产科输血与血液保护

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,产科输血与血液保护,,妇 产 科 输 血 概 述,输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。,,如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。,妇 产 科 输 血 概 述,妇

2、科出血：,,,与外科手术科室输血有相近之处,,,产科出血：,,,与妊娠期、分娩期、产褥期相关的输血治疗,,妇 科 输 血,,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,女性生殖器官肿瘤,:,,原发贫血并发生殖器官肿瘤,,生殖器肿瘤致继发贫血,,化疗术,,手术中,,如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿物）,,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,女性生殖器官疾患,,生殖器官损伤致急性失血。,,生殖器官发育异常，术中失血。,,如：外阴骑跨伤、阴道裂伤、子宫脱垂）,,,月经失调,,功能性子宫出血致急性或慢性失血性贫血。,,更年期子宫出血致急性或慢性失血性贫血。,,血液病并发月经过多致急、慢失血性贫血。,,药物因素诱发月经

3、过多致失血性贫血。,,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,计划生育手术,,病理妊娠终止妊娠手术。,,正常生理妊娠终止妊娠手术。,,各种避孕方法。,,（如：中期引产术、小剖宫术、药流术、人流术）,妇 科 输 血 治 疗 要 点,急性失血,：迅速查找出血原因，控制出血,,（如：外伤出血，手术中出血）,一晶、二胶、再补血,,慢性贫血,： 明确贫血原因，综合治疗贫血,,（如：原发贫血或继发贫血）,输 血 仅 能 暂 时 缓 解 贫 血,,对 符 合 自 体 输 血 适 应 症 者实 施 术 中 自 体 血 液 回 输,,严格掌握自体血回输指征,产 科 输 血,,产 科 输 血 概 述,产科输血要依据

4、孕、产妇在不同时期,,体内发生病、生理变化,,进行全面评估,,再决定输血治疗。,,妊 娠 期 血 液 学 改 变,血容量增加（平均约,1500,毫升）,,血浆容量增加,40—50%,（约,1000,毫升）,,红细胞量增加,18—25%,（约,500,毫升）,,血红蛋白降至,10—11g/dL,,血液稀释，出现妊娠期生理性贫血。,,孕,32—34,周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加,,,,此时输血要慎防急性左心衰竭,妊 娠 期 血 液 学 改 变,妊娠期出现生理学上的高凝状态,,纤维蛋白原增加,,凝血因子水平增加,,血小板激活增强,,妊娠期出现生理学上的低纤溶状态,,纤维蛋白溶解酶系统受抑,

5、,有效防止产妇分娩期出血,,易引发局限性无症状的,DIC,妊 娠 期 血 液 学 改 变,血浆蛋白降低,,由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期,,,血浆蛋白达,60—65g/L,,直至,35g/L,，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。,,,,,孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之,,妊 娠 期 其 他 系 统 改 变,铁代谢变化,,整个妊娠期间总铁需要量约,1300,㎎,,孕,3,个月时孕妇铁需要量开始增加,,孕,7,个月可增加,80%,,,孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率。,,分 娩 期 血 液 系 统 变化,分娩期出血,,正常阴道分娩，产妇失血约,500ml,（含,2

6、50㎎,铁）,,剖宫产术分娩，产妇失血量要大于,500ml,。,,孕期血容量增加,,增加子宫血液供血,,,维持正常胎盘灌注量,,分娩后子宫血进入血循环，即刻发生自身输血，此时输血要严格进行全面评估,产 褥 期 血 液 系 统 改 变,产褥期细胞间液返回血循环，血液,重新分布,.,,产后,1~2,周，血红蛋白可恢复至正常,水平,,,血红蛋白低于,8g/dL,，要慎重进行输血治疗,!,,输血与妊娠间的相互影响,输血给妊娠及胎儿带来的不利因素,,免疫反应,,输血与同种免疫性溶血病的关系,,（胎儿宫内溶血病、习惯性流产）,,,,输血与其他免疫性疾病的关系,,（胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症）,,（胎儿

7、宫内免疫性血小板减少性紫癜）,,（产母孕期发生免疫性血小板减少）,,输血与妊娠间的相互影响,病毒感染,,肝炎病毒：乙肝病毒,(HBV),、丙肝病毒,(HCV),,,巨细胞病毒,(CMV),,人类免疫缺陷病毒,(HIV),,孕产妇,:,胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产,。,,妊娠给输血带来的不利因素,,妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多。,,给输血前交叉配血带来困难,,,产 科 疾 病 输 血,病理妊娠及其并发症,:,指异常妊娠时病理情况,,,病理妊娠,:,自然流产,,,葡萄胎,,,异位妊娠,,,

8、前置胎盘,,,胎盘早剥,,,子宫破裂,,,妊娠高血压综合症,,,并发症,:,以上病理情况在孕期、娩期、产褥期均可出现严重并发症。如：大出血、休克、羊水栓塞、,DIC,、脏器衰竭。,产 科 疾 病 输 血,妊娠合并症,:,与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如,:,,,1,、妊娠期母儿血型不合,(,Rh,血型、,ABO,血型,) ;,,,2,、妊娠期重症肝病,(,急性脂肪肝、病毒性肝炎,),,,3,、妊娠期贫血,(,缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血,);,,,4,、妊娠期血小板减少性紫癜,(,特发性,ITP,、血栓性,TTP);,,,5,、妊娠期白血病,(,急、慢性白血病,),,总

9、之：,病理妊娠常因产科大出血,,,失血性休克,;,弥散性血管内凝血,(DIC) ;,而需紧急或大量出血,,有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗,,妊娠合并症常导致,,,慢性贫血,,,低蛋白血症,,,血小板减少,,,凝血因子缺乏 而需血液成分或血液制品输入,,产科输血治疗仅为对因治疗！,,及时去除病理妊娠病因！,,避免并发症或合并症的发生！,,是减少产科输血治疗的关键,！,产科需要输血的并发症,营养因素,妊娠期贫血,代谢因素,妊娠急性脂肪肝,(AFL P),,妊娠肝内胆汁淤积症,免疫因素,F Ⅷ,抑制因子,,新生儿溶血病,(HDN),血小板减少引起的出血,妊娠期稀释性血小板减少,,

10、特发性血小板减少性紫癜,( ITP),,新生儿溶血病,(HDN),胎盘因素引起的出血,胎盘早剥,,前置胎盘,,先兆子痫或妊高症,其他,死胎综合征,分娩因素,产后出血,,,妊娠期贫血,妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血,,,与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。,,但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。,,输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。,妊娠期贫血,红细胞制品：,,浓缩红细胞：,当孕妇血红蛋白＜,60g/L,或即使在,60g/L,～,80g/L,,但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临

11、床证据时,,,可输注浓缩红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。,,少白细胞的红细胞：,多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体的孕妇。,,洗涤红细胞：,适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇。,,输注方法：,,输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注,200ml,约在,1,～,1.5,小时内输完,,,以后可根据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标,,,在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血红蛋白达到,100g/L,或

12、以上。,妊娠急性脂肪肝,(AFL P),AFL P,临床罕见,,,但有潜在的危险性,,,引起的母婴死亡率极高。,,除了明显的肝脏损伤的体征外,,,患者还有出血症状,,,这可能与患者凝血因子的合成减少和,DIC,有关。,,AFL P,患者凝血因子合成减少,,,合并,DIC,时又使凝血因子消耗增加,,,因此常伴随全部凝血因子缺乏。输血治疗中可补充血浆或凝血因子浓缩剂,,,这对于预防患者妊娠期重要脏器出血和产后出血都有积极作用。,妊娠急性脂肪肝,(AFL P),妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠肝内胆汁淤积症典型症状是无显著特征的瘙痒。部分患者病情不会进一步发展,,,另有部分患者,,,出现瘙痒后,2,～,4,

13、周内会伴有,肝脏酶轻度升高,,,并出现黄疸。,,胆汁淤积症可能与遗传因素、对类固醇激素敏感以及胆管上皮细胞膜和肝细胞膜成分改变有关。一些患者胆盐分泌降低,,,导致,胆酸升高,,,有,9 %,～,20 %,的患者维生素,K,的吸收也降低。消胆胺可以降低胃肠道对胆酸的重吸收,,,从而导致,脂肪和维生素,K,吸收的进一步减少。,,妊娠肝内胆汁淤积症的患者使产后出血率升高,,,有人认为临产时应常规用维生素,K,非肠道给药治疗预防产后出血。一旦发生产后出血,,,产后出血的输血治疗。尽管新生儿出生时可能有低凝血酶原血症,,,但妊娠肝内胆汁淤积症患者很少发生宫内出血。,F Ⅷ,抑制因子,F Ⅷ,抑制因子可能

14、在正常分娩后几个月内出现,(,从,3d,到,17,个月不等,) ,,它与自身免疫功能紊乱无关。典型的病例分娩后,3,个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道淤血或出血,,,偶见关节积血。危及生命的出血通常出现在产褥期,,,引发迟发性产后出血。,,由于人们对该病未引起足够的重视或可用其他原因解释,APTT,延长,,,故该病常被误诊。对于迟发性产后出血的病例,,,临床医生应考虑到本病发生的可能。,,该病可持续几天到几年,,,绝大多数患者最后可自行恢复。也有报道,F Ⅷ,抑制因子穿过胎盘引发严重的新生儿颅内出血的病例。,新生儿溶血病,(HDN),分类：,,ABO,血型不合,,Rh,血型不合,,症状：胎儿水肿

15、、黄疸、贫血、肝脾大、胆红素脑病。,,输血原则,当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次换血指征者，应予输血维持其正常,Hb,水平，以输注浓缩红细胞为好。,,ABO,溶血的患儿在病程,2,周内宜输注,O,型洗涤红细胞，以免输入的血液溶血而加重病情，,2,周后可输同型血的红细胞。,,,Rh,溶血者，,2,周内也宜输注,Rh,阴性、,ABO,同型或,O,型的红细胞，,2,周后方可输入,Rh,同型的红细胞。,,开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加剧征兆。如有，应予及时处理。,,换血指征,产前已诊断为,ABO,、,Rh,血型不合溶血症，出生后有明显的贫血,﹙,出生时＜,120g/L﹚,、水

16、肿、肝脾肿大者。,,脐血胆红素在,68.4μmol,以上者。,,胆红素在任何时间高于,427.5μmol/L,。,,生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加,4.275,～,8.55μmol/L,,或,12,小时胆红素为,171μmol/L,换血治疗,注意事项,在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖，高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊乱等。换血前,12,小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。,,每换,100ml,血后，应用,10%,葡萄糖酸钙,1ml,加葡萄糖慢注。,,每换血,100ml,，即测静脉压一次，一般维持静脉压为,0.78kpa,（,8cmH,2,O,）

17、左右。,,要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高，可根据需要再次换血。,,血液需,γ,射线照射。,,妊娠期稀释性血小板减少,妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象,,,很少引起出血,,,一般不需治疗。多发生在妊娠后期,,,没有任何可以解释的病因,,,患者也没有出血症状,,,大多数患者产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。,,但需注意,,,妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后,,,应监测新生儿血小板水平,,,以便及时发现和治疗新生儿血小板减少症。新生儿发生血小板减少症约为,0.2 % ,,且一般都可以找到明确的病因,(,如,:,唐氏综合征,,,微小病毒感染等,),。同时,,,由于亚临床的特发性

18、血小板减少性紫癜,( ITP),的临床表现与本病相似,,,应注意鉴别。,,特发性血小板减少性紫癜,( ITP),,ITP,是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病,,,但在孕妇中并不多见。,,ITP,患者血浆中血小板抗体,(PA2IgG,和,PA2IgM),水平升高,,,其婴儿血小板减少症的罹患率较高。,,患有,ITP,的患者,,,如果无症状则不需治疗,;,但对于即将临盆者,,,应酌情治疗,,,防止分娩过程中出血,;,对于需要手术的患者,,,应采取措施提高血小板水平,,,确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状,,,需输血治疗。,治疗,糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白,( IVIG),治疗　一般

19、情况下,,,产科手术中血小板计数达到,50 ×10,9,/ L ,,就可以止血,;,血小板计数达到,100 ×10,9,/ L ,,就可以施行硬膜外麻醉。,,糖皮质激素：,给药量为泼尼松,1mg·kg - 1·d - 1 ,,当血小板计数升高时,,,泼尼松可逐渐减至维持剂量,,,维持剂量须保证血小板计数大约为,50 ×10,9,/ L,的水平。,,IVIG,：,用量为,400mg·kg - 1·d - 1 ,,持续,5d,。,,血小板的输注：,血小板输注指征,:,产科手术前,,,血小板计数,< 50 ×109/ L,者,;,需要硬膜外麻醉而血小板计数,< 100 ×109/ L,的患者。输注剂

20、量为,:,机采血小板,1,袋,(,含有血小板,2. 5 ×1011 ),或手工采浓缩血小板,8,～,12,个,U ,,以后的血小板输注根据血小板计数而定。,,血浆置换术：,可迅速降低血浆血小板抗体的水平,,,缓解临床症状,,免疫抑制和脾切除：,孕期应尽可能避免,,,妊娠终止后可择期进行,,胎盘早剥：,概述,胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症,,,轻者可引起早产,,,重者如处理不及时,,,可威胁母子生命,,胎盘早剥发病率为,0. 5 %,～,3 % ,,母亲死亡率约为,1125/ 10,6,,,胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因,,,也是产后出血的重要原因,,30 %,的病例有明显的低纤

21、维蛋白原血症,,,纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物,(FDP),水平升高,,,其它凝血因子水平降低,,,严重者可致胎儿死亡,,胎盘早剥患者胎盘后血肿形成,,,导致胎盘与子宫分离。此时如果大面积出血,(,出血量,2500ml) ,,胎盘与子宫将完全剥离,,,可引起产妇休克,,,胎儿死亡,胎盘早剥：,临床表现,胎盘早剥患者临床典型症状是阴道出血,,,子宫收缩频率过快或子宫张力过高,,,子宫呈激惹状态,,,胎儿心动图显示胎儿宫内窘迫或胎儿无心音,,,触诊子宫柔软,,,患者主诉背痛。,,轻度患者症状并不明显,,,一项前瞻性研究观察到阴道出血量与实际出血量不成比例、与胎盘早剥的程度以及低血容量表现也无关,,

22、,约,22 %,的患者被误诊为早产。,胎盘早剥：,治疗,阴道分娩或剖宫产,,冷沉淀或新鲜冰冻血浆,( FFP),：,正常情况下,,,妊娠晚期孕妇纤维蛋白原水平升高,,,平均达,4. 5g/ L ;,而在非妊娠期为,3. 0g/ L,。胎盘早剥患者纤维蛋白原迅速降解,,,当纤维蛋白原水平,< 1. 25g/ L,时,,,就会引起凝血酶时间延长。此时,,,可给患者输注,FFP,或冷沉淀。首选冷沉淀，以防止由于,FFP,可能引起患者血容量增大,,,增加妊娠期循环超负荷的危险。,,血小板输注,,纤溶抑制剂的应用：,纤溶抑制剂如,ε2,氨基己酸或止血环酸虽未被证实对胎盘早剥治疗有效,,,但在病因已去除,

23、,,在,DIC,纤溶亢进阶段,,,血流不止时,,,有一定使用价值。,,终止妊娠：,对于危及患者生命的病例,,,应及时终止妊娠,,,剥离胎盘,2,子宫界面,,,促使子宫收缩。当胎儿、胎盘娩出,,,胎盘后血凝块已清除时,,,子宫仍有良好的收缩力。,,前置胎盘,无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。,,对于出血严重的患者无论胎儿是否成熟,,,都必须终止妊娠。有两次或两次以上出血史的患者,,,出血停止后需要立即采取措施终止妊娠。,,患者的胎盘破裂罕见,,,因此用检测母体循环中胎儿红细胞及凝集筛查试验意义不大。,,另外,,,大多数患者国际标准率,(international normalized rati

24、o , INR),正常。,,急性期,,,母体血液流变学不稳定,,,胎儿心动图多数都不正常。但母体出血时给予适当治疗,,,胎儿可以恢复。,,如果没有严重的产后出血,,,一般不需输血。但前置胎盘常常引起子宫回缩不良,,,因此产后出血多见。在这种情况下,,,需行外科手术或子宫切除术。,,先兆子痫或妊高症,妊娠高血压,疾病,(,妊高,病,),：,是一种血管痉挛性疾病,,,以全身小动脉痉挛引起动脉压升高及循环血量减少为特征,,,尤其重度妊高征患有血容量降低,,,血液浓缩，红细胞压积升高。对这种病多数主张用扩容治疗，因为这种病人往往在出现临床症状之前数周即已有低血容量存在，是一种必须纠正的严重病理状态。,

25、,先兆子痫：,指“妊娠高血压疾病”（简称妊高病）的特殊表现；妊娠,20,周后，出现高血压、蛋白尿，并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在,160,毫米汞柱，以上者称为先兆子痫。,,先兆子痫：,治疗,手术时采用腰麻,,皮质激素治疗,,FFP,或冷沉淀的输注：,对于由于凝血因子缺乏引起出血或,DIC,的患者,,,应给予,FFP,或冷沉淀。,,红细胞制剂的输注：,对于有溶血性贫血的患者可输注红细胞制剂。由于妊娠期患者血容量增大,,,输注红细胞制剂改善贫血状况更为安全。,,血小板的输注：,对于血小板减少到一定程度可能或已经引起出血的患者,,,应输注血小板。,输血治疗原则,扩容的适应证

26、：,红细胞压积＞,0.35,；全血粘度比值＞,3.6,～,3.7,；血浆粘度比值＞,1.6,～,1.7,。,,扩容疗法的原则：,在治疗时应遵循在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体液的原则，这样才能既调节血容量，改善组织灌注状态，又可避免增加心脏负荷，防止肺水肿的发生。,,扩容剂选择：,应根据患者是否有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等情况选用：,,输血治疗原则,白蛋白和血浆能提高血浆蛋白水平和胶体渗透压，可用于低血浆蛋白间质性水肿；,,低分子右旋糖酐具有疏通微循环，减少血小板粘附等作用；,,平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒，适用于低钠血症；,,有酸中毒者可选用碳酸氢钠溶液；,,贫

27、血者可用浓缩红细胞纠正。,,死胎综合征,死胎如果在宫中滞留,4,～,5,周,,,可引起低纤维蛋白原血症,,,其发病率约为,25 %,～,30 % ,,但低纤维蛋白原血症很少发生在多胎妊娠时双胎之一死亡的病例。,,死胎漏诊,,,会引起孕妇凝血障碍主要是由于胎盘与子宫界面纤维蛋白原和血小板消耗所致。,,当孕妇出现凝血障碍时,,,可给患者输注,FFP,或冷沉淀以及血小板治疗。,,对于循环系统功能健全的孕妇,,,可给患者使用肝素,(100IU/ h),治疗,,,持续用药,48h ,,使纤维蛋白原水平恢复到止血水平,,,之后再进行引产。,,产后出血,产科急性出血是指在围生期发生的显性或隐性的可能威胁生命

28、的出血，是产妇死亡的主要原因之一。,,产科大出血可以在妊娠和围生期的任何时间发生，其出血原因可能是胎盘部位过度出血，生殖道或临近组织的创伤，或两者兼有的结果。在足月时血流至胎盘大约每分钟,700ml,，病人的全部血液能在,5,～,10,分钟内丧失，因此产科出血可能是不可预测的和大量的，可导致明显的低血容量休克的征候。,,值得注意的是由于妊娠期出现的生理变化，尽管出血量已较大，低血容量也表现可以不明显。,复苏治疗,给予高浓度的氧气；头低倾斜位,/,高抬腿，大静脉穿刺，建立静脉通路,,开通绿色通道：,统一指挥,:,必须有统一指挥者,,,妥善组织在场各级医务人员,,,按轻重缓急,,,有条不紊地进行抢

29、救。,找原因,:,必须边抢救休克,,,边寻找出血原因,,,针对性地进行止血治疗,,,以免耽误抢救时机。,,需要用血的进入绿色通道高危产妇确保能在,40,分钟内得到输血。,,尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量,,尽快通知血库这是一个急症病人，在交叉配血完成前，先输抗体筛查阴性的,O,型血或做为交叉配血的同型血,,尽可能使用加压输血器和保暖装置,,监测脉搏、血压、呼吸、意识水平、每小时排尿量、毛细血管再充盈的时间、血红蛋白和红细胞比容，如有可能插入中心静脉压管监测中心静脉压（,CVP,）,,预防,胎儿娩出后,1min,内,,,立即给予子宫收缩药,,,如,:,催产素和麦角类药物。甲基前列腺素

30、,F2α,也可以有效控制出血。,,配合宫缩,,,轻轻向下牵拉脐带,,,同时,,,在耻骨上方腹部压迫子宫,,,有利于胎盘从子宫壁分离、胎盘下降和娩出。,,胎儿娩出后,,,在腹部按摩子宫底,,,有助于子宫收缩,,,减少进一步出血。,,输血治疗（,1,）,红细胞悬液或浓缩红细胞：,美国国立卫生研究院,(NIH),血液制剂会议提出,,,除非患者,Hb < 80g/ L,或血细胞比容,< 0. 24 ,,且患者有出血症状或者仍有继续出血的证据,,,否则不予输注红细胞,,。,产科患者,应在分娩前鉴定,ABO,及,Rh,血型,,,以免在抢救过程中延误时间。如果不知道患者,ABO,及,Rh,血型,,,在紧急情

31、况下来不及交叉配血时,,,便可输注,O,型,Rh,阴性的红细胞,,,以便争取时间寻找同型血液。,,新鲜冰冻血浆,(FFP),：,产后出血发展到,DIC,时,,AT Ⅲ,含量极低,,,应用,FFP,可以改善凝血状况。但不宜用,FFP,扩容或在大量出血时与红细胞搭配使用,,,这样做可能增加输血的风险。,,冷沉淀：,产科较少使用冷沉淀,,,只有处理,DIC,时才使用。,输血治疗（,2,）,血小板：,在,DIC,、大量输血或患有,ITP,需要剖宫产的患者,,,血小板计数显著减少时应及时补充血小板。当产科手术中血小板计数,< 50 ×109/ L,并有继续出血的证据时,,,也需要输注血小板。值得注意的是

32、,,,妊娠妇女血小板大而年轻,,,其活性高于一般人的血小板,,,因此血小板计数降低程度与临床观察到的出血症状并不完全一致,,,大量输血：,可导致稀释性血小板减少和稀释性凝血因子减少。当纤维蛋白原超过,1. 5g/ L,时,,,极少需要使用,FFP ;,如果纤维蛋白原明显下降,,,伴有,DIC,和,/,或肝衰竭时,,,需要输注,FFP,和冷沉淀,,,此时的,FFP,用量要足,(10ml,～,15ml/ kg),,,自身输血：,产科患者很少使用自身输血方法。一份来自洛杉矶的资料显示,,,在,16 462,例产妇中,,,输注,> 1U(450ml,全血为一个单位,),血液的患者只占,0. 16 %,

33、,意义,1994,年至,1996,年联合国关于产妇死亡的报道中认为,,,在引起产妇死亡的原因中大出血占第三位,,,死亡率约为,5. 5/ 100,万,,。,,由于无法预测产科大出血的发生,,,也无相应的准备措施,,,一旦发生常常需要输注大量的同型异体血制品进行治疗。,,据统计，分娩产妇需要输血者经阴分娩约为,1 %,～,3 % ,,剖宫产约为,3 %,～,5 %,。,关于产科的输血指证,一般情况下当患者,Hb≥80 g/L,时可不必输血。,,但在产科，因妊娠妇女本身已处于生理性血液稀释状态及发生产科大出血的突发性和严重性，对此标准尚有争论。,,预存式自体输血,也称之为术前自体血贮存（,pre-

34、operative autologous donation,，,PAD,）,,PAD,在产科的应用经验非常少，主要由于以下原因,,担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿。,,即使高危妊娠妇女也很难精确预测是否需要围产期输血。,,在预测分娩（即使剖宫产）时间上的困难。,,PAD,并不适合急症出血，而产科大出血发生多数难以预料。,,PAD,本身节约血液作用的有限性。,预存式自体输血,PAD,对可能合并严重大出血的妊娠妇女，如植入性胎盘、巨大纤维瘤尤其配血极度困难而行择期剖宫产者可能有一定效应。,,虽然在妊娠后三个月健康的妊娠妇女能耐受适当的采血， 但与其他手术领域内,PAD,应用不同， 妊娠妇女

35、行,PAD,常在妊娠头三个月进行，也即在发生生理性血液稀释前。同时合用铁剂和,EPO,以提升妊娠妇女,Hb,。,急性等容量血液稀释,Hb,下降后，机体主要通过增加心输出量来代偿携氧能力的下降。而妊娠妇女因心输出量本身已增加，因此在产科应用,ANH,，主要担忧是可能会增加妊娠妇女心衰或胎盘功能不全的风险。,,,虽然理论上,ANH,在,Hb,＞,120 g/L,、无重要器官疾病及凝血功能紊乱的妊娠妇女均可应用，但,ANH,单独应用节血效应有限，因此在产科实际应用很少。,术中血液回收,（,intra-operative cell salvage,，,IOCS,）,利用血液回收机,（,cell sav

36、er,）将手术创面出血经肝素抗凝吸引至贮血罐，然后离心分离，再经生理盐水洗涤而除去回收血液中的血浆、蛋白、游离,Hb,、碎屑、血小板、微聚体及大部分肝素等，最后生成,HCT,约,55%,～,80%,的浓缩红细胞。经此处理后的回收血在红细胞生存时间、形态变化、,2,，,3-,二磷酸甘油酸（,2,，,3-DPG,）活性及钾离子浓度方面优于或至少等于库血。,,,IOCS,能减少同种异体血的输注，从而避免相应的输血风险。在创伤和心血管等手术发生大出血时已普遍接受应用,IOCS,，这是近年来手术用血量下降的原因之一。但出于安全性的考虑，,IOCS,在产科的应用远落后于其他手术领域。,IOCS,在产科手术

37、中应用的安全性,由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水栓塞（,amniotic fluid embolism, AFE,） 及,Rh,阴性妊娠妇女发生免疫反应，因此最初产科是,IOCS,临床应用理论上的一个禁忌证,,,剖宫产时回收血经血液回收机（,Haemonetics Cell Saver 5,）处理后，再经白细胞过滤器（,Pall RC 100,）过滤，能有效除去多种羊水成分，包括,α,胎儿球蛋白、白细胞、滋养层组织和碎屑等，但胎儿鳞状上皮细胞不能完全除去。,IOCS,在产科手术中应用的安全性,Waters,等则报道，通过联合应用更新型的白细胞过滤器（,Pall RS,），并与胎盘

38、分离后抽取的母体下腔静脉血作比较， 发现处理后的剖宫产回收血中胎儿鳞状上皮细胞与母血相似， 钾离子与板层状小体（由卵磷脂和鞘磷脂构成， 来自于胎肺,Ⅱ,型上皮细胞）则低于母血，但胎儿,Hb,浓度高于母血。,,,在妊娠妇女,Rh,阴性的情况下，使用,IOCS,的妊娠妇女产后早期应给予适当的抗,D,免疫球蛋白。,2,～,19 mL,胎血输入母体可能需,500,～,2 500 IU,抗,D,免疫球蛋白。,,,IOCS,在产科领域主要用于手术治疗中，包括剖宫产。理论上，剖宫产时应用,IOCS,能使,55.6%,妊娠妇女降低或避免异体血输注，同时,IOCS,也能降低相关的医疗费用。,,剖宫产时应用,IO

39、CS,应注意的事项,确定母婴血型；,,尽量避免吸引脐带血；,,在胎盘分离后开始收集失血；,,充分的生理盐水洗涤；,,除去回收血中血沉棕黄层（胎儿细胞存在部位）。,,将血液回收机与白细胞过滤器联合使用以增加安全性,,使用双套吸引装置可能对妊娠妇女有益。也即一吸引管连接血液回收机吸引母体失血， 另一吸引管专门吸引羊水。这样回收血液中羊水污染的机会进一步减少,红细胞生成素,尽管在怀孕期间此药的临床应用很有限,,,最后还是将红细胞生成素列入了血液保护方法之内。,,红细胞生成素通过胎盘的通透性很低。临床应用表明此药已在怀孕期使用,,,且和孕妇无明显不良影响。,,此药可用于常规临床治疗或在预存式自体输血时,,,用此药来维持血红蛋白的水平。,总 结,4,种血液保护技术中，,IOCS,是最实用和有效的方法。风险,/,效益比较分析已支持,IOCS,在产科的应用并无疑会对产科大出血救治产生重要影响。,,而,PAD,和,ANH,在产科可能仅适用于少数罕见的情况。,,EPO,可在预存式自体输血时,,,用于维持血红蛋白的水平。,,请多提宝贵意见,谢谢,!,谢谢,