【医学课件】循环系统的评估

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,循环系统的评估,一、心脏的评估,,二、外周血管的评估,,学习目标：,,1.说出心脏评估的内容；,,2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；,,3.明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义；,,4.掌握杂音的发生机制；,,5.熟悉外周血管的评估内容和方法。,,一、心脏解剖,1.心脏与大血管的体表投影,,心尖部、心底部 、心前区,,2.心脏与心瓣膜,,心房、心室、瓣膜,,3.心包,,,,,心脏检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静；,,2.光线亮度须充足，室温适宜；,,3.病人取平卧位

2、或坐位，坐位端正。,,,视诊,一、心前区外形,,二、心尖搏动,,三、心前区其他部位搏动,,,一、心前区外形,正常人心前区与右侧相应部位根本是对称的。,,病理改变： 心前区隆起,,①多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者；,,②大量心包积液。,,二、心尖搏动,心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动〔apical impulse)。,,正常人心尖搏动位于胸骨左侧第5肋间隙锁骨中线内侧～处，搏动范围的直径为～。,,1.心尖搏动位置的改变,,(1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ;,,如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位,,,,〔2〕病

3、理因素：,,①心脏疾病,,,左心室增大时，心尖搏动向左下移位；,,右心室增大时，心尖搏动只向左移位 ；,,先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位。,②胸部疾病,,凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。,,③腹部疾病,,凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置 。,,,2.心尖搏动强弱及范围的改变,,,心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。,,搏动增强：,,发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等,,搏动减弱或消失：,,心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿,,负性心尖搏动：,,见于粘连性心包炎或右心室肥大者。,,三、心前区其他部位搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动：,,见于右心室肥大。

4、,,胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝搏动：,,见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,,剑突下搏动：,,见于右心室肥大或腹主动脉瘤。,,触 诊,一、心尖和心前区搏动,,二、震颤,,三、心包摩擦感,,一、心尖部或心前区搏动,,,1.触诊方法：,,2.触诊目的：,,①进一步证实或补充视诊内容；,,②确定心动周期。,,抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。,,①心尖部,,②心前区,,,,二、震颤(thrill),,又称猫喘，,,为器质性心血管疾病特征性体征之一。,,产生机制及与杂音关系：,,可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。,,时期,部 位,疾 病,收缩期,胸骨右缘第二肋间,主动脉瓣狭窄,,胸骨

5、左缘第二肋间,肺动脉瓣狭窄,,胸骨左缘第三、四肋间,室间隔缺损,舒张期,心尖部,二尖瓣狭窄,连续性,左缘第二肋间及附近,动脉导管未闭,震颤发生时期、部位与疾病的关系,,强烈提示：,触诊有震颤的部位那么听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。,,能触及震颤那么可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的时机极少。,,,,三、心包摩擦感,,产生机理：,,心包膜发生炎性病变,,触诊位置：,,胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。,,,听诊,一、听诊的方法、部位,,二、心率和节律,,三、心音,,四、额外心音,,五、心脏杂

6、音,,六、心包摩擦音,,心脏瓣膜体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：定义、划分,,,①二尖瓣区听诊区：心尖区,,②主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙,,③主动脉瓣第二听诊区〔Erb区〕胸左3,,④肺动脉瓣听诊区 ：胸左2,,⑤三尖瓣听诊区： 胸左4、5,,,一、听诊的方法与顺序,方法：,,1.环境安静，检查者思想高度集中；,,2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；,,3.必要时可采取改变血液速度的方法。,顺序：,,二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊 区→三尖瓣区,,,,听诊器的使用方法：,,钟形体件：用于听取低调声音,,鼓型〔膜形〕体件：适用于听取高音调声音,,钟形胸件必须轻

7、轻置于皮肤上，,,鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。,,绝不能隔着衣服听诊。,,,二、心率和节律,〔一〕心率〔heart rate),,每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60～100次/分钟。,,,窦性心动过速,：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟。,,,窦性心动过缓,：每分钟低于60次。,,,,,〔二〕心律(cardiac rhythm),,心律：心跳的节律，正常成人节律是规那么的 。,,生理改变：窦性心律不齐,,,吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于健康老年或儿童。,,临床常见心率失常：期前收缩、心房颤抖,,,

8、,期前收缩〔premature beat〕,,在原来规那么心律的根底上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。,,,听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,,,心房颤抖〔atrial fibrillation)：,,由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规那么的波动，此时心室率也极不规那么。,,,听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,,,三、心音,正常心音有4个，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音〔S3〕和第四心音(S4)。,,,〔一〕心音产生机制和特点,,1.第一

9、心音：,,标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。,,特点：,,音调较低钝，频率55～58Hz，持续时间约，在心尖部听诊最强且清晰。,,,,,2.第二心音：,,,,标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。,,特点：,,音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约。在心底部听诊最强且清晰。,,,,第二心音两个主要成分,,主动脉瓣成分〔A2〕 在主动脉瓣区最清晰,,肺动脉瓣成分〔P2〕 在肺动脉瓣区最清晰,,正常儿童和青少年P2较 A2为强 (P2＞ A2)；,,老年人那么相反(P2 ＜ A2)；

10、,,中年人两者大致相等〔 P2＝ A2) 。,,第一心音与第二心音的区别,,心音,音调,性质,强度,历时,最响,,部位,,,与心跳,第一,,心音,低,,55～58Hz,钝,响,较长,,0.1s,,,心尖部,,同步,,收缩开始,第二,,心音,高,,62Hz,清脆,弱,较短0.08s,,,心底部,之后,,舒张开始,,,,,区分第一心音与第二心音的临床意义,,①,才能正常判定收缩期和舒张期 ②确定异常心音或杂音出现的时期,,3.第三心音,,心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致 。,,听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气

11、末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；,,生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，那么为病理性。,,,,,〔二〕心音改变,1.心音强度改变,,第一心音强度的改变,,第二心音强度的改变,,2.心音性质改变,,3.心音分裂,,,1.全心音增强和减弱,,第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪冲动、发热、贫血、甲亢等。,,第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。,,〔1〕第一心音强度的改变,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。,,,,→左心室充盈↓→收缩时间↓,,↓

12、 ↓,,二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快,,↓ ↓,,二尖瓣膜关闭振动幅度大,,↓,,,第一心音增强,,二尖瓣,,狭窄,,,,,第一心音减弱：,,,,,瓣膜损害,,闭合不严,,↓,,心室收缩前,,二尖瓣位置较高,,↓,,二尖瓣活动幅度↓→,第一心音减弱,,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期,,过度充盈,,,,,〔2〕第二心音强度的改变,第二心音强度改变主要取决于,,主动脉与肺动脉内压力；,,半月瓣的完整性和弹性。,,A,2,↑：主A压力增高所致。,,见于高血压、主动脉硬化；,,P,2,↑：肺动脉压力增高所致。,

13、,见于肺心病、左向右分流的先心病。,,A,2,↓：主动脉内压降低。,,见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；,,P,2,↓：肺动脉内压降低。,,见于肺动脉瓣狭窄等。,,,,,,〔3〕心音性质的改变,单音律：,,胎心律：,,可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体,征之一。,,,〔4〕心音分裂,心音分裂的概念：,,正常情况下：,,二尖瓣关闭〔先〕,,三尖瓣关闭〔后〕,,主动脉瓣关闭〔先〕,,肺动脉瓣关闭〔后〕,,＞～0.05s ,听诊一个声音分成两个局部的现象，成为心音分裂。,相距～,第一心音,第二心音,相距～,,第一心音分裂,,心室电活动或机械活动延迟,,↓,,左、右心室明显不

14、同步,,↓,,三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣,,↓,,第一心音分裂,,,电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞,,机械活动延迟：见于右心衰竭等,,,,2.第二心音分裂：,,是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步所致。,,临床常分为,,,生理性分裂,,病理性分裂,①宽分裂,,②固定分裂,,③反常分裂,,,生理分裂：,,常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明显。正常成人于卧位吸气时偶及S,2,分裂，立位呼气时消失。,,,,机制：吸气时胸腔负压↑,,↓,,回心血量↑,,↓,,右室排血时间延长,,↓,,肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣,,,,,宽分裂：,通常分裂的增宽，,最常见的类型,,,完全右束支传导阻滞,

15、,,右室排血时间延长,,肺动脉瓣狭窄等,,某些疾病,,二尖瓣关闭不全,,主动脉瓣关闭时间提前,,室间隔缺损,,,固定分裂,：,,,第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。,左房→右房分流,,右心排血量较左心排血量多,,肺动脉瓣延迟关闭,,第二心音分裂,,吸气时,→回心血量↑→右房压↑→左向右分流量↓,,呼气时,→回心血量↓→右房压↓→左向右分流量↑,,,无论,吸气,，还是,呼气,，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。,,,反常分裂：,,,主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,,吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。,,见于：完全性左束支传导阻滞

16、、主动脉瓣狭 窄等。,,,,五、额外心音,,在S,1,、S,2,之外出现额外的附加心音。,,,,,收缩期额外心音,,,,,,,舒张期额外心音,,,,①,收缩早期喷射音,,②中、晚期喀喇音,①奔马律：临床最常见,,②开瓣音：二尖瓣狭窄,,③心包叩击音：缩窄性心包炎,,,,,,舒张早期奔马律,：,第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音 .,,产生机制：,,听诊特点： ①音调较低；②强度较弱；③在S,2,之后；④左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。,,听诊特点：,,⑤右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。,,临床意义：提示心室顺应

17、性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。,,,舒张早期奔马律和第三心音的区别：,①奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；,,②奔马律出现于心率较快时〔＞100次/分〕，而第三心音出现于心率正常或较慢时；,,③奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。,,,,,六、杂音,在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。,,〔一〕 杂音产生的机制,杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡)使心壁和血管壁发生振动所致。通常可

18、归纳：,,,①血流加速和血液粘稠度减低；,,②血流经过结构异常的通道；,,③血流途径异常或流向改变 。,,,〔二〕听诊要点,,最响部位,,出现时期,,性 质,,传导方向,,强 度,,杂音与体位、呼吸及运动 的关系。,,听到杂音应根据其,,1.最响的部位,,由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。,,2.发生的时期,收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄,,舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全,,连续性杂音：动脉导管未闭,,临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收

19、缩期杂音那么有病理性和功能性两种。,,3.杂音性质,,吹风样杂音〔高调〕 二、三尖瓣关闭不全,,主、肺动脉瓣狭窄,,隆隆样杂音 〔低调〕 提示二尖瓣狭窄 ；,,叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不全 ；,,机器声样杂音 动脉导管末闭；,,乐音样杂音 感染性心内膜炎等,,一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音那么较柔和。,,4.传导方向,一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,,病

20、 变,时 期,,最响部位,,传 导,二尖瓣关闭不全,SM,心尖部,左腋下、肩胛下区,主动脉瓣关闭不全,DM,胸骨左缘3、,,4肋间,胸骨下端、心尖部,主动脉瓣狭窄,SM,胸骨右缘2,颈部、胸骨上窝,肺动脉瓣关闭不全,DM,胸骨左缘2,胸骨左缘第3肋间,二尖瓣狭窄,DM,局限心尖部,,肺动脉瓣狭窄,SM,局限胸骨左缘2,,室间隔缺损,SM,局限胸骨左3、4,,主要心脏杂音听诊部位和传导,,,5.杂音的强度,杂音的强度取决于：,,①狭窄程度 ；②血流速度 ；③压力阶差 。,,收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法， 分为6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。,,一般2／

21、6级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。3／6级以上者多为器质性的，具有病理意义。,,级别,听诊特点,1,微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到,2,较易听到，不太响亮,3,明显杂音，较响亮,4,杂音响亮,伴有震颤,5,很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到,6,杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到,杂 音 强 度 分 级,,6.杂音与体位、呼吸、运动的关系,①体位：,,左侧卧位,：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显,,坐位前倾,：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音 更明显,,仰 卧 位,：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音

22、更明显,,,,②呼吸：,,呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。,,深吸气→回心血量↑→使与右心〔三尖瓣、肺动脉瓣〕相关的杂音↑,,,③运动：,,运动增快心率、增加循环血流量和流速，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。,,,七、心包摩擦音,产生机制：,,听诊特点,：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。,,听诊部位,：胸骨左缘3、4肋间最清楚。,,临床意义,：主要见于各种心包炎。,,与胸膜摩擦音的区别,：,,,,,视诊,,心前区外形,,心尖搏动,,其他部位搏动,,触诊,,心尖和心前

23、区搏动,,震颤,,心包摩擦感,听 诊,,听诊的方法、部位,,心率和节律,,心音,,额外心音,,心脏杂音,,心包摩擦音,,听诊方法小结,⑴选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍,,⑵分辨第一和第二心音，确定时相,,⑶听心脏的节律,,⑷计数心率,,⑸在每个听诊区,,仔细倾听,①第一心音，注意强度,,②第二心音，强度、分裂,,③收缩期额外心音,,④舒张期额外心音,,⑤收缩期杂音,,⑥舒张期杂音,,⑦心包摩擦音,,外周血管的评估,一、皮肤颜色的评估,,二、皮肤温度测量法,,三、周围动脉搏动的检查,,四、血管杂音的检查,,五、动脉血压的测定,,六、肢长和肢围的测量,,一、皮肤颜色的评估,部位：指(趾

24、)腹、手(足)掌皮肤,,,甲床、毛细血管,要求：室温最好在20℃～27℃,,并尽量利用自然光线,,肢体对称部位颜色的对照比较,,一、皮肤颜色评估,--,指压试验,,手指压迫指,(,趾,),腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。正常恢复时间为,1,～,2,秒钟。超过,3,秒钟以上，视为动脉供血异常,。,,指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。,,,一、皮肤颜色评估--肢体抬高低垂试验,上肢抬高试验：,,患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在,10,秒钟内皮肤颜色即可复原

25、。肢体缺血者可延迟到,45,～,60,秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。,,当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀。,,肢体下垂试验：,,二、皮肤温度测量法,方法：,,,肢体皮温时，应在室温恒定,(20℃,～,27℃),的室内，安静休息,15,～,30,分钟。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。,,临床意义：,同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过2℃，如超过2℃以上或有显著降低，那么提示局部肢体有缺血。,,皮温降低那么提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。,,三、周围动脉搏动的检查,,检查动脉搏动时应

26、注意：,,①全身主要动脉查全；,,②对称部位对照检查；,,③视血管的深浅，施以不同压力扪摸；,,④病人动脉搏动极弱时应注意鉴别；,,⑤触摸颈总动脉等，不宜加压过重；,,⑥尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。,,动脉搏动强度的分级-美国,,一级：搏动消失,(-),,二级：隐约可扪及,(+),,三级：显著减弱,(++),,四级：轻度减弱,(+++),,五级：正常,(++++),,六级：明显增强,(+++++),。,,,四、血管杂音的检查,正常：右锁骨上窝，低调柔和静脉杂音， 站 / 坐位清楚，指压 颈V那么消失。,,甲亢：于甲状腺可闻静脉血管杂音和动脉 血管杂音，连续低调“嗡

27、嗡〞音，收缩期高调杂音。,,,股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄；,,锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨 下动脉开口部动脉的狭窄；,,颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。,,肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示 可能肾动脉狭窄。,,脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。,,脐周低调连续静脉“嗡嗡〞音，示肝硬化门脉高压静脉导管开放。,,,,,,在引起脉压差增大时可见到以下表现：,,枪击音：于股动脉/肱动脉处有如短促枪击声音。,,杜氏双重音：于上述部位，加压胸件，那么于收缩期和舒张期听到双期吹风样杂音。,,毛细血管搏动征：轻压指甲末端或以玻片

28、轻压口唇，可见红白交界界面随心搏动红白交替闪动。,,水冲脉：脉搏骤升骤降,,,周围血管征：,,五、动脉血压的测定,,方法：应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收缩压；,,测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15mmHg，正常下肢血压应比上肢要高15～25mmHg。,,假设一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，那么提示肢体缺血。动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。,,六、肢长和肢围的测量,下肢的肢围测量方法:,,于距离髌骨下15cm及髌上20cm处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1cm。,,目的在于观察肿胀、萎缩的程度、病情的开展和疗效的判断。,,