四肢脊柱骨折的紧急处理

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1、,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,脊柱四肢骨折,,Fractures of Spine and Limbs,湖南师范大学附属湘东医院 骨外科,■,脊柱骨折和脊髓损伤,■,骨盆骨折及急救,■,四肢常见骨折,■,筋膜间室综合征,内容,脊柱损伤和,脊髓神经损伤,■,以胸腰段脊柱损伤多见,■,可并发脊髓或马尾神经损伤,■,特

2、别是颈椎骨折,-,脱位合并有脊髓损伤者，能严重致残甚至危急生命。,,气管切开插管,病因,暴力因素,是主要原因。暴力的方向可以通过,X,、,Y,、,Z,轴。,,■,,X,轴：屈、伸和侧方移动,,■,,Y,轴：压缩、牵拉和旋转,,■,,Z,轴：侧屈和前后方向移动,脊柱三柱理论,按损伤类型分类,■,单纯压缩骨折,■,爆裂性骨折,■,,Chance,骨折,■,屈曲,-,拉伸型骨折,■,脊柱骨折脱位,脊柱骨折分类,,■,单纯压缩骨折,,前柱损伤,脊柱骨折分类,,,,前柱损伤－,注意,MRI,表现,■,单纯压缩骨折,脊柱骨折分类,,■,稳定性爆裂骨折,,前柱、中柱损伤,脊柱骨折分类,,■,Chance,骨

3、折,,前柱、中柱、后柱损伤,脊柱骨折分类,,■,Chance,骨折,前柱、中柱、后柱损伤,脊柱骨折分类,■,屈曲,-,拉伸型骨折,,前柱、中柱、后柱损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊柱骨折分类,,■,骨折脱位,,前柱、中柱、后柱损伤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊柱骨折分类,,■,骨折脱位,,前柱、中柱、后柱损伤,,按骨折部位分类,上颈椎、下颈椎、胸椎 、胸腰椎、腰椎 、骶

4、椎,C1,骨折,C1,解剖,C1,骨折,C1,～,2,脱位,C1,～,2,旋转脱位,C2,骨折,C2,骨折,椎体骨折,C2,骨折,齿状突骨折,C2,骨折,Hangman,骨折,上颈椎骨折损伤特点,局部疼痛较剧,容易漏诊,原因：病情重的患者多在受伤当时即已经死亡,下颈椎解剖,下颈椎损伤,C3,～,4,不稳,下颈椎损伤,颈椎椎体骨折,下颈椎损伤,颈椎骨折脱位,下颈椎损伤,颈椎椎体及附件骨折,胸腰椎损伤,胸腰椎骨折脱位,脊髓损伤分类,■,完全性损伤：,损伤平面以下感觉运动反射完全消失,■,不完全性损伤,（,1,）脊髓前部损伤：以运动损伤为主（,2,）脊髓中央损伤：上肢运动重于下肢，以手内

5、 肌损害最为明显，多发生于颈椎损伤时（,3,）脊髓后部损伤：临床很少见，精细感觉障碍（,4,）脊髓半横贯损伤：,Brown-Sequard Syndrome,同侧运动，对侧感觉障碍,■,马尾神经损伤：,多为不完全性损伤,■,圆锥损伤：,大小便功能障碍,脊髓损伤病理,■,脊髓震荡：,无实质性神经结构损伤,■,脊髓挫伤：,脊髓神经结构损伤,■,脊髓断裂：,严重的挫伤，,MRI,示脊髓连续性中断,■,脊髓受压：,部分神经结构损伤消失（大多为慢性）,■,脊髓水肿：,受伤早期，,MRI,示髓内高信号,临床表现,■,疼痛，活动受限,■,骨折椎棘突压痛,■,后突畸形（压缩性骨折或脱位）,■,棘突间隙加宽

6、并压痛（棘韧带撕裂）,椎前压痛,■,脊髓损伤症状,脊髓损伤,■,脊髓半切征（,Brown-S,é,quard,征）,■,脊髓圆椎损伤,■,马尾神经损伤,■,截瘫指数,,“,0,”,：功能完全正常或接近正常,,“,1,”,：功能部分丧失,,“,2,”,：功能完全丧失或接近完全丧失,■,确定脊柱损伤部位、性质和程度,■,确定脊髓损伤的平面、性质和程度,诊断,注意多节段脊柱骨折,注意无影像学异常的脊髓神经损伤,可能 原因,1 .,拍摄部位遗漏－,脱位（非骨折）,可能 原因,2 .,读片水平不够,可能 原因,3 .,摄片质量不高,可能 原因,4 .,非骨折,-,脊髓神经损伤并非一定合并骨折,注意无骨折

7、脱位的脊髓损伤,不要轻易下出阴性结论－尤其在战时,注意合并伤（截瘫）,及时纠正自己的诊断,对同事的诊断？,预防漏诊的方法：查体，动态观察,诊断,辅助检查,■,X,线：首选，正侧位，不能显示椎管内受压情况，,颈胸交界区及胸椎容易漏诊，老年人有时难以鉴别新鲜骨折与陈旧骨折,。,■,CT,：可显示椎体骨折情况、有无碎骨片突出,■,MRI,：可见脊髓损伤、水肿及软组织损伤改变,■,脑脊液检查、脊髓造影、血生化检查、电生理检查,急救,急救,防止错误姿势,迅速脱离险境,急救,正确搬运,,■,姿势,:,平卧,■,器械,:,常用担架,■,防压伤，防烫伤,落水伤员的救治,急救,正确搬运,■,姿势,:,平卧,■,

8、器械,:,常用担架,■,防压伤，防烫伤,落水伤员的救治,,急救,脊髓损伤早期药物治疗：,大剂量甲基强地松龙,,■,为了明确,甲基强地松龙,的临床效果美国曾组织了三次全国脊髓损伤研究,■,目前国际已将大剂量强的松龙作为,8,小时以内急性脊髓损伤的常规治疗,,■,机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等,■,NASCIS Ⅲ(1997,年,),甲基强地松龙,■,所有患者在损伤后,3-8h,内接受治疗,,■,30mg/kg,静脉,15,分钟内滴注。间隔,45,分钟后，,5.4mg/kg,维持,23,小时。,急救,战时的分级,,救治,来自于传统陆战经验,海战伤的救治特色,海战

9、伤的救治,现代战争经验有待积累,恐怖袭击的救治有待积累,■,团救护所,:,禁食、水，破伤风抗毒素，,防休克，感染，留置尿管,,■,师医院,:,如有开放伤→清创术,,■,后方专科医院,:,专科治疗,战时分级救治－（经典陆战）,后送,手术,急救,海战伤员的救治,搜救伤员,下颈椎损伤,无骨折脱位颈髓损伤,海战伤员救治,自救，打捞伤员,溺水救治,现场救治,转运,医疗船救护,后送,海战伤员救治,自救，打捞伤员,溺水救治,现场救治,后送,医疗船救护,后送,治疗,■,非手术治疗,■■,手术治疗,治疗,牵引,防止过牵,手术治疗,骨盆骨折,Fracture of Pelvis,■,主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出

10、坠落等损伤所至，多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。,■,枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，常合并有腹腔脏器损伤。,■,盆壁的血管及静脉丛很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克发生率很高，属严重损伤。,珍稀烈性动物碾踏撞击伤,骨盆骨折,骨盆解剖,■,髋骨,（,1,）髂骨,（,2,）耻骨,（,3,）坐骨,■,骶骨,■,尾骨,■,盆腔脏器,■,盆后坠静脉网,骨盆骨折,骨盆组成,■,两侧髂骨和骶尾骨→骨盆环,■,各骨借骶髂关节及耻骨联合连接,■,前部 →联结弓 →稳定和支持作用,■,后部→主弓→支撑体重,骨盆骨折,骨盆环的稳定性,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折的特点,■,骨盆骨折常常引起

11、严重的并发症，比骨折本身更为严重,,,大出血,,,膀胱及尿道损伤,,,神经损伤,,,直肠损伤,,,骨盆骨折往往合并大出血→ 休克,,,骨盆骨折,骨盆骨折的特点,■,创伤后全身反应严重，伤情变化迅速,,复杂全身应激反应,→,严重的生理紊乱和病理生理变化（创伤性休克低氧血症、肝肾功能不全、急性呼吸窘迫）,→,代偿能力很小的伤员身上,→→→,伤情变化快，几分钟内决定生与死,骨盆骨折,骨盆骨折的特点,■,较易发生漏诊现象,,,严重的骨盆骨折常合并有其他部位的创伤,,,闭合性损伤与开放性损伤同时存在,,,明显外伤与,隐蔽性外伤,同时存在,,,多部位多系统创伤同时存在,,,大多数伤员不

12、能诉说伤情,,,文献报告骨盆骨折漏诊率可达,12%,,骨盆骨折,骨盆骨折的特点,■,创伤处理的重点易发生矛盾,,,,对危及生命的创伤的处理重点和先,后次序往往成为抢救成功与否的关键,,■,伤后并发症发生率高,,骨盆骨折,骨盆骨折分类,（,Title,1998,）,骨盆骨折,骨盆骨折治疗,■,保守治疗,■,手术治疗,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折,早期救治中需注意的问题,■,首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损伤,■禁食水,抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休克纠正。,■,严重骨盆骨折应常规保留导尿，既可了解有无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗。,开放伤口及时清创，防止气性坏疽等

13、发生,骨盆骨折,早期救治中需注意的问题,■,骨盆大出血的处理：处理是否得当常为患者能否存活的关键性因素,■,注意骨盆骨折并发症的处理、血栓栓塞的处理等,■,骨盆骨折的处理,链接,,四肢骨折,■,骨折的诊断,外伤史,症状：全身重于局部,体征,特殊检查：,X,片、,CT,■,全面、准确,骨折的急救处理,■,凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。,■,一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。,■,首先抢救生命，如病人处于休克中，应以,抗休克为首要任务，注意保暖，有条件时应,立即输血、输液。,■,对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人，应注,意保证呼吸道的通畅。,■,闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经,的危险时，应尽量消

14、除显著的移位，然后用,夹板固定。,,四肢骨折,骨折的急救处理,■,创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压,迫包扎后即可止血。,■,可用急救包包扎创口，否则就用当时认为最,清洁的布类包扎。,■,在大血管出血时，可用止血带，应记录开始,上止血带的时间。,■,若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫,血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进,创口深处,。,,四肢骨折,骨折的急救处理,■,妥善固定：骨折急救处理时最重要的的一项，,就是用妥善方法把骨折的肢体固定起来。若有,显著畸形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然,后固定。,■,迅速转运：病人妥善固定后，应立即迅速运,往医院或请专科医生会诊处理。,四肢骨折

15、,骨折治疗原则,■,解剖或功能复位：早期、无痛、标准,■,坚强或适当的固定：外固定、骨外固定、内,固定,■,早期功能锻炼：无痛、早期、肌肉等长收缩,四肢骨折,骨折并发症,■,早期：,全身创伤反应：休克、脂肪栓塞、,MOF,局部：筋膜间室综合征、挤压综合征、,DVT,■,晚期：,,◆,全身：骨质疏松、泌尿系感染、结石、褥疮,……,,◆,局部：愈合延迟、不愈合、畸形愈合、挛缩畸形、关节强直、缺血坏死、感染,……,四肢骨折,锁骨骨折,损伤机制：间接、直接暴力,分类：中、外、内,1/3,治疗：手法复位石膏固定,开放复位内固定,注意：防止合并锁骨下血管、神经损伤的漏诊、注意喙锁韧带损伤,四肢骨折,锁骨骨

16、折,肩关节脱位,损伤机制：间接暴力,分类：喙下、肩峰下、盂下、胸腔内,诊断：方肩、肩峰下空虚感、腋窝肱骨头、外展内旋弹性固定、,Dugas,征,治疗：手法复位、切开复位,注意：麻醉、轻柔、防漏诊,四肢骨折,四肢骨折,肱骨外科颈骨折,损伤机制：多为间接暴力,分类：无移位、内收、外展、合并脱位,治疗：手法复位、石膏固定,开放复位内固定,四肢骨折,四肢骨折,肱骨干骨折,损伤机制：直接、间接、旋转暴力,治疗：手法复位、石膏固定,开放复位内固定,注意：骨折不愈合、神经血管伤,,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,肘关节脱位,损伤机制：间接暴力多见,分类：后脱位、前脱位、侧方脱位,治疗：手法复位、切开

17、复位,四肢骨折,四肢骨折,,侯黎升,,,黄耀添,.,肘关节后脱位合并肱动脉损伤,.,骨与关节损伤杂志,.1997;12(1):18~21,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,铁丝夹板固定指掌骨骨折,髋关节脱位,损伤机制：髋关节屈曲、内收、内旋股骨,分类：前脱位、后脱位、中心性脱位,治疗：手法复位、切开复位,注意：是否合并髋臼骨折,四肢骨折,四肢骨折,中心型脱位,四肢骨折,股骨颈骨折,分类：,Garden,分型、部位分型,治疗：牵引复位、切开复位内固定、人工关节置换,注意：早期,X,片检查阴性不能排除骨折,注意多发骨折漏诊（例子）,骨折不愈合、缺血性坏死,,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,股骨

18、粗隆间骨折,分型：,Evens,分型,治疗：牵引复位、闭合或切开复位内固定,,四肢骨折,注意多发骨折,四肢骨折,股骨干骨折,骨折移位根据损伤机制及部位变化,治疗：牵引复位、切开复位内固定,注意：股骨下,1/3,骨折易损伤血管、神经,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,链接,筋膜间室综合征,是四肢的一个或多个骨筋膜室内的组织压升高到足以阻挠室内肌肉和神经的血循环的一系列迅速发展的早期症状和体征。,筋膜间室综合征,筋膜间室综合征,■,四肢是由骨和骨间膜、肌间隔、深筋膜等组织组成很多闭合而无弹性的骨筋膜室。,■,其内容物主要为肌肉，神经、血管仅占

19、极小部分。,筋膜间室综合征,前臂掌侧和背侧筋膜间室,筋膜间室综合征,小腿掌侧和背侧筋膜间室,筋膜间室综合征,筋膜间室综合征,病因,■,血管内血流阻断：大血管的损伤和血栓形成,■,血管外血流阻断：最常见,,骨,-,筋膜室容积骤减,间室内容物体积骤增,筋膜间室综合征,骨,-,筋膜间室容积骤减,■,敷料包扎过紧,■,严重的局部压迫,■,筋膜缺损缝合术后,,筋膜间室综合征,间室内容物体积骤增,■,缺血后水肿,■,损伤,■,小腿的剧烈运动,■,出血,■,其他,,■,局部,（,1,）疼痛,（,2,）患室表面皮肤略红，温度稍高,（,3,）肿胀不显著，患室有严重压痛，感室,内张力增高,（,4,）感觉异常，晚期

20、感觉消失,（,5,）患室肌力减弱，逐渐消失,（,6,）远侧脉搏和毛细管充盈时间正常,筋膜间室综合征,临床表现,■,全身,体温升高，脉率增快，血压下降，血白球增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等，都,不在早期出现,，而在肌肉缺血相当长时间后，已发生肌肉坏死的情况下才出现。,筋膜间室综合征,临床表现,■,“,5P,”,由疼痛转为无痛（,Painless,）,苍白（,Pallor,）,感觉异常（,Paresthesia,）,肌肉瘫痪（,Paralysis),无脉（,Pulselessness),筋膜间室综合征,临床表现,诊断,■,时刻警惕，勤于拆开敷料，详细检查，紧密观察；,■,如有怀疑，可测量组织压；,■,还可借助超声,Doppler,诊断仪。,筋膜间室综合征,临床表现,筋膜间室综合征,■,一旦确诊后，,应毫不迟疑地充分切开患室？,。若肌肉已明显坏死，应将其切除；若肌肉尚有活力，应敞开皮肤切口，不予缝合，待血循环改善、水肿消退后，作皮肤二期缝合或植皮。,■,解压后，应采取积极措施防治,失水、酸中毒、高血钾、肾衰、心率不齐、休克、败血症,等致命性并发症。应密切观察患肢和全身的变化。若抢救无效，应考虑截肢，以挽救病人生命。,注意非筋膜间室综合征漏诊,筋膜间室综合征,筋膜间室综合征,筋膜间室综合征的保守治疗,注意假筋膜间室综合征,■,,多发伤的处理,■,,整体观念,,谢 谢！,