哮喘急性发作期急诊处理

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,哮喘急性发作期急诊处理,各国哮喘的发病率和死亡率,Masoli M, et al.,Allergy,2004,,,中 国,,,成人发病率为,0.7,～,1.5,％,,,儿童发病率为,0.1,～,2.0,％,哮喘急性发作定义,气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重,,常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征,,Exacerbations of asthma (asthma

2、 attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or chest tightness, or some combination of these symptoms.,,2008 GINA,,哮喘发作的诱因,季节,,环境,,接触过敏原,,饮食,,职业,,精神因素,,心理因素,运动,,药物,,发病史,,家族史,,呼吸道感染,,局部慢性病灶,,,,,,,哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：,气道炎症,,,症状,肺功能受损,气道高反应性,,气

3、道阻塞,气道炎症,,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）,,过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗,,正在使用或刚刚停用糖皮质激素,,过度依耐吸入型速效,β,2,激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过,1,瓶（或同等剂量）,,有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂,,依从性差或乱用药,,哮喘严重发作和死亡的高危人群,2008 GINA,濒死征兆,意识障碍,,寂静胸,,胸廓呼吸活动度减小,,矛盾呼吸,,心率减慢,Salmeron, Lancet 2001,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（,1,）,临床特点,轻度,中度,气短,

4、步行、上楼时,稍事活动,体位,可平卧,喜坐位,讲话方式,连续成句,单词,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,出汗,无,有,呼吸频率,轻度增加,增加,辅助呼吸肌活动 及,三,凹征,常无,可有,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,脉率（次,/min,）,＜,100,100,～,120,奇脉,无，＜,10 mmHg,可有，,10,～,25 mmHg,使用,β,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,＞,80%,60%,～,80%,PaO,2,(,吸空气,,mmHg),正常,≥60,PaCO,2,(mmHg),＜,45,≤45,SaO,2,（吸空气,,%,）,＞,95,91,～,95,P

5、H,,,哮喘急性发作时病情严重程度的分级（,2,）,临床特点,重度,危重,气短,休息时,,体位,端坐呼吸,,讲话方式,单字,不能讲话,精神状态,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,大,汗淋漓,,呼吸频率,常＞,30,次,/min,,辅助呼吸肌活动 及,三,凹征,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,＞,120,脉率变慢或不规则,奇脉,常有，＞,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,β,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,＜,60%,或＜,100 L/min,或作用时间＜,2 h,,PaO,2,(,吸空气,,mmHg),＜,60,,PaC

6、O,2,(mmHg),＞,45,,SaO,2,（吸空气,,%,）,≤90,,PH,,降低,辅助检查（,1/4,）,PEF,的检测方便，能较准确的反应呼气流速，作为常规。,,Shim CS,,Am J Med,1980,机械式,电子式,辅助检查（,2/4,）,,连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿童，因为儿童肺功能或,FEF,的检测通常较困难。,辅助检查（,3/4,）,血气分析不必作为常规，但在下列情况,,中、重度发作时,,对最初的治疗无反应或恶化者,Nowak RM, et al.,JAMA 1983,辅助检查（,4/4,）,胸部,X,线不作为常规，仅在以下情况需要：,,,怀疑合并心脏疾病者,

7、,需要住院者,,怀疑气胸者,,Findley LJ.,Chest,1981,Findley LJ.,Chest,1981,治 疗（,1/6,）,目标是使,SO,2,≥90%(,儿童≥,95,％）,,给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（适用于婴儿）等,1,给 氧,治 疗（,2/6,）,2,β,2,-,激动剂,β,2,-,激动剂应作为常规使用,(A,级,),[1],,长效,β,2,-,激动剂（,formoterol,）兼有短效作用，副作用少，疗效长,[2],,雾化吸入效果强于静脉使用,[3],,持续雾化与间歇雾化效果相当,[4],,与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（,B,级）,[5],,1

8、.GINA2008,,2. Boonsawat W,，,et al.,Respir Med,2003 3.,,3.Travers A et al.,Cochrane Database Syst Rev,2001,,4.,Rodrigo GJ. Chest 2002;122(1):160-5.,,5.Rodrigo GJ,,Am J Respir Crit Care Med,2000,5.Rodrigo GJ,,Am J Respir Crit Care Med,2000,治 疗（,3/6,）,3,全身糖皮质激素,,中、重患者均需要（,A,级）,,在以下情况尤其需要（,A,级）：,,起始,β,

9、2,-,激动剂效果不佳,,已在口服糖皮质激素时仍发作,,以前发作时需要口服糖皮质激素,Manser R.,Cochrane Database Syst Rev,2000,,联合吸入糖皮质激素与,β,2,-,激动剂雾化治疗效果好于单用,β,2,-,激动剂（,B,级）,[1],,住院患者每天单次,60-80mg,甲强龙或,300-400mg,氢化可的松分次给予就足够,,口服糖皮质激素每日,40mg,甲强龙或,200mg,氢化可的松适合于大多数患者（,B,级）,[2],1.Rodrigo G.,Am J Respir Crit Care Med,1998,,2.Rowe BH, et al.,Coc

10、hrane Database Syst Rev,2000,1.Rodrigo G.,Am J Respir Crit Care Med,1998,治 疗（,4/6,）,4,茶 碱,,,因为效果好而更安全的,β,2,-,激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择,,Parameswaran K, et al.,Cochrane Database Syst Rev,2000,治 疗（,5/6,）,5,镁 盐,,静脉单次给予,2g,于不少于,20,分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（,A,级）,[1],。,,在给予,β,2,-,激动剂

11、雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果,（,A,级）,[2],。,,,1. Rowe BH,,Cochrane Database Syst Rev,2000,,2. Blitz M, et al.,Chest,2005,治 疗（,6/6,）,白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资料很少。,,在,ED,单次给予扎鲁斯特,160mg,可减少住院率,[1],,镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。,[2],,,1.Silverman RA,,et al. Chest .,2004,,2.FitzGerald JM.,Annu Rev Med.,1996,,,,初始检查和评估,,,病史,﹑,体格检查

12、、,PEF,或,FEV,1,、,血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,1/4,）,初始治疗,,·,雾化吸入快速起效,ß,2,激动剂持续,1h,,·,吸氧，使血氧饱和度≥,90%,（儿童≥,95%,）,,·,有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙,1-2mg/Kg,。,,2008 GINA,,,中度发作,,表现：,开始治疗后有所改善，仍有中度症状,﹑,哮鸣音和辅助呼吸肌动用,﹑PEF,达,60,～,80%,预计值或个人最佳值,,吸入短效,ß,2,激动剂和抗胆碱能药物（,1,次,/,小时）,,口服全身性糖皮质激素,,如有改善持续治疗,1,～,3h,,,,重度发作

13、,,表现：,在初始治疗后无改善,﹑,在休息时有重度气促和喘息,﹑,辅助呼吸肌肉动用和三凹征,﹑PEF<60%,预计值或个人最佳值,﹑,或有哮喘死亡的高危因素,,吸入短效,ß,2,激动剂和抗胆碱能药物（至少,1,次,/,小时）,,吸氧，使,Sa O,2,%>90%(,儿童,>95%),,,全身性糖皮质激素,,静脉使用硫酸镁,1,小时后再检查和评估治疗后的反应,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,2/4,）,,,2008 GINA,（治疗,1-2,小时后）,显著改善的标准,,最后一次吸入药物后的作用能维持,60,分钟以上,,无呼吸困难,,体格检查正常,,PEF,＞,70%,,呼吸空气血氧饱和度＞,

14、90%,（儿童,95%,）,,部分改善的标准,,轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人,,体检：哮鸣音,﹑,辅助呼吸肌动用,﹑,胸骨上窝凹陷,,PEF,＜,70%,,血氧饱和度无改善,,无改善或恶化的标准,,严重气促和喘息,﹑,嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人,,满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱,﹑,辅助呼吸肌动用,﹑,三 凹征,,,PEF,＜,30%,或无法检测,,,PaCO,2,＞,45,，,PaO,2,＜,60,,,,,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,3/4,）,2008 GINA,回家处理,,继续规律吸入,ß,2,激动剂考虑口服皮质激素递减疗法,,指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）,,建立随访和长期治疗的计划,,,,住院治疗,,吸氧,,吸入短效,ß,2,激动剂和抗胆碱能药物,,全身性皮质激素,,使用注射,硫酸镁,,监测临床表现,﹑PEF﹑,血氧饱和度,,防治并发症,入住,ICU,治疗,,同住院治疗,,注射,ß,2,激动剂,,,注射茶碱类,,意识清楚者可以试用无创正压通气,,考虑气管插管和机械通气,,,6-12,小时后无改善,症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态,,,,,哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（,4/4,）,,,谢 谢 ！,