新生儿脑损伤亚低温治疗

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1、Klicka här för att ändra format,Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten,Nivå två,Nivå tre,Nivå fyra,Nivå fem,,,*,,,,,Klicka här för att ändra format,Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten,Nivå två,Nivå tre,Nivå fyra,Nivå fem,,,*,新生儿脑损伤的亚低温治疗,,合肥市第一人民医院儿科,许平,,,新生儿,HIE,国内外治疗现状,,

2、全球,6,大亚低温,RCT,研究临床资料,,18-24,月龄死亡和严重伤残联合发生率,王来栓，等,.,中华医学杂志，,2012,，,92,：,1400-1404,,18-24,月龄病死率,王来栓，等,.,中华医学杂志，,2012,，,92,：,1400-1404,,18-24,月龄严重伤残发生率,王来栓，等,.,中华医学杂志，,2012,，,92,：,1400-1404,,,亚低温治疗,HIE,不良反应分析,王来栓，等,.,中华医学杂志，,2012,，,92,：,1400-1404,,低温组与对照组,6,～,7,岁神经发育结局,Shankaran S,，,et al. NICHD Neonat

3、al Research Network,N Engl J Med 2012;366:2085-92.,,,,低温组与对照组,MRI,发现,Bonifacio SI,，,et al. J Pediatr 2011;158:360-5,低温组的分水岭和基底核,/,丘脑损伤程度较轻，和较多的正常,MRI,发现。,治疗性低温可降低基底核,/,丘脑损伤（,RI,，，,95,％－，,P,＝,.01,）,和中到重度脑损伤的发生率（，，,P = .002,）。,新生儿,HIE,循证治疗指南推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE,复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点实验室，等,.,中国循证儿科杂志，,2011,，

4、,6,：,327,－,339,,11,,维持适当脑血流灌注,维持适当血糖水平,维持适当通气和氧合,控制惊厥,适量限制入液量控制脑水肿,,亚低温治疗中重度,HIE,,,,,,,,足月儿,HIE,循证治疗指南推荐意见,中国循证儿科杂志，,2011,，,6,：,324,,HIE,2010,年美国儿科学会和心脏协会对新生儿复苏后低温疗法推荐,,对,36,孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度,HIE,患儿，建议采用低温治疗。,开始亚低温治疗的时间,评 估,,,,ATP,缺失,,原发能量衰竭,原发性神经元死亡,(,坏死,),A

5、TP,耗竭,继发能量,衰竭,,引起损伤因素：,氧自由基,兴奋性神经递质,凋亡,细胞水肿,继发性神经元死亡,亚低温神经保护机制,–,原发和继发神经元死亡,HI,损伤,,再灌注 氧合恢复,亚低温的神经保护机制,,降低脑细胞代谢：脑温下降,1,o,C,，脑代谢率降低,7%,,降低细胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨基酸、炎症介质,……,）,,抗细胞凋亡,:,亚低温可减少新生鼠神经前体细胞凋亡，并增加其向神经元分化,亚低温促进神经前体细胞的新生,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-633,亚低温促进新生细胞

6、分化至神经元,减少其分化至胶质细胞,*,*,*,*,*,Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-92,,亚低温减少脑白质损伤,促进少突胶质细胞分化成熟,,*,*,,,,,,,MBP,*,*,,,,,Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013,××:××-××,,HI,后亚低温干预促进轴突的髓鞘化,*,*,Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI,：,亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖,促进神经营养因子,GDNF,表达,*,*,*,*,*,*,*,Man Xion

7、g,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357,亚低温疗法的神经保护机制－小结,亚低温疗效的决定因素,亚低温治疗的开始时间－时间窗,亚低温治疗持续时间－疗程,亚低温治疗的降温幅度,亚低温治疗的降温方式－头部、全身,亚低温治疗“时间窗”及疗程,,缺氧缺血,/,窒息,,营救性治疗的机会,,,原发性神,经原死亡,迟发性神,经原死亡,,细胞毒机制,,细胞死亡事件,1 hour,6 hours,3 days,,潜 伏 期,亚低温治疗,HIE,的入选条件,生后,6h,内,胎龄≥,36,周，体重≥,2500g,脐动脉血气分析，或剩余碱（,BE,－）≤

8、,-16mmol/L,，或生后,1,分钟,Apgar,评分≤,3,分并持续到,5,分钟仍然≤,5,分,生后,6h,内出现脑病的临床表现：惊厥、昏迷、肌张力异常、反射异常和呼吸不规律等或,EEG,明显异常,连续低电压,,爆发抑制,平 台,,癫痫样活动,,亚低温疗法的降温程度：,33,～,34 ℃,,温度越低，对脑损伤保护作用越好,,,对机体各脏器的影响越大,,脑保护和副作用之间存在清楚的界限温度,,采用的温度应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应,,低温对各脏器功能影响,心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、,QT,间期延长、室性心律失常，降低心输出量和低血压,肺功能：减少肺表面活性物质产生，

9、增加肺血管阻力、引起肺动脉高压、肺出血,血液系统：,体温下降,1℃,，血粘滞度上升,2,％，引起凝血病、血栓形成,血小板减少、贫血和,DIC,胃肠道：胃肠道动力障碍、,NEC,免疫、神经内分泌：败血症,肾功能损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、低钾、低血糖,降温方法,选择性头部降温,,全身降温,,选择性头部＋轻度全身降温,,,鼻咽,鼓膜,直肠,理想的低温设置,迅速诱导低温到设定的体核温度,在设定持续时间（,72h,）内维持体核温度恒定于目标温度范围之内,缓慢复温，控制复温速度在设定范围－,0.5℃/h),使用简便，尽可能减少护理需要，不干扰患儿，不引起寒战,成本,-,效益分析：护理和消耗品费用,安

10、全报警系统，不受环境温度影响,,亚低温治疗禁忌症,初始振幅整合脑电图（,aEEG,）监测正常,存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在,21,、,13,或,18-,三体等染色体异常,颅脑创伤或中、重度颅内出血,全身性先天性病毒或细菌感染,临床有自发性出血倾向或,PLT<50*10^9/l,亚低温治疗,--,降温前,安静、空气新鲜的单间，保持室温,22,～,24℃,，湿度,50%,～,60%,专人护理，体温探头贴于患儿右侧肝区，调控体温在,35℃,左右,准备好各种抢救器械，如：心电监护仪，吸痰器，呼吸机，抢救车等随时准备抢救,,亚低温治疗,--,降温前,关闭远红

11、外辐射式抢救台电源,除去新生儿身体部位一切可能的加温设施,监测心电、氧饱和度、血压和体温，,aEEG,监测脑功能,建立动、静脉通路,完善治疗前检查：常规,ECG,，血常规，,CRP,，血气分析，乳酸，电解质，血糖，肝肾功能，凝血功能，头颅,B,超。,亚低温治疗,--,降温,患儿置于远红外辐射台上，,特制的冰帽置于患儿头部，,采用循环水冷却法进行选择性头部降温,直至体温降至,35,．,5℃,时开启体部保暖,头部采用覆盖铝箔的塑料板反射热量。,亚低温治疗,--,降温,温度探头放置于患儿直肠部。依据直肠温度，冰帽温度可以在,5℃,～,20℃,自动调节。鼻咽部温度维持在,34,．,0℃,士,0,．,2

12、℃,，直肠温度维持在,34,．,5℃,以上，必要时予以远红外加温,亚低温治疗,--,降温,新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态,新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，,1-2,小时达到亚低温治疗的目标温度（,33.5~34 ℃,）,特别提示,直肠温度降至可接受温度范围的最低限度（,33 ℃,）时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维持体温,亚低温治疗,--,维持,远红外保暖时，肤温控制设定在,35—35,．,5℃,，肤温探头放置于腹部,在保暖的同时要保证亚低温的温度要求患儿给予持续的肛温监测，以了解患儿体温波动情况，一般体温在,35,．,5℃

13、,左右。,亚低温治疗,--,维持,连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度,:,开始每,15 min,记录,1,次，直至达到目标温度后,1 h,，然后每,2 h,记录,1,次,监测新生儿体温低于或高于目标温度,1℃,以上或新生儿出现烦躁、颤抖等应通知主治医生,每,4 h,检查新生儿皮肤,1,次，每,2 h,变动,1,次体位,冰毯或冰帽应保持干燥,测定血气的化验单应标注当时新生儿的体温,亚低温治疗期间，根据临床需要可继续给予其他对症支持治疗措施,,,亚低温治疗,--,维持,每小时监测体温,1,次，在,4,小时内将体温降至,32~35℃,左右，维持,72,小时,如果体温持续高于,35.5℃,，及时查找原因,

14、如果体温持续下降，难以维持，往往提示患儿病情严重，预后极差，应立即报告医师积极抢救。,,亚低温治疗,—,监测指标,肛温监测,sP02,监测,呼吸监测,每,1h,测血压一次,观察患儿的面色、反应、末梢循环情况,24h,的出入液量,亚低温治疗,--,神经系统监护,,神经系统症状和体征是观察,HIBD,病情发展和转归的重要指证。观察患儿意识、反应、四肢肌张力情况及有无抽搐,,,做好详细记录和对症处理。,亚低温治疗,--,循环系统监护,,,低温可使新生儿的心率减慢,,,血压降低。温度降低过深易引起心血管功能紊乱,,,出现心律失常,,,严重者可因室颤而死亡。,患儿需保持安静,,,减少搬动,,,换尿布时忌

15、过度抬高臀部,,,以免发生颅内压改变。,亚低温治疗,--,呼吸系统监护,,低温致呼吸减慢、换气量和潮气量下降,,,咳嗽反射、吞咽反射减弱。需监测呼吸频率、节律的变化,,,及时清除呼吸道分泌物,,,预防肺部感染。,亚低温治疗,--,消化系统监护,,窒息后体内血流重新分布,,,易引起消化道缺血缺氧,,,故亚低温治疗患儿应延迟哺乳,,,给予静脉营养,,24h,均匀输入。观察腹部体征和消化道症状变化。,忌用冰盐水洗胃,,,因冰盐水会使胃黏膜血流量减少而加重黏膜损害,[ 4 ],。,,Lu W Y ,Rhoney D H ,Boling W B , et al . A review of stress

16、ulcer pro-phylaxia in the neurosurgical intensive care unit [ J ] . Neurosurgery ,1997 ,41 :416,～,424,亚低温治疗,--,泌尿系统监护,,新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害。,初步研究表明,:,选择性头部降温对肾功能损害并未加重,[ 5 ],。有待今后大样本临床对照观察、试验。,,,,周文浩,,,邵肖梅,,,张旭东,,,等,.,选择性头部降温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价,[J].,中华儿科杂志,,2001,39( 4):198,～,201,亚低温治疗,--,维持,保持呼吸道通畅，头偏向一侧

17、，及时清除呼吸道分泌物及痰液，给氧，必要时气管插管使用呼吸机维持呼吸，严密观察呼吸频率，节律，方式的改变，做好血气分析，为诊断治疗提供可靠依据。,,亚低温治疗,--,维持氧气的吸入,根据患儿缺氧情况，可给予鼻导管吸氧或头罩吸氧，如缺氧严重，可考虑气管插管及机械辅助通气，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,亚低温治疗,--,维持,亚低温治疗中，一般不提倡喂奶，但少数患儿有哭吵，可会给予安慰奶嘴，患儿很快会安静。患儿可能出现烦躁等表现，不提倡预防性使用镇静剂，以免引起体温、血压过度下降。如果患儿热卡不够，应给予静脉高营养摄人。,亚低温治疗,--,建立静脉通道,亚低温治疗的同时，会使用多巴胺加多

18、巴酚丁胺静脉维持，且有少数患儿使用静脉高营养治疗。这些药物对静脉的刺激性很强，因此，应选择一些较粗的静脉进行留置针穿刺，,24h,维持。应用输液泵，控制输液速度。,30,耐,n,～,1h,巡回观察一次，防止静脉外渗。如有外渗，应及时处理，可局部进行湿热敷，或喜疗妥软膏外涂并局部按摩因亚低温治疗一般要,72h,，应选择好部位，通常以四肢及腋下，不宜选择头皮静脉，选用留置针穿刺时，消毒与封管时应按要求规范操作。,保持患儿安静，避免刺激，减少干扰和哭闹，各种操作，护理集中进行，动作轻柔。,如患儿烦躁不安，遵医嘱予以苯巴比妥,10mg,／,kg q12h,镇静，降低脑代谢率，改善脑血流灌注，保护脑组织

19、。,,亚低温治疗,--,加强皮肤护理,,定时翻身，,1~2h,翻身,1,次，减少皮肤受压，防止局部冻伤及压疮的发生。观察皮肤颜色和弹性，注意有无出血点，瘀血，瘀斑的改变，严防并发症发生。严格无菌操作，减少穿刺，防止皮肤破损，预防感染。,,,保证足够的水分和营养的供给,禁食的患儿静脉营养均匀输入，开奶后注意患儿吸允吞咽情况，观察呕吐及腹部情况。,营养支持：根据患儿病情及早经口或经鼻饲管喂养，逐渐增加奶量，注意防止呕吐及误吸的发生；给予患儿静脉营养支持，采用静脉留置针输液泵持续泵入,10 ml/h,。,,亚低温治疗,--,预防感染,做好基础护理，防止并发症。每日擦浴,1,次，保持皮肤清洁干燥，垫单

20、有污染，随时更换。脐部消毒,1~2,次／日，做好口腔护理，每日,2~3,次。,亚低温治疗,—,复温方法,,自然复温法,:,关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温,人工复温法,:,设定鼻咽部温度或直肠温度为每,2 h,升高,0.,,5℃,,,亚低温治疗,—,复温,复温宜缓慢，时间≥,5h,，保证体温不高于,0,．,5℃,／,h,。避免快速复温引起的低血压，如低血容量休克、反跳性高血钾、凝血功能障碍等。,复温的过程中仍须肛温监测。,复温期间每小时记录,1,次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至,36.,,5℃,体温恢复正常后，须,q4h,测体温。,,亚低温治疗,—,复

21、温后,仍须观察患儿生命体症的变化：,心率的变化,体温的波动情况,神经系统的变化,24 h,进行脑影像学检查,母乳喂养，不能自主吸吮的患儿极早给予滴管喂养或胃管喂养，保证患儿的热量供应。,,,需要中断亚低温治疗时的处理,需要离开,NICU,进行影像学检查或其他操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备,,检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去除，尽可能缩短去除时间,终,止亚低温治疗,指征,持续低氧血症,SaO2<80%,,持续低血压 平均动脉压,<35mmHg,,心率持续降低或出现心律失常,,出现不良反应,体会及问题,操作简单,经济安全,复温快,无严重并发症,,,喂养,补液,亚低温,——COOLCAP,,,谢 谢 ！,