心脏瓣膜病讲稿幻灯

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1、,,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,,,心 脏 瓣 膜 病,Valaulare heart disease,,,,南华大学附二医院心内科,,,2020/11/3,1,,,概 述,,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血,坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,2020/11/3,2,,概 述,瓣膜受累情况：,,最常受累为二尖瓣，约占70％；,,二尖瓣+主动脉瓣,，,占20％～30％,；,,单

2、纯主动脉瓣病变为2％一5％,；,,三尖瓣和肺动脉瓣,，少见。,,,2020/11/3,3,,,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,,2020/11/3,4,,,心脏瓣膜,平面示意图,心脏瓣膜病,,2020/11/3,5,,,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄,( Mirtral Stenosis ),2020/11/3,6,,,病 因,,最常见：风湿热,罕 见：先天畸形,老年钙化,类风关,SLE,2020/11/3,7,,,,MS,LA扩大致左主支气管升高,左心房壁钙化,左心房附壁血栓形成,肺血管床的闭塞性改变,,二尖瓣,粘连融合,,,,,风湿热,,病 理,,2020/11/3,8,,,☆,正

3、常成人:4-6cm,2,☆,轻度狭窄:1.5-2cm,2,☆,中度狭窄:1.0-1.5cm,2,☆,重度狭窄:<1.0cm,2,,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积:,2020/11/3,9,,,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,,右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,代偿性扩张及肥厚,增大,左房压,力增高,MS,☆严重MS时可有左心室的,失用性萎缩，MS主要累,及左心房与右心室,。,血流入左心室受限,2020/11/3,10,,,,呼吸困难：最常见,,咯 血：1.喀大量鲜血，2.痰中带血 3.粉红色泡沫痰 4.肺梗死,,咳 嗽：常见,声 嘶：少见，压迫左喉返神经

4、所致,,,临床表现：,症状,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,11,,,,面 容,二尖瓣狭窄的心脏体征,● 心尖搏动:正常或不明显,● 心音--S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则S1减弱无开瓣音,● 杂音--舒张中晚期隆隆样杂音,,,临床表现：,体征,2020/11/3,12,,,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,,●P,2,亢进,●Graham Steell杂音：,胸骨左上缘哈气性舒张早期杂音，,肺动脉相对关闭不全,。,●右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风,样杂音,,临床表现：,体征,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,13,,,●X线检查：,左心

5、房增大,右心室增大,肺动脉干和肺动脉扩张,肺 淤 血,●心电图：,二尖瓣型P波、RVH,●超声心动图：,●心导管检查：,,实验室和其他检查,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,14,,,,,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,2020/11/3,15,,,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xia

6、ngya-3 ECG,2020/11/3,16,,,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS超声特点,,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),2020/11/3,17,,2020/11/3,18,,,●诊断—,杂音+X线或心电图,可诊断;,超声心动图检查可确诊。,,,诊断和鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,19,,,,1.,相对性二尖瓣狭窄,：,严重二尖瓣反流、左→右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）,2.Austin-Flint杂音：,见于严重主动脉瓣关闭不全。,,,3.左房粘液瘤：,阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样

7、杂音，杂音多随体位而变动。,,鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,20,,,●心房颤动：,常见,●急性肺水肿：,严重并发症,●血栓栓塞：,●右心衰竭：,晚期常见,●感染性心内膜炎：,较少见,●肺部感染：,常见,,,,并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,21,,,一般治疗:,●预防感染（风湿热、心内膜炎）,●避免剧烈体力活动，定期复查,●限钠，利尿剂，纠正贫血,,,治　疗,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,22,,,●大量咯血：,镇静，扩血管，利尿,●急性肺水肿：,同急性左心衰处理,●心房颤动：,控制心室率，争取复律并维持,●预防栓塞

8、：,华法令,●右心衰竭：,限钠，利尿剂，地高辛,,,治　疗,处理并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),,2020/11/3,23,,,治疗,,,介入和手术治疗,单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形,瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI,,轻 重,,,,,,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球,囊成形术,2020/11/3,24,,,,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全,(,Mirtral Incompetence

9、,),2020/11/3,25,,,慢性,,,风心病：,最常见,,,二尖瓣脱垂：,,,冠心病：,乳头肌功能失常,,,腱索断裂：,多数原因不明。,,,二尖瓣环和环下部钙化：,退行性变。,,,感染性心内膜炎：,穿孔或瓣叶挛缩畸,,左心室显著扩大：,,,其 他：,,病因和病理,2020/11/3,26,,,急性:,,腱索断裂,心内膜炎,AMI,创伤,人工瓣损坏,病因和病理,二尖瓣关闭不全,,2020/11/3,27,,,急性,:,血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑,→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿,,慢性:,持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒,张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰,,,MI主

10、要累及左房、左室，最后累及室,病因和病理,,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,28,,,二尖瓣狭窄,,,,,,,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,2020/11/3,29,,,●急性：,轻度--劳力性呼吸困难,严重--急性左心衰、肺水肿、休克,●慢性：,轻度无症状,心排量减少，出现乏力,严重,代偿期长，失代偿期短,,,临床表现：症状,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,30,,,慢性,1.心尖搏动：,2.心 音：,S1:正常或减弱,S2:分裂增宽,S3:见于严重反流时,喀喇音:二尖瓣脱垂,,临床表现：体征,,,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,31

11、,,,3.心脏杂音：,,收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型,二尖瓣脱垂:喀喇音之后，,晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期,腱索断裂:海鸥鸣或音乐性,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,,2020/11/3,32,,,,,● 急性,,1.心尖搏动：,2.心 音：,P,2,亢进,心尖区第四心音常见,,3.心脏杂音:,反流性--非全收缩期低调递减型,严重反流--S3和舒张期隆隆样杂音,,,,临床表现：体征,2020/11/3,33,,,,●,X线检查：,●心电图：,●超声心动图：,●放射性核素心室造影：,●左心室造影：,实验室和其他检查,2020/11/3,34,,,,胸正位（左图）示两肺

12、充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全(MI),2020/11/3,35,,,诊断,,●急性：,病因+症状+杂音+X线,,●慢性：,确诊有赖超声,鉴别诊断,,三尖瓣关闭不全：,室间隔缺损：,胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,诊断和鉴别诊断,2020/11/3,36,,,,●,,心房颤动,● 感染性心内膜炎,● 体循环栓塞,● 心力衰竭,,并发症,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,37,,,,● 急性：,,1、治疗目的：,降低肺静脉压,增加心排血量,纠正病因,,2、内科治疗为术前过渡,3、外科治疗为根本,,治 疗,20

13、20/11/3,38,,,,● 慢性,内科治疗：,,1、预防感染（心内膜炎及风湿热）,2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭,,,外科治疗：,1、人工瓣膜置换术：,2、二尖瓣修复术：,治 疗,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,39,,,心脏瓣膜病,主 动 脉 瓣 狭 窄,(,Aortic,Stenosis ),2020/11/3,40,,,病因和病理,●,风心病：多伴AI或二尖瓣损害,●,先天性畸形,,●,其他：,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,41,,,AS,→,LVH（向心性）→ 左心室功能衰竭,,,,,病理生理,心肌缺血,冠脉血流↓,,心肌氧耗增加,心肌毛细血管密度相对减少,

14、严重AS,舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,2020/11/3,42,,,主动脉瓣狭窄（PIC）,,病理生理,：,心脏性猝死,,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,,左心室向心,性肥厚 AS,左室射血负荷增加,2020/11/3,43,,,,症状 “三联征”,,●呼吸困难：晚期肺淤血常见,●心绞痛：运动诱发,●晕厥：脑缺血引起,,临床表现,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,44,,,●,心音:,S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4,●,杂音:,为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤,●,其他:,收缩压和脉压均下降,LV扩大，心界向左下移位,临床表现

15、：体征,2020/11/3,45,,,,●X线检查：,●心电图：,●超声心动图：,明确诊断并判定狭窄程度,●心导管检查：,,实验室和其他检查,2020/11/3,46,,,诊 断,--确诊有赖超声,,鉴别诊断,-- 应与MI、TI、室缺杂音区别,鉴别有赖于超声心动图。,诊断和鉴别诊断,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,47,,,●,心律失常：,●,心脏性猝死：,●,感染性心内膜炎:,,少见,●,心力衰竭：,右心衰少见,●,胃肠道出血：,,并发症,2020/11/3,48,,,●,预防感染,●,定期复查:,无症状--2年复查一次,中、重度--6～12个月复查一次,●,抗心律失常,

16、●,抗心绞痛,●,治疗心衰：,限钠，洋地黄，应用利尿剂,,,内科治疗,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,49,,,,●重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征,●有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术,●有创治疗：局限,,外科治疗,2020/11/3,50,,,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全,(,Aortic,,Incompetence,),2020/11/3,51,,,,风心病：,感染性心内膜炎：,先天性畸形,主动脉瓣粘液样变性,强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,,主动脉瓣疾病,急 性,,,梅毒性主动脉炎,Marfan综合征,强直性脊柱炎,特发性,严重高血压和（或）动脉粥样硬化,感染性心内膜炎、

17、创伤、主动脉夹层、,人工瓣膜破裂,慢性,,病因和病理,2020/11/3,52,,,●急性:,,病理生理,左心衰竭,（失代偿）,左心室能较长,期维持正常心排,血量 （代偿期）,心肌,重塑,慢性容量,负荷↑,●慢性:,肺淤血,肺水肿,LA压,增高,LV舒张,压↑↑,LV容量,负荷↑↑,血流反,流入LV,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,53,,,,,,,,舒张期,主动脉,血液返流,AI,,左心扩大与左心衰竭,脉 压 增 大,相对性二尖瓣狭窄,2020/11/3,54,,,,症 状,●急性,：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压,,●慢性：,可多年无症状,最先的主诉为心悸、心前区

18、不适,心绞痛较AS少见,有头昏，晕厥罕见,临床表现,2020/11/3,55,,,●慢 性,血 管:,脉压↑（周围血管征）,右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动,,心尖搏动：,向左下移位，常弥散而有力,,体 征,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,56,,,心 音：,S1减弱, A2减弱,心底部收缩期,喷射音, 心尖区S3,心脏杂音：,舒张早期高调叹气样杂音，坐位,前倾和深呼气时易听到, 重度反,流（Austin-Flint杂音）,,●慢 性,体 征,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,57,,,体 征,,● 急性,,血 管：,无明显周围血管征,,心尖搏动：,正常,

19、,心 音：,S1减低或消失,P2成分增强, S3常见,,,心脏杂音：,较慢性者短而调低,临床表现,2020/11/3,58,,,“主动脉瓣心型”--,心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,,X 线 检 查,2020/11/3,59,,,诊断,,,典型杂音伴周围血管征，可诊断;,超声确诊,鉴别诊断,,Graham Steel杂音,,,诊断和鉴别诊断,2020/11/3,60,,,感染性心内膜炎:,,常见,室性心律失常:,,常见,心脏性猝死:,,少见,心力衰竭:,,急性出现早，慢性出现晚,,并发症,2020/11/3,61,,,,急 性,,,●外

20、科治疗:,,为根本措施,,●内科治疗:,,,为术前准备--降肺静脉压,增加心排血量,稳定血流动力学,,治 疗,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,62,,,,慢性,,●内科治疗:,预防及控制感染、处理合并症,,●外科治疗,,,症状,,左心室功能不全 治疗方法,,有 有 手术,,无 有 手术,,有 无 先内科治疗，无效则手术,治　 疗,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,63,,,三尖瓣狭窄(TS),●病 因：,风心病最常见,●病 理：,与MS相似，但损害较轻,,●病理生理：,,,1、跨三尖瓣压

21、差↑，RA压升高→体循环压↑ →体循环淤,2、RV排血量减少,病因、病理和病理生理,2020/11/3,64,,,临床表现,●症状,--- 疲乏，腹胀,可并发心房颤动和肺栓塞,,●体征,-,-- 体循环淤血，开瓣音，,舒张期隆隆样杂音,,三尖瓣狭窄(TS),2020/11/3,65,,,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,,经超声心动图诊断与鉴别,治 疗,,三尖瓣狭窄(TS),2020/11/3,66,,,功能性常见而器质性少见,●症状：,重者有右心衰竭症状,并发症--房颤、肺栓塞,●体征：,1.右心衰竭体循环淤血征,2.心脏：三尖瓣区S,3,，杂音，喀喇音,,三尖瓣关闭不全(TI),202

22、0/11/3,67,,,治 疗,,●内科治疗：,,,1.无肺动脉高压无需手术,2.处理右心衰竭（详见心衰章节,）,●外科治疗：,,三尖瓣关闭不全(TI),2020/11/3,68,,,肺动脉瓣狭窄(PS),常见病因:,,先天性畸形,,,风湿性,,极少见,,类癌综合征,,为罕见病因,,2020/11/3,69,,,,●病因,,多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张,特发、原发损害和Marfan综合征少见,● 病理生理,无肺动脉高压，可多年无症状,有肺动脉高压，加速右心衰发生,,肺动脉瓣关闭不全(PI),,2020/11/3,70,,,临床表现,,●症状：,原发病的临床表现突出，,PI表现被掩盖

23、,●体征：,1.血管和心脏搏动：,2.心音与杂音：肺动脉高压,肺动脉瓣关闭不全(PI),2020/11/3,71,,,实验室和其他检查,,●X线检查 ●心电图 ●超声心动图,治 疗,,● 治疗原发疾病为主,●在严重反流导致难治性右心衰竭时，,才考虑对瓣膜进行手术治疗,肺动脉瓣关闭不全(PI),2020/11/3,72,,,多 瓣 膜 病,病　因,●一种疾病损害几个瓣膜,●一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累,●不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,2020/11/3,73,,,病理生理：,,血流动力学特征和临床表现取决于受,损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相,对严重程度,,多 瓣 膜 病,2020

24、/11/3,74,,,特　点：,,●严重损害掩盖轻损害,●近端瓣膜损害较显著,●总的血流动力学异常明显,多 瓣 膜 病,2020/11/3,75,,,治　疗,●内科治疗,●手术治疗:,为主要措施，但死亡危险高，,预后不良，术前确诊和明确,相对严重程度对治疗决策至,关重要,多 瓣 膜 病,2020/11/3,76,,,感染性心内膜炎,总 述,●定义：,微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成,●赘生物组成：,,血小板、纤维素、微生物、炎症细胞,2020/11/3,77,,,●受累部位：,,瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜,●分类：,,自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,感染性心内膜炎,2020/11/3,78,,,自体瓣膜心内膜炎,2020/11/3,79,,,● 急性者,最常见:,金黄色葡萄球菌,其 次:,肺炎球菌,淋球菌,A族链球菌,流感杆菌,,病 因,2020/11/3,80,,,亚急性者,最常见:,草绿色链球菌,其 次:,D链球菌,真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。,病 因,2020/11/3,81,,