三基培训糖尿病的诊治甲状腺疾病的诊治

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1、,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,,,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*

2、,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,三基培训糖尿病的诊治甲状腺疾病的诊治,,糖尿病分类,,糖尿病病因学分类（,1997,年，,ADA,建议）,,,一、,1,型糖尿病（,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足）,,,1.,免疫介导（急发型、缓发型）,,,2.,特发性（无自身免疫证据）,,,二、２型糖尿病,（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,,三 其他特殊类型糖尿病,,,1.,β,细胞功能遗传性缺陷,,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),,,（,2,）线粒体基因突变糖尿病（,3,）其他,,,2.,胰岛素作用遗传性缺陷（基因异

3、常）,,,3.,胰腺外分泌疾病,,,4.,内分泌疾病,,,5.,药物或化学品所致糖尿病,,,6.,感染,,,7.,不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,,,8.,其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,,,糖尿病分类 重点,,四、妊娠（期）糖尿病（,GDM,）,,指妊娠,24-28,周行,75gOGTT,筛查,GDM,的界值为：,,空腹≥,,1,小时≥,,2,小时≥,,,,,妊娠结束,6,周后，复查并按血糖水平分类：,,,（,1,）糖尿病,,（,2,）空腹血糖过高,,（,3,）糖耐量（,IGT,）减低,,（,4,）正常血糖者,,,糖尿病分类,糖尿病的临床表现,,,,一、代谢紊乱

4、症候群,,,二、急性并发症和感染性并发症,,,,三、慢性并发症,,,,三多一少,,多饮,,多食,,多尿,,消瘦,,,,,一、代谢紊乱症候群,,,急性并发症：,,,,,1.,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,,,,2.,高血糖高渗状态,,,,3.,糖尿病感染并发症：,,,二、急性并发症或和感染并发症,冠状动脉 冠心病,,脑血管 脑梗死,,肾动脉 高血压,,外周血管 下肢动脉粥样硬化,,（一）,,大血管病变,三、糖尿病的慢性并发症,管径在,100um,以下的毛细血管及微血管,,糖尿病微血管病变的典型改变是 ：微循环障碍、微血管瘤、基底膜增厚,,,,,1.,糖尿病肾病,,,2.,糖尿病

5、视网膜病变,,,3.,其他：糖尿病心肌病,(,二,),微血管病变,三、糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾病分期,Ⅰ,期 　肾脏体积增大，肾小球滤过率上升,,入球小动脉扩张，球内压增加；,,Ⅱ,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白,,排泄率（,AER),正常或间歇性增高；,,Ⅲ,期 　早期肾病，微量白蛋白尿,,UAER20,～,200μg/min,,,或,24,小时尿白蛋白,30-300mg/24h,；,,Ⅳ,期 临床肾病，,UAER>200μg/min,,即尿白蛋白排出量,,,>300mg/24h,,尿蛋白总量,>0.5g/24h,,肾小球,,过率下降，浮肿和高血压,,Ⅴ,期　 尿毒症,,

6、,,Ⅰ,期 　 微血管瘤，出血,,,Ⅱ,期 　 微血管瘤，出血并有硬性渗出,,,Ⅲ,期 出现棉絮状软性渗出,,,Ⅰ,期,- Ⅲ,期背景性视网膜病变期,,,Ⅳ,期 新生血管形成，玻璃体出血,,,Ⅴ,期 纤维血管增殖，机化物形成,,,Ⅵ,期 视网膜脱离，失明,,,Ⅳ,期,-Ⅵ,期 增殖性视网膜病变期,,,糖尿病失明的主要原因,,,（,1,）中枢神经系统并发症,,伴随严重,DKA,，高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；,,缺血性脑卒中；,,脑老化加速及老年性痴呆危险增加。,,,,,(2),周围神经病变 感觉神经 运动神经 最常见,,,,(3),自主神经

7、病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,（三）糖尿病神经病变,（四）眼的其他病变,,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、,,虹膜睫状体病变等,,,（五）糖尿病足,,与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。,,,（六）其他：骨质疏松 皮肤病变,,三、糖尿病的慢性并发症,,,,,,二、糖化血红蛋白,A1(GHbA1),和糖化血浆白蛋,,白测定,,,,G,HbA1c 3%,～,6%,反映患者近,8-12,周总的血糖水平,,,糖化血浆白蛋白（,,实 验 室 检 查,三、血浆胰岛素和,C,肽测定,,胰岛素 空腹,5,～,20mu/L,,30,～,60,分钟达高

8、峰，为基础的,5,～,10,倍，,3,～,4,小时恢复到基础水平,,,,C,肽 空腹,,,高峰达基础的,5,～,6,倍,,实 验 室 检 查,糖尿病的诊断标准,,症状,+,随机血糖≥,11.1mmol/l(200mg/dl),,,或,FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl),,,或,OGTT,中,2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl),,,,,症状不典型者，需另一天再次证实,,,,静脉血浆血糖浓度,,,mmol/L (mg/dl),,糖尿病,,空腹 ≥,7.0,（,126,）,,和,/,或,,服糖后

9、,2,小时 ≥,11.1,（,200,）,,糖耐量减低（,IGT,）,,空腹（如有检测）,< 7.0(126),,,服糖后,2,小时 ≥,7.8(140),～,<11.1(200,),,空腹血糖过高,(IFG),,,空腹 ≥,6.1(110),～,<7.0(126),,,服糖后,2,小时（如有检测）,<7.8(140),,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,,,1,型,2,型,,,起病年龄及峰值,<30,岁，,12,～

10、,14,岁,>40,岁，,60,～,65,岁,,起病方式 急 缓慢而隐匿,,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,,,“,三多一少,”,症群 典型 不典型，或无症状,,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,,慢性并发症,,心血管 较少,>70%,,主要死因,,肾病,30%,～,45%,，主要死因,5%,～,10%,,,脑血管

11、 较少 较多,,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,糖尿病治疗,,,一、糖尿病教育,,二、医学营养治疗,,三、运动治疗,,四、药物治疗,,五、血糖监测,,Targets for diabetes control,,Good Acceptable Poor,,Blood glucose (mmol/l),,,Postprand

12、ial 4.4 – 8.0 ≤ 10 > 10,,,,HDL cholesterol (mmol/l) >1.1 1.1-0.9 < 0.9,,,Blood pressure (mmHg) < 130/80 < 140/90 ≥140/90,,,一、糖尿病教育,,,,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,,,内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,糖尿病治疗,,,1.,制订总热量

13、根据：,理想体重 活动程度,,,,理想体重,(kg)=,身高,(cm)-105,,,,,休息时,25,～,30kcal/(kg,·,d),,,轻体力劳动,30,～,35 kcal/(kg,·,d),,,中度体力劳动,35,～,40kcal/(kg,·,d),,,重体力劳动,40kcal/(kg,·,d),以上,二、医学营养治疗,糖尿病治疗,,2.,营养物质的含量： 糖类占,50-60%,；蛋白质不超过总热量,,的,15%,；脂肪占,30%,,,3.,三餐分配,,,1/5,，,2/5,，,2/5,或各占,1/3.,如条件许可应少吃多餐,,,4.,忌食单糖食品，少吃动物脂肪。增加饮食中可溶性纤维

14、,,素，可延缓胃排空时间，使餐后血糖不致过高。,糖尿病治疗,二、医学营养治疗,,适应证：,,,（,1,）,2,型,DM,血糖在以下，尤其是肥胖者,,,（,2,）,1,型,DM,病情稳定，餐后进行，时间不宜过长,,,运动时间：,,150,分钟,/,周,三、体育锻炼,糖尿病治疗,不宜进行体育锻炼者：,,,（,1,）,1,型,DM,病情未稳定,,（,2,）合并糖尿病肾病者,,（,3,）伴眼底病变者,,（,4,）严重高血压或缺血性心脏病,,（,5,）糖尿病足,,（,6,）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,糖尿病治疗,三、体育锻炼,,1.,尿糖 方便、无创，但不准确,,,2.,血糖 三餐前后、睡前、,0A

15、M,、,3AM,,3.HbA1c 3,～,6,月,,,4.,每年,1,～,2,次全面复查，包括 血脂水平、心、肾、神经、眼底情况,,四、自我监测,糖尿病治疗,,(,一,),促胰岛素分泌剂,,,1,、磺脲类,,,2,、非磺脲类,,,(,二,),双胍类,,,(,三,) α-,糖苷酶抑制剂,,,(,四,),噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,,,(,五,),胰升糖激素样多肽,1,和,DPP-4,抑制剂,,,,,,,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,（一）促胰岛素分泌剂,,,1.,磺脲类,,作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是,ATP,敏感型钾通道（,K,ATP,),。促进胰岛素释放,糖尿病治疗,五、口服降糖

16、药物,,1.,磺脲类,,适应证：,,,（,1,）,2,型,DM,经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在,20,～,30U,以下,.,,,（,2,）肥胖的,2,型,DM,，用双胍类控制不佳或不能耐受者,.,,,（,3,）,2,型,DM,胰岛素不敏感，日用量,>30U,,可加用磺脲类药物,.,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,磺脲类不适用于：,,,（,1,）,1,型,DM,,,（,2,）,2,型合并严重感染、,DKA,、,HHS,、大手术或妊娠,,（,3,）,2,型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,,（,4,）,2,型有酮症倾向者,,,(5),过敏、,妊娠,、哺

17、乳者,,,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,磺脲类副作用,,,1.,低血糖,,,2.,体重增加,,,3.,消化道 恶心、呕吐、黄疸、,ALT,上升,,,4.,血液系统 溶贫、再障、,WBC,减少,,,5.,过敏,,,,磺脲类药物相互作用,,水杨酸、磺胺、,β,受体阻滞剂等增加降糖效应,,,DHCT,、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,,,,,,作用机制,:,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,但是结合位点与,SUs,不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可以改善早相胰岛素分泌。,,,,种类,: (1),瑞格列奈,,,

18、(2),那格列奈,,,(3),米格列奈,2 .,格列奈类,（一）促胰岛素分泌剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,,抑制肝糖异生及糖原分解,,改善胰岛素敏感性,,,种类：二甲双胍,(,二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,适应证：,,肥胖或超重的,2,型糖尿病,,可与磺脲类合用于,2,型,,,1,型 胰岛素,+,双胍类,,,禁忌证：,,,DKA,、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、酗酒、老年人慎用,,,(,二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,副作用：,,胃肠道反应,,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(,

19、二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,,作用机制：抑制,α,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖,,,种类：阿卡波糖,,伏格列波糖,,,(,三,) α-,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,适应证：,,,,2,型,DM,，单用或与其他降糖药合用,,,,,1,型,DM,,与胰岛素合用,,(,三,) α-,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,禁忌证,：,,（,1,）过敏,,（,2,）,胃肠功能障碍者,,（,3,）肾功能不全,,（,4,）肝硬化,,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,,（,6,）,18,岁以下儿童,,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,(

20、,三,) α-,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,副作用：,,胃肠道反应,,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,,(,三,) α-,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,γ(PPARγ), PPARγ,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表达，抑制,TNF-α,、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,,种类：罗格列酮（文迪雅、维戈络）,,吡格列酮（艾丁、卡司平）,,,适应证,

21、:,,,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,,,,,尤其胰岛素抵抗明显者,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,不宜用于：,,,1,型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,,心力衰竭、肝功能不良、水肿、贫血,,,副作用：,,水肿、肝功能不良、心衰,,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,（五）胰升糖激素样多肽,1,和,DPP-4,抑制剂,,胰升糖激素样多肽,1,（,GLP-1,）由肠道,L,细胞分泌，其主要活性形式为,GLP-1,（,7-36,）酰胺，可使,2,型糖尿病患者血糖降低，,,,作用机制如下：,,,（,1,）,刺激,胰岛,B,细胞葡萄糖介导的胰

22、岛素分泌；,,（,2,）,抑制,胰升糖素的分泌，减少肝脏葡萄糖的输出；,,（,3,）延缓为内容物的排空；,,（,4,）改善外周组织对胰岛素的敏感性；,,（,5,）抑制食欲以及摄食。,,六、胰岛素治疗,（一）适应证,,,1. 1,型糖尿病,,型经饮食和口服药物控制不佳,,,3.,妊娠和分娩,,,4.,急性并发症,,,5.,严重慢性并发症,,,6.,合并重症疾病,,,7.,大型外科手术的围手术期,,,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,,,9.,其他特殊类型糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（,h,）,,开始 高峰 持续,,速

23、效,普通胰岛素 （,RI),0.5 2~4 6~8,,中效 低精蛋白锌胰岛素,(NPH) 1~3 6~12 18~26,,长效 精蛋白锌胰岛素,(PZI) 3~8 14~24 28~36,（二）各种胰岛素制剂的特点,六、胰岛素治疗,,,胰岛素类似物,,,,速效类似物,,,1.,赖脯胰岛素 将,B,链,28,、,29,位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,,,2.,Aspart,将,28,位脯氨酸置换为天门冬氨酸,,,15min,起效，,30,～,70min,达高峰，维持,2,～,5h,,,特慢类似物,,,,1.,甘精胰岛素,B,链增加２个精氨酸,,A,链,21,位,,

24、天冬氨酸置换为甘氨酸，～,2h,起效，维持,24h,，无峰值,,,2.,胰岛素,Detemir B,链,29,位的赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第,30,位苏氨酸,（二）各种胰岛素制剂的特点,六、胰岛素治疗,（三）使用原则和剂量调节,,,,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则,,,,全胰切除,40,～,50U,,多数病人,18,～,24U/,天,,初始剂量,1,型 ～,0.8U/(kg,·,d),,不超过,1.0,,2,型,0.2U/(kg,·,d),,,中长效,0.2U/(kg,·,d),,加至～占全天,,,30%,～,50%,,,六、胰岛素治疗,1,型糖尿病 胰岛素强化治

25、疗,,（,1,）三餐前,RI,,晚餐前或睡前,NPH,,,（,2,）胰岛素泵（,CSII,）,2,型糖尿病,,睡前,NPH,,,早、晚餐前,NPH,,,早、晚餐前,RI+ NPH,,,六、胰岛素治疗,空腹高血糖的原因：,,,（,1,）夜间胰岛素作用不足,,（,2,）黎明现象,,（,3,）,Somogyi,现象,六、胰岛素治疗,饮食,,监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况,,使用胰岛素，,忌用口服降糖药,,孕,28,周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量,,36,周前早产婴死亡率较高,,38,周后宫内死亡率增高,,注意预防和处理新生儿低血糖,七、糖尿病合并妊娠的治疗,,糖尿病肾病,,,ACEI

26、 ARB,低蛋白饮食,,糖尿病视网膜病变,,荧光造影 激光治疗,,糖尿病神经病变 营养神经,,糖尿病足 改善微循环 营养神经 局部清创,,抗炎,,八、慢性并发症的治疗,,胰岛素严重不足及升糖激素不适当上升,,引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,,水、电解质和酸碱平衡失调,,以高血糖、高血酮为主要临床表现,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,DKA,的临床表现,,1.,烦渴、多饮、多尿、乏力,,,2.,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,,,3.,呼吸深快、烂苹果味,,,4.,头痛、嗜睡、烦躁、昏迷,,,,严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、,,脉细速、血压下降、尿量减少,DKA,的实验室检查,一

27、、尿,,,,尿糖、尿酮强阳性,,可有蛋白尿,,二、血,,,血糖 ～,,,血酮体,,,HCO,3,-,,,血气分析,,血钾,,,BUN,、,Cr,,,血清淀粉酶,,血浆渗透压,,,WBC+DC,,DKA,的实验室检查,DKA,诊断和鉴别诊断,,,DKA,诊断：,,血糖，高血酮，昏迷、酸中毒、 失水、休克的病人，应考虑,DKA,。,,,,,DKA,昏迷的鉴别诊断,：,,,1.,低血糖昏迷、,,,2.,高血糖高渗状态,,,3.,乳酸酸中毒,,,4.,其他疾病导致的昏迷,DKA,的防治（重点）,一、预防,,治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因,,二、抢救,,（一）输液,,失水达体重,10%,以上,,最初

28、,2h 1000,～,2000ml,,,最初,24h 4000,～,5000ml,,,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶,,体溶液并抗休克,（二）胰岛素治疗,,小剂量胰岛素,,,既能有效抑制酮体生成,,,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续,静脉滴注,,，血糖下降～,,,血糖降至，改为,5,％,GS,加胰岛素（,2,～,4,：,1,）,,,DKA,的防治（重点）,（三）纠正电解质,,补钾 根据尿量及血钾水平,,（四）纠正酸中毒,,,pH<7.0-7.1,HCO,3,-,<5mmol/L,，严重高血钾 补碱,,补碱过多过快的不利影响：,,,1.,脑脊液,pH,

29、反常性降低，脑细胞酸中毒,,,2.,血,pH,骤然上升，血红蛋白与氧的亲和力增,,加，加重组织缺氧,,,3.,促进钾离子向细胞内转移,,DKA,的防治（重点）,（五）处理诱因和防治并发症,,,1.,休克,,,2.,严重感染,,,3.,心力衰竭,,,4.,肾功能衰竭,,,5.,脑水肿,,,6.,胃肠道表现,DKA,的防治（重点）,（六）护理,,清洁口腔、皮肤,,预防褥疮,,上尿管者，膀胱冲洗,DKA,的防治（重点）,高血糖高渗状态（,hyperglycemic hyoerosmolar status,HHS,）,多见于老年人,2,型糖尿病,,约,2/3,病人发病前无糖尿病病史或仅有轻度糖尿病病

30、史,,病人多有肾功能不全,,血浆渗透压常超过,350mmol/L,,血钠增高或正常，血糖常大于。,,临床上有神经系统症状，如局限性抽搐、偏瘫、失语、,Babinsk,,,sz,症阳性等。,,,,临床特点：,,,血糖常≥,33.3mmol/L(600mg/dl),,,,,有效血渗透压≥,320mmol/L,,,有效血渗透压,=2(Na,+,+K,+,)+,葡萄糖,,尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性,,,BUN,、,Cr,上升,CO2,结合力高于,15mmol/L,,,HHS,实验室检查,早期诊断，乐观抢救,,一、补液,,治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水,(0.6

31、%),,补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿,,失水程度超过体重的,10-15%,，,2,～,3,日补足,HHS,的治疗,二、胰岛素,,首日在,100U,以下，稍小于,DKA,时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿,,血糖降至,mmol/L,，改为,5,％,GS,加胰岛素（,2,～,4,：,1,）,,,三、补钾,HHS,的治疗,,四、治疗诱因及并发症,,控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染,,,五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,HHS,的治疗,甲状腺功能亢进,（,Hyperthyroidism,）,定义,甲状腺毒症,和,甲亢,不是完全相同的两个概

32、念,,,,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）指各种原因造成的血中,FT,4,或,FT,3,上升导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征；,,,甲状腺功能亢进症,（,hyperthyroidism,，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌,TH,增多而引起的甲状腺毒症。,,甲状腺毒症的病因分类,,甲状腺功能亢进的病因,,,Graves,病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢、桥本甲状腺毒症、新生儿甲状腺功能亢进症、滤泡状甲状腺癌、妊娠一过性甲状腺毒症、垂体,TSH,瘤等情况,,非甲状腺亢进原因,,亚急性甲状腺炎、

33、无症状甲状腺炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎、外源甲状腺激素替代、异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,,Graves,病,,Graves,病,(GD),的发病机制,,自身免疫,,环境因素,,遗传倾向,,Graves,病临床表现,一、甲状腺毒症 高代谢综合症,,二、弥漫性甲状腺肿,,三、眼症,,四、胫前黏液性水肿,GD,的临床表现,一 甲状腺激素分泌过多的表现,(,甲状腺毒症状,),,（一）高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。,低血脂,,（二）神经精神系统兴奋表现。,,（三）血管系统：心动过速，房性心律失常，,房颤,,,脉压增大，心脏病。,,（四）消化系统：胃肠蠕动

34、增快；肝脏功能轻度异常。,,（五）肌肉骨骼系统,:,甲状腺毒症性周期性瘫痪,,,急慢性甲亢肌病，骨质疏松。,,（六）其他,(,生殖、血液）,二 甲状腺肿：,,弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音。,GD,的临床表现,三 突眼（,25%,～,50%,）：包括两种情况。,,,（一）非浸润性（单纯性、良性突眼）,,（,1,）轻度突眼,,（,2,）上睑挛缩,,（,3,）上睑迟滞（,von Graefer,征）,,（,4,）瞬目减少（,Stellwag,征）,,（,5,）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（,Joffroy,征）,,（,6,）辐辏不良（,Mobius,征）,,,GD,的临床表现,,,,,,,眼球突

35、出,,,球结膜充血水肿,,,眼睑肿胀,三、突眼,,（二）浸润性,(,恶性突眼,):,,*,是,Graves,病的自身免疫,,反应在眼眶的表现,,*多见于单侧 一般突眼度,>18mm,,*,和甲亢的发生不同步,,,也可见于,,其他自身免疫性甲状腺疾病,,*需要免疫抑制治疗,,,,,双侧内直肌梭形肿胀,GD,的临床表现,,四 其他表现,,（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）,,（二）指端粗厚,,,Graves’,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,GD,的临床表现,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象,(thyroid crisis),,,是甲状腺毒症急性加重的一个综合症,.,,[,

36、机理,],,1.,血液中甲状腺激素,(FT,3,,FT,4,),急剧增高,,,2.,应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的,敏感性,急剧增高,,,[,诱因,],,,感染,,,手术,,,创伤,,,放射性碘治疗等,,,一 甲状腺危象,(thyroid crisis,）,,[,临床表现,],,1.,高热，体温超过,39,℃,，大汗,,2.,心动过速，心率超过,140,次,/,分，房颤，房扑,,3.,神志障碍，躁动，昏迷,,4.,恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,,5.,循环衰竭休克,,6.,心衰，肺水肿,特殊的临床表现和类型,,二 甲状腺功能亢进性心脏病,,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,,,,,特点

37、为：,,,1.,心律失常,:,房颤最常见。,10%-15%,甲亢发生房颤,,,2.,心脏扩大,:,心房和心室均可扩大,,,3.,心力衰竭：年轻甲亢多为高排出量型心衰；老年患者多为心脏泵衰竭，,30-50%,与房颤并存,,,4.,甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型,三 淡漠型甲亢,,,1.,多见于老年患者,,,2.,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,,,3.,消瘦,,,腹泻,,,4.,房颤,,,易患甲亢心脏病,,,4.,表情淡漠,特殊的临床表现和类型,四,T3,型甲亢,,,,,T3,上升，,T4,正常，,TSH,降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为,GD,,毒性结节和腺瘤）,,,

38、特殊的临床表现和类型,五 亚临床型甲亢,,多见于疾病的早期和恢复期间，,T4,正常，,T3,正常,,TSH,降低。,,可能不良后果是：,,,1.,发展为临床甲亢；,,,2.,对心血管系统影响：全身血管张力下降，心率加快，新输出量增加，心房纤颤等；,,,3.,骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频率增加。,,,特殊的临床表现和类型,六 妊娠期甲亢,,1.,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,,,所以妊娠期甲状腺,,功能异常的诊断主要根据,FT4,和,FT3,以及,TSH,作出,.,,2.,一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,,3.,甲亢合并妊娠,ATD,治疗 妊娠中期手术治疗,,4.,产后

39、,Grave,病,,5.,产后甲状腺炎症（,PPT,）,,6.,新生儿甲亢：由于母体中,TSAb,透过胎盘刺激胎儿的,,甲状腺引起,,7.,建议停用,ATD,或,ATD,的最小剂量可以怀孕,,特殊的临床表现和类型,七 胫前黏液性水肿,(pretibial myxedema),,,1.,为,GD,相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现,.,,,2.,皮肤增厚，粗，广泛大小不等的,,突起不平的结节。表面可有汗毛增生，,,后期皮损融合，似橡皮腿。,特殊的临床表现和类型,甲亢实验室和其他检查,一 甲状腺激素,,二 自身抗体,,三 影象学,直接反映甲状腺毒症的指标,,1. TT4,、,FT4,（,0.025

40、%,）,,2. TT3,、,FT3,（,0.35%,）,,3. TSH,,综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标,,131,I,摄取率,,甲状腺,SPECT,,甲亢实验室和其他检查,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。,,,甲状腺吸,131,I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现。,,,,性激素会影响,甲状腺吸,131,I率，以及血清总T3及总T4,,,甲亢实验室和其他检查,TRAb,有二种,(T

41、SH,受体抗体,),,1,）,TSAb:thyroid-stimulating antibody,,2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,,TPOAb,甲状腺过氧化物酶抗体,,TGAb,甲状腺球蛋白抗体,,GD,的抗体,,眼部,CT/MRI,,诊断,GO,,,,,甲亢诊断标准,,一 诊断,,（一）功能诊断,,,1.,确定甲状腺毒症,(thyrotoxicosis),,2.,甲状腺激素水平增高的依据,,,TT4,FT4(,或,TT3,、,FT3),增高及,TSH,降低,(,二,),病因诊断,,,GD,的诊断,,,1.,甲亢诊断成立,,,2.,甲状腺

42、弥漫性肿大,,,3.,眼球突出和其他浸润性突眼,,,4.,胫前黏液性水肿,/,指端粗厚,,、,TSAb,、,TPOAb,、,TGAb,,项为诊断必备条件 项为诊断辅助条件,,甲亢诊断标准,,鉴别诊断,,,,1.,是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）,,,,2.,甲状腺毒症病因的鉴别诊断,,,,1),甲状腺炎症和甲亢的鉴别,:,病史,,,体检和,I,131,摄取率和甲状腺,SPECT,,,,2),甲亢病因的鉴别,,,GD/,结节性毒性甲状腺肿,/,甲状腺自主高功能腺瘤,,,,,一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,,二 甲亢的治疗,:,药物、放射性碘和手术治疗,,

43、（一）,抗甲状腺药物治疗,,,[1],硫脲类和咪唑类,,机理：,通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。,,,用途：主要治疗,/,辅助治疗,,主要药物,:,甲硫咪唑,(methimazole,MM),,,丙基硫氧嘧啶,(PTU),,,疗程：,1,～,2,年,Graves,病的治疗,,,（一）,抗甲状腺药物治疗,,适应症：,,（,1,）,,病情轻、甲状腺轻中度肿大,,（,2,）各年龄，孕妇、年迈体弱或合并严重心、,,肝、肾等病而不宜手术者,,（,3,）术前准备，或手术后复发不宜用,I,131,治疗,,（,4,）作为放射性,I,131,治疗前后的辅助治疗,,,Graves,病的治疗,（一）,抗甲状腺药

44、物治疗（,ATD,）,,给药方式：,,逐渐减量方式（,back-titration regimen,）,,控制期,---,减量期,---,维持期,,不良反应,(,前,3,月多见,),：,,严重的,(,必须停药）,——,（,1,）粒细胞缺乏症（,白细胞,<3×109/L,或中性粒,<1.5×109/L,）,,（,2,）剥脱性皮炎,,（,3,）中毒性肝炎（黄疸）,,一般的（对症处理）,——,皮疹,,白细胞减少,,转氨酶轻度上升,,Graves,病的治疗,,,（一）,抗甲状腺药物治疗,,停药与复发问题,,,停药指标：,,（,1,）临床表现及,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常，,,（,2,

45、）甲状腺肿明显缩小，,,（,3,）,血,TSAb,或,TRAb,阴转者复发的可能性较小。,,,复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第,1,年。,3,年后则明显减少。,,,,Graves,病的治疗,,,（,一）,抗甲状腺药物（,ATD,）治疗,,,注意事项：,,1.,剂量要根据严重程度以及有无浸润性突眼而个体化；,,2.,疗程：年,,3.,临床症状明显减轻，,T3,、,T4,降至正常后开始药物减量,,4.,治疗中甲状腺肿大以及突眼加重加用甲状腺素片,25-50ug,,5.,治疗前,2,个月每周化验白细胞，,2,个月后半月到,1,个月监测一次白细胞。,,6.,追踪疗效采用测血,

46、T3,、,T4,，不要用甲状腺摄,131,I,率,,7.,治疗年后，应作,TRAb,和甲功以决定是否可以停药。,,8.,停药后应追踪,1,年观察复发,,,,Graves,病的治疗,,（二）放射性,131,I,治疗,,,1,原理,（,1,）,放射性,131,I,被摄入甲状腺后，放出,β,射线破坏甲状腺组织。（,2,）减少甲状腺中能产生抗体的淋巴细胞以减少,TsAb,的生成。,,,2,适应证,【1】,,(1),,成人,Graves,病伴中度甲状腺肿,,（,2,）,ATD,治疗后过敏和失效,,（,3,）甲亢手术后复发,,（,4,）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病,,（,5,）甲亢合并白细胞减少

47、和或血小板减少或全血细胞减少,,（,6,）老年性甲亢,,（,7,）甲亢合并糖尿病,,（,8,）毒性多结节性甲状腺肿,,（,9,）自主功能性甲亢合并甲状腺肿,,,,,Graves,病的治疗,（二）放射性,131,I,治疗,,,3.,相对适应证,【1】,,(1),,青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败，,,拒绝手术或有手术禁忌。,,（,2,）甲亢合并肝肾等脏器功能损害。,,（,3,）,Graves,眼病，对轻度和稳定期的中、重度病 例可单用,131,I,治疗，对病情处于进展期的，可在,131,I,治疗前后加用泼尼松。,,,,4.,禁忌症：,妊娠和哺乳,,,,【1】2007,年中华医学会内分泌分科

48、学会和核医学分科学会制定的,《,中国甲状腺疾病诊治指南,》,Graves,病的治疗,（二）放射性,131,I,治疗,,5,并发症,,（,1,）放射性甲状腺炎：见于治后,7,～,l0d,，个别可诱发危象。,,（,2,）突眼的变化：不同的患者结果不一致。,,（,3,）,甲减：暂时和永久性 最常见,,这种甲减是原发性甲减就是指由于甲状腺本身疾病所致,,亚临床甲减的特征是：血,T3,、,T4,正常，,TSH↑,,,确诊甲减后从小剂量开始逐渐加量至甲状腺功能正常,,Graves,病的治疗,（三）手术治疗,,,1.,适应证,,,（,1,）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；,,（,

49、2,）甲状腺巨大，有压迫症状者；,,（,3,）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,,Graves,病的治疗,（三）手术治疗,,禁忌证,,,（,1,）较重或发展较快的浸润性突眼,,（,2,）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者,,（,3,）妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),Graves,病的治疗,,（四）其他治疗,,[1],碘,,1.,作用机制,,,抑制,T4,的释放,,抑制,T4,向,T3,的转化,,2.,适应症,,甲状腺危象,,手术前准备,,甲亢患者应低碘饮食,,,否则甲亢不易控制,,,,,Graves,病的治疗,,（四）其他治疗

50、,,[2]β,受体阻滞剂,,,1.,改善交感神经兴奋性增高的症状,,,2.,阻断外周组织,T4,向,T3,转换，主要在,ATD,治疗初期使用，可以较快控制甲亢的症状,,,3.,与碘剂等合用于术前准备,,,4.,131,I,治疗前后及甲状腺危象,,,5.,哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用。,,,Graves,病的治疗,(,五,),甲状腺危象的治疗（重点）,,,,,1.,针对诱因治疗。,,,2.,抑制,TH,合成,:,首选,PTU,,首剂,600mg,，后,200mg,tid,。,,,3.,抑制,TH,释放,:,服,PTU,后,1,～,2h,再加用复方碘溶液，首剂,30,～,60,滴，后

51、,5,～,10,滴，,q6,～,8h,,或碘化钠加入,10%,的葡萄糖盐水中静脉点滴,24,小时，用,3-7,天停药。碘过敏者用碳酸锂。,,,3.,普奈洛尔,:,抑制组织,T4,转化为,T3,。,20-40mg q6,～,8h,Graves,病的治疗,,(,五,),甲状腺危象的治疗（重点）,,,5.,糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松,50-100mg,加入,5%-10%,葡萄糖水中,q6,～,8h,,,6.,对症、支持治疗：,,*降温,,,避免用水杨酸类,,*监护心、肾功能、微循环功能,,*防治感染及各种并发症,,*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素,,,7.,降温：

52、避免用乙酰水杨酸类药物。,,,8.,必要时透析,,Graves,病的治疗,,轻度,GO,的治疗：,,,1.,畏光：戴有色眼睛；,,,2.,角膜异物感：人工泪液；,,,3.,保护角膜：夜间遮盖；,,,4.,眶周水肿：抬高床头；,,,5.,轻度复视：棱镜矫正；,,,6.,强制性戒烟；,,,7.,有效控制甲亢是基础治疗；,,,8.,告知患者轻度,GO,是稳定的，一般不发展为中度和重度,GO,。,（六）,Graves,眼病的治疗,,,（六）,Graves,眼病的治疗,,,,中度和重度,GO,的治疗：,,,1.,糖皮质激素 持续,3-12,个月,,,2.,球后放射治疗，持续,2,周,,,3.,眶减

53、压术,,,4.,控制甲亢,Graves,病的治疗,（七） 妊娠期甲亢的治疗,,,,患甲亢的育龄女性可以怀孕,,,但甲亢必须治疗,!,,1.,首选药物治疗,(PTU),，用最小有效剂量,,,维持,FT4,和,FT3,,,在正常上限,,,不以,TSH,降至正常为目的,;,禁止使用阻断,-,替代,,疗法（,block-replace regimen),方法,;,,2.,妊娠的,4,～,9,月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量,,甚至可停药。,,3.,妊娠期间不用碘（胎儿的,Wolff-Chaikoff,效应敏感，容易,,发生甲减）,,,绝对禁止用放射性碘。,,4.,产后,GD,,,Graves,病的治疗,