疼痛与药物治疗-1

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1、,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,疼痛的药物治疗与护理,,,,,国际疼痛研究协会(IASP),,疼痛的概念,是一种不愉快的感觉,伴有实质上的或潜在的组织损伤（WHO-1979),疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的,疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号,,现代概念,疼痛是除呼吸、血压、体温、脉搏外的第五生命体征,急性痛是一种症状，而慢性疼痛是一种疾病,,,疼痛的发病率,慢性疼痛的发病率占人群的35％,,肿瘤患者51-62%伴随不同程度的疼痛，其中40%为轻度疼痛，30%为中度疼痛，30%为重度疼痛,,

2、,严重影响生活质量,,,,,,,躯体来源,非癌症疾病癌症,衰弱的症状治疗副作用,压抑,失去社会地位,,失去工作(威信、收入),,家庭中的地位,,慢性疲劳、失眠,,身体变形,,愤怒,官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效,忧虑,医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚,担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来,,总疼痛 (total pain),总疼痛,,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤,幻肢痛,化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周,围神经病变,放 疗 后：局部损害，周围神经损伤,纤维化，放射性脊髓病,骨

3、关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关,8.2%,由癌症本身引起,78.2%,与癌症有关,6%,与癌症无关,7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会－心理因素,,由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,痛觉感受器为游离的神经末梢,A-,,神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确,C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊,机械损伤温度变化化学因素,A-,,纤维,释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT、缓激肽、组织胺等,皮肤,内脏,肌肉,骨,关节,C纤维,脊髓丘脑大脑,

4、有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,疼痛的机理,,疼痛对机体的影响,精神情绪反应,,兴奋、焦虑；抑郁、淡漠、反应迟钝,神经内分泌及代谢,,心血管系统,,交感神经兴奋：血压↑，心率↑,副交感神经兴奋：血压↓，心率↓，虚脱休克,消化系统,恶心呕吐,免疫系统,机体免疫力下降,,,疼痛的分类,,依疼痛持续时间分类,急性疼痛,短期存在，少于2个月,多为疾病的一个症状，对患者有保护作用,慢性疼痛,持续3个月或以上,是一种疾病,,,疼痛的分类,依疼痛发生部位分类,内脏性疼痛,钝性、绞榨样疼痛，定位不准确,躯体性疼痛,定位明确，刀割样、针刺样疼痛,常见

5、骨痛和软组织疼痛,神经病理性疼痛,自发的、烧灼样、触电样疼痛,,,疼痛的分类,按疼痛发生的深浅部位,,浅表痛 深部痛,按疼痛的表现形式,,局部痛 放射痛 牵涉痛,按疼痛的性质,,刺痛 灼痛 酸痛 胀痛 绞痛……,,评估疼痛程度评分法,视觉模拟法(VAS),,划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数,,,,无痛,最痛,,评估疼痛程度的评分法,数字评分法(NRS),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代

6、表其疼痛程度的数字,,,0 1 2 　　３　　4 5 6 7 8 9 10,,无,痛,最,痛,,儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,,Wong-Baker 面部表情量表,,无痛 有点痛 　轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,,疼痛分级,轻,中,重,,可 忍 　 难 忍 　痛不欲生,1－3分,,4－6分,,7－10分,,,,,,,,,,无疼痛,,,0,,轻度,,,阵发性轻微痛，可忍受，能正常生活、饮食及睡眠，非阿片类药物可解除,,,1-3

7、分,,,,,,,阵发性或持续性疼痛较重，不能忍受，日常活动、饮食及睡眠受到一定影响，需用弱阿片类药物止痛,,4-6分,,,重度,,剧痛难忍，不能正常生活、饮食及睡眠，可伴植物神经功能紊乱,,,7-10分,,,中度,NRS评分,癌痛评价方法,,,疼痛治疗,,药物治疗,物理治疗,阻滞治疗,介入治疗,口服,经皮肤,微量泵,注射,声光电,磁冷热,局麻药物,神经破坏,药物,射频治疗,微创治疗,椎间盘溶核,神经毁损,心理治疗,椎管内,,癌痛治疗方法,病因治疗：抗癌治疗,,对症治疗：疼痛治疗,,,疼痛的药物治疗,,慢性疼痛药物治疗原则,所有慢性疼痛的药物治疗均按照三阶梯镇痛原则规范用药,,,WHO癌症三阶梯

8、止痛原则,,按阶梯给药,口服给药,按时给药,个体化给药,及时治疗副作用,,,弱阿片,±,NSAIDs,±,辅助药物,强阿片（吗啡、羟考酮）,±,NSAIDs,±,辅助药物,1,,2,3,NSAIDs（阿司匹林、扑热息痛）,±,辅助药物,WHO癌痛三阶梯治疗,,非甾体类解热镇痛药,（NSAIDs）,,通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中前列腺素等炎性介质的生成，减低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，尤其对肌肉骨骼损伤所致的疼痛有效,,,,,,,前列腺素、白三烯,NSAIDs,阻断,,,,作用机理,环氧化酶,( COX ),花生四烯酸,NSAIDs,,用于轻度疼痛的非甾体类药物,阿斯匹林,扑热息痛,布洛芬

9、,消炎痛,,,,,解热、止痛及抗炎作用,影响免疫功能及预防血栓作用,无耐药性和依赖性,有剂量极限性（天花板效应）,需要与其他镇痛药物联合应用,可使阿片类药物增加疗效,,,NSAIDs的特点,,NSAIDs,,毒性,,,诱发食管炎、胃炎,诱发溃疡恶化、穿孔、出血,皮肤过敏、疹块、肠道过敏、绞痛,增加出血几率，使抗凝患者并发出血,增加环孢菌素的肾毒性,增加氨甲喋呤从肾小管分泌而升高氨甲喋呤的肾毒性,肾：间质性肾炎、肾小球肾炎、肾髓质坏死、肾病综合症、急性肾衰,肝：血转氨酶、胆红质、及肝功其他基数升高、肝炎,,,阿片类药物,弱,阿片类：,可待因、强痛定、曲马多、达宁,强,阿片类：,吗啡、羟考酮,,,

10、,,阿片类药物特点,作用于中枢，与中枢神经系统的阿片受体结合,无天花板效应,可因个体止痛之需而增加剂量,价格低，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效,可成瘾,,,阿片类药物的副作用,最常见的是,便秘、恶心和呕吐,呼吸抑制,副作用报道较多的药物是,吗啡和美沙酮,副作用的反应,个体差异性大，应在治疗时密切观，对一些不可避免的,副作用加以预防性,治疗,,,人们对“药物依赖性”有了新的认识,身体依赖性，不等于成瘾,常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。

11、,精神依赖性才是人们所说的成瘾,癌痛患者于疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见,,,,成瘾性,,是一种反映心理异常的行为表现,患者不由自主地和不择手段地渴望得到药物,常常以损害病人身体、社会环境、幸福为代价,目的是为了达到“欣快感”,国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见,11882例患者中有４例发生精神依赖,10000例中发生精神依赖者一例也没有,,辅助药物,从药理学角度上说并非真正的止痛药,单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛,对各种类型的癌痛均有效,特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经性疼痛,,,辅助药物,皮质类固醇 D.X,,能抑制前列腺素的产生,,抗惊

12、厥药 卡马西平，丙戊酸钠，氯硝西泮,能控制自发产生的神经放电和神经损伤后的过度兴奋,,抗抑郁药 阿米替林、多虑平、马普替林,,本身具有止痛作用：中枢神经系统能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,,双磷酸盐类,,抑制肿瘤释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活动增强和骨钙释放,,疼 痛 的 评 估,发病及短时间内特征,部位,描述,强度,加剧和缓解因素,既往治疗,影响,强度和性质,,疼 痛 的 评 估,心理评估,癌症诊断和治疗对病人及护理人员的影响,疼痛对病人和家属意味着什么,病人过去的重要疼痛史,病人对付压力和疼痛的贯用方法,病人对镇痛疗法的了解、好奇心、偏爱及期待,病人对使用镇痛药的顾虑,疼痛及其治疗对经济上的影响,疼痛引起的情绪改变,,药物镇痛的护理,掌握三级阶梯疼痛治疗知识,正确用药,建立良好的护患关系,纠正患者关于阿片类药物的错误观点,药物副反应的护理,,思 考,,护士在疼痛诊疗中的地位与作用？,,是病人疼痛状态的主要评估者,是止痛措施的具体落实者,是患者及家属的教育者及指导者,,,Thank,You!,,