体内有血小板特异性抗体，,,输入血小板特异性抗原阳性血液时，形成免疫复合,,物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,,,2,）症状：本病多为妊娠过

27、的妇女，输血后,5,～,,10,天发病。表现为血小板减少、发热、皮肤瘀斑及,,其他部位出血。本病为自限性疾病，发病,5,～,10,天后,,恢复。,,,,6,、血小板输注无效,,,1,）非免疫性消耗因素：脾肿大、发热、感染、,,出血和,DIC,等。,,,2,）免疫性因素：供受着之间,HLA-I,抗原不合产,,生抗,HLA-I,抗体，是常见原因，占,90%,；由血小板特,,异性抗体引起较少见，占,5%,。,,（血小板表面有：,ABO,、,Lewis,等红细胞抗原系,,统；,HLA-I,类抗原系统；血小板特异性抗原系统）,,,病人至少连续两次输注足量血小板后，临床出,,血症状未见改善，血小板计数未见

28、增高。,,7,、含铁血黄素症,,,1,）病因：正常情况下，每升血液约含铁,500mg,，,,而每天人体排泄铁约,1mg,。若给无缺血的患者大量或长,,期输血，再加长期输血患者合并溶血，铁就会不断积,,存于实质细胞中（铁沉积的靶器官是心、肝、皮肤和,,内分泌腺），引起广泛的组织损害，影响心、肝和内,,分泌功能。,,,2,）症状：类似于特发性血红素沉着症。表现为肝,,功能损伤，重者肝硬化和肝功能衰竭；可发生性腺机,,能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮,,肤色素沉着。,,,8,、输血相关性移植物抗宿主病（,TA-GVHD,）,,,1,）病因：严重免疫缺陷受血者输入含有免疫活性,,淋巴细胞

29、的血液成分，其自身免疫系统缺乏识别排斥,,异基因,T,淋巴细胞的能力，使输入的免疫活性淋巴细胞,,得以在体内存活、分裂增殖，向骨髓等组织发起攻击,,导致,TA-GVHD,。（,1987,年国外首次确诊报道）,,,2,）症状：一般在输血后,10,～,14,天起病（最短,2,天,,；最长,30,天）。临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出,,现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及,,远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出现厌食、,,恶心、呕吐、腹泻或便血。由于症状不典型，易与药,,物或放、化疗产生的副作用相混淆，极易被忽视、漏,,诊和误诊，病死率,＞,9,0%,。,,3,）组织病理和实验室检查：

30、,,,a.,肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核,,、淋巴细胞浸润。,,,b.,骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维,,化。,,,c.,皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮,,与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞浸润至,,真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。,,,d.,外周血三系细胞减少。,,,十一、输血信息反馈：,,,1,、建立输血不良反应信息反馈报告制度：,,（,1,）所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血,,科及医务处报告，以供登记、调查、随访和追溯；,,（,2,）输血出现异常情况时应马上采取措施进行处理：,,减慢或停止输血，同时立即通知值班医师和输血科人员,,一起积极

31、检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；,,（,3,）输血科应认真调查输血不良反应原因,(,必要时,,报血液中心,),并记录，然后给予正确的反应评估报告；,,（,4,）对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。,,2,、疑似输血不良反应的发现、报告与评估：,,（,1,）凡发生与患者输血相关的不良反应事件，,,必须被视为疑似输血反应；,,（,2,）当出现疑似输血反应时，护士必须立即通,,知医师和输血科，记录在病历中；,,（,3,）由医师和输血科人员进行评估，鉴别输血,,反应并进行相应处理；,,（,4,）评估确认为输血反应者应填写输血不良反,,应报告单，并记录处理过程。,,,,,,,十二、输血后疗效评估：,,,,输血后评估发现患者输注无效的，应及时与输,,血科联系一起查找原因，避免再次输注无效。,,,谢 谢！,