急性胸痛鉴别诊断处理原则及联想

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,急性胸痛鉴别诊断处理原则及联想,胸痛中心,,全球第一家胸痛中心，于,1981,。,至今，美国约有,5000,多家医院拥有胸痛中心。在此期间，英国、法国、加拿大、德国的医院也相继设立胸痛中心。,胸痛中心,What is a ‘Chest Pain Center’ (CPC)?,,,CPC is a concept & provides a framework for improving

2、ACS patient care,胸痛中心,,STEMI 30 min for D2N & 90 min for D2B,,,Time to treatment is critical in STEMI,,胸痛中心的设施装备,《,中国胸痛中心专家共识,》,于,2010,年,10,月定稿,常见急性胸痛起病的疾病,急性冠脉综合征、急性主动脉夹层瘤、急性肺动脉栓塞、急性心包炎、肥厚性心肌病、主动脉瓣病变,,张力性气胸、急性胸膜炎、急性肺炎、肺癌及转移瘤,,胸部（皮肤,—,组织,—,骨骼,—,神经,—,纵膈）炎症、肿瘤、过敏反应,,消化系统（

3、炎症、溃疡、肿瘤、结石）、纵膈裂孔疝,,精神性、流行性,胸痛中心建设的思考,,什么样的胸痛中心是理想中的,CPC,？,,,急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性气胸（张力性）等，快速诊断、及时治疗。,急性胸痛的鉴别诊断重要性,,,,疾病的凶险程度差别很大 预后与疼痛的程度不尽相同,,意义在于快速分辨出高危患者 及时准确治疗,,,危及生命的胸痛,-------,心血管疾病,胸痛中心胸痛急救理想园地,,成立一体化胸痛中心,,培养胸痛专科医生,,,心血管专科 影像的技术 导管技术 开刀的技术,常见的危及生命疾病,急性冠脉综合征,ACS,,急性主动脉夹层瘤,,急性肺动脉栓塞,,

4、,张力性气胸,等,,初步评估,-,诊断效力,,,风险评估,-,风险分层,,,干预策略,-,规范治疗,,,预后判断,-,出院指导,,ACS,鉴别诊断,,,ACS,鉴别诊断,,,超声检查,ACS,鉴别诊断,,,,iCT,检查（三位一体）,美国胸痛中心,ACS,诊断步骤,ACS,类型,识别,ACS,风险分层,,根据,GRACE,评分,,进行风险分层,,,区分高、中、低危患者,,制定治疗策略,,,≤,125,分 低危,,126-154,分 中危,,≥155,分 高危,,,出血风险,(,CRVSADE,评分,),评估,,减少出血事件,,,ACS,为什么进行风险分层,ACS,为什么进行风险分层,ACS,为

5、什么进行风险分层,GRACE,GRACE,评分计算器,STEMI NSTEMI,处理原则,UAP, INTERMIDIAT,LOW RISK,处理原则,急性主动脉夹层瘤诊断,急性主动脉夹层瘤诊断,胸痛的鉴别诊断,iCT,检查,急性主动脉夹层瘤评估,确定是否有主动脉夹层,,确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期,,鉴别夹层的真假腔,急性主动脉夹层瘤评估,确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆,,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血,,确定有无主动脉分支动脉受累及,急性主动脉夹层瘤发生率,,,死亡率,《,美国胸主动脉疾病诊断与治疗指南,2010》,,,,胸主动脉夹层的最初治疗应当针对降低主动脉壁张

6、力，应用,B,受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂（在应用,B,受体阻滞剂有禁忌症的患者）控制心率和血压。,,,,,如果在充分控制心率后收缩压仍然,>120mmHg,，则应,,,当静脉应用血管紧张素转换酶抑制剂和（或）其他血管,,,扩张及进一步降低血压，维持靶器官有充分的灌注,。,,急性主动脉夹层瘤外科治疗,急性主动脉夹层瘤,,腔内治疗、杂交治疗,急性肺动脉栓塞诊断,急性肺动脉栓塞,急性肺动脉栓塞,,风险评估,生命体征：血压低 休克,--,高危,!!!,,右心功能：右心功能障碍,--,高危,,心肌损伤标准物：阳性,--,高危,急性肺动脉栓塞,,高危患者治疗策略,,开通肺动脉：溶栓 导管介入

7、 外科取栓,,生命支持：维持血压 （慎扩容） 呼吸,,抗凝 ：抗凝时间,张力性气胸,张力性气胸评估,被压缩肺组织边缘在锁骨部为,25%,,气胸宽度占总宽度的,1/4,时（外带压缩）压缩,35%,,,气胸宽度占总宽度的,1/3,时（外带压缩）压缩,50%,,,气胸宽度占总宽度的,1/2,时（外中带压缩）压缩,65%,,压缩至肺门部为,90%,以上（外中内带压缩）而非,100%,张力性气胸治疗,,胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。,,,其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到

8、障碍，需要紧急排气以缓解症状。,立刻排气减低胸腔内压力,,若患侧胸膜腔内压力升高,,,抽气至负压后，不久又恢复正压,,,应安装持续胸膜腔排气装置,,外科治疗,,,病因治疗,,主动脉夹层的确定性诊断步骤,1,确定是否有主动脉夹层典型的主动脉夹层容易明确诊断，但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别（见表,1,）。表,1,、主动脉夹层和动脉粥样硬化性动脉瘤的鉴别  主动脉夹层 动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉直径 轻度扩张 明显扩张主动脉壁厚度 正常（壁内血肿者显著增厚） 显著增厚管腔表面 光滑 粗糙附壁血栓 仅见于假腔内 管腔内血流速度减慢 仅见于假腔内 管腔内主动脉双管征 存在 不存

9、在,2,确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期主动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据，在获得完整的病史和,CTA,或,MRA,等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段；腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除主动脉夹层破裂的后患。,3,鉴别夹层的真假腔夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键，但有时鉴别比较困难，应根据多种影像学检查的发现综合判断，常用的判别指标见表,2,。表,2,、主动脉夹层真假腔的鉴别  真腔 假腔口径 常小于假腔 常大于真腔搏动时

10、相 收缩期扩张 收缩期压缩血流方向 收缩期正向血流 收缩期正向血流减少或逆向血流位置 常位于主动脉弓内圈 常位于主动脉弓外圈血流速度 多数正常 常减慢附壁血栓 少见 常见,4,确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。,MRA,和,CTA,检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆，也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征。,5,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流，彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径，以作为判断有无手术指征的依据。主动脉夹层累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血，但需要排除并存的冠脉疾病，,TEE,可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽，,DSA,冠脉造影仍然是金标准。,6,确定有无主动脉分支动脉受累及主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临床症状，同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术的指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死，肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压，髂动脉受累可导致急性下肢缺血，肋间动脉受累可导致截瘫。,