心身疾病诊断及治疗

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,‹#›,,单击此处编辑母版标题样式,,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心身疾病的诊断与治疗,心身疾病的概念,心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化 是由量变到质变的,——,,暂时性的生理反应称为心身反应；,把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；,有器质性病变的则称为心身疾病。,,,心身疾病的发

2、病机制,,（一）心理动力学理论,,（二）心理生理学理论,,（三）行为学习理论,,（四）综合发病机制,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,,重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。,1.,未解决的心理冲突；,2.,器官脆弱易感倾向；,3.,自主神经过度活动性。,,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,潜意识心理,冲突,神经系统功能,改变,

3、脆弱器官,病变,,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,心理冲突,迷,走,N,功,能,亢,进,哮喘、消化溃疡等,交,感,N,功,能,亢,进,原发性高血压、甲亢等,,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,,,研究侧重于心身疾病发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。,心理神经中介途径,心理神经内分泌途径,心理神经免疫学途径,,,,心身疾病的发病

4、机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,,心理社,会刺激,应激,反应,,疾病,发生,神经内,分泌免,疫变化,,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,,,,某些社会环境刺激,个体习得性心理和生理反应,个体素质　特殊环境因素强化或泛化,反应固定下来,心身疾病,,,心身疾病的发病机制,,(,一,),心理动力学理论,,(,二,),心理生理学理论,,(,三,),行为学习理论,,(,四,),综合发病机制,,,,不再拘泥于某一学

5、派，而是综合各种理论，互相补充，形成了综合的心身疾病发病机制理论。,,心理与生理活动相互关系,,——,心身疾病的可获得性,,巴甫洛夫,的操作性条件反射说,塞理的应激反应说,,巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能,(,包括代谢、内分泌活动等全身性机能,),是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。,,,塞理,对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现,“,全身适应综合征,”,。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是

6、动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态,(,衰竭期,),，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。,,应急,(,心理压力,),导致心身疾病,心身医疗：,12,月号（,1996,）,,,,,理性部位,情感、本能的部位,大脑皮质,大脑边缘系统,下丘脑,,植物神经系统,,心理压力或应急,,心身疾病,,各种主诉,长期反复压力,影响器官功能,,,,心血管系统,,消化系统,等,值得指出的是,——,,慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；,免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一

7、刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；,社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。,,竞争加剧的“不良反应”,随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。,,儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心,…,学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出,…,工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗,…,对于这些压

8、力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。,近期统计资料显示，我国,70,％的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的,5,～,10,％，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。,在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为,25.18%,（,1991,年）。,心身疾病的定义及范围,我国的精神疾病分类,(CCMD),CCMD,的不同版本中的名称变化是,——,,心身疾病,(1981),心理,,生理障碍、神经症及心因性精神障碍，以及内脏疾病伴发的精神障碍,(1989),应激相关障碍、心理因素相关生理障碍,(2002),美国的精神障碍,《

9、,诊断与统计手册,(DSM),》,,DSM,的不同版本中的名称变化是,——,,心身疾病,(1952),心理生理性植物神经与内脏反应,(1968) ——,影响躯体情况的心理因素,(1982,，,1987),影响医学情况的心理因素,(PFAMC,，,1997),国际疾病分类,(ICD),,ICD,也曾有过,“,心理生理障碍,”,、,“,精神因素引起生理功能,”,等分类，在,ICD—10(1996),中，明确建议不使用,“,心身的,”,、,“,心因的,”,专业性词汇，理由是因各国使用的含义不同，并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入,“,神经症性、应激相关的躯体形式障碍,”,

10、和,“,伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征,”,之中。,心身医学所处的位置,精,,神,,病,神,,经,,症,③,①,心,身,疾,病,②,,躯,体,疾,病,植物神经功能紊乱的躯体表现,,,,头,眼,,耳,,口,喉,心血管系统,消化系统,手、腕,生殖系统,足,（头痛、头重等）,（耳鸣等）,,（疲劳）,（异物感、干咳、阻塞感）,（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）,（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）,（口渴、味觉异常等）,呼吸系统,（气喘、憋闷、气短等）,肌肉。关节,肩酸、疼痛等,（麻木、疼、冷、热等）,（男性）阳痿,（女性）月经不调、外阴瘙痒等,皮 肤,多汗、无汗、冷汗、瘙痒等,,泌尿系统,尿

11、频、尿急,（麻木、发冷、发热、疼痛等）,全身症状,,乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等,三、心身疾病的范围,内分泌代谢系统,:,,,甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。,神经系统,:,,,月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。,泌尿及生殖系统,:,,,遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。,骨骼肌肉系统,:,,,类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛,消化系统,:,,,胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化

12、不良。,心血管系统,:,,,原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。,呼吸系统,:,,,支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。,皮肤,:,,,神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。,,常见心身疾病,,消化性溃疡,溃疡性结肠炎,甲状腺功能亢进,类风湿性关节炎,原发性高血压,支气管哮喘,神经性皮炎,经典七类,亚历山大（,F. Alexander,）,,精神紧张导致原,发性高血压,压力,,交感神经活动亢进,,心率增加,心输出量增加,,末梢血管阻力增加,,血 压 上 升,精神紧张导致原,发性高血压,压 力,压 力,,,

13、心 脏,精神紧张导致消化性溃疡,压力,大脑皮质,大脑边缘系统,副交感神经活动亢进,交感神经活动亢进,精神紧张导致消化性溃疡,,压 力,,,大脑皮质,.,大脑边缘系统,,,下丘脑,,副交感神经活动亢进,,交感神经活动亢进,,,,,,,,,,,,,,,,胃血管收缩,血流恶化,抑制粘液分泌,促进胃酸分泌,消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）,心身疾病的治疗原则,心,-,身同治原则,,心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。,,心理干预目标,,,消除心理社会刺激因素,消除心理学病因,消除生物学症状,焦虑,/,抑郁,焦虑症,,,是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性

14、焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。,,,焦虑概念,,焦虑,,指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,,,,不安,胸闷,出汗,★Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical,Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3.,★Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s Th

15、e Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.,★Nemeroff CB. Sci Am 1998; 278:42-49.,5-HT和NE在中枢神经系统中的作用,经,5-HT,和,NE,调节的各种脑功能,情绪,睡眠,认知,调节交感神经系统,感觉知觉,温度调节,伤害感受,食欲,性行为,,Dorsal raphé nuclei,Caudal raphé nuclei,Locus ceruleus,Lateral tegmental NE cell system,临床表现,精神性焦虑,经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对

16、现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；,这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。,,临床表现,躯体焦虑：,自主神经功能亢进：,口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。,运动性不安：,烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。,焦 虑 症 三 主 征,,,精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧,运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安,植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗,,,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3,症状

17、标准,符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列,2,项：,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆,伴自主神经症状或运动不安,严重标准,社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）,病程标准,至少,6,月病程,排除标准,无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；,兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,正常焦虑与病态焦虑的比较,,,正常焦虑 病变焦虑,持续时间 短

18、长,程度深浅 较浅 重,产生原因 比较清楚 找不到真正原因,消失条件 解除原因或其它活动影响 难以消除,,国外对焦虑的识别,,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,,,英国情况：,50,％的焦虑患者能被识别，但,1000,人中也仅有,37,人得到恰当治疗,,焦虑患者（,1000,人）,70,％初级,(,综合,),医院就诊（,740,人）,50,％确诊（,370,人）,<10,％治疗,(37,人,),国内对各种心理障碍的识别,,门诊患者（

19、,1673,人）,心理障碍患者（,162,人，,90,％的就诊理由为躯体症状）,15,％识别（,24,人，包括各种心理障碍）,治疗（？人）,,某综合医院内科门诊连续就诊二年的,1673,例患者的调查发现：各种心理障碍发生率为,9.7%,，,1673,人中仅有,24,人能被识别出心理障碍,综合医院病人为什么会出现焦虑症状,对健康的过分关注,疑病，疑医,慢性病程,对死亡或残疾的担忧,器质性原因,内分泌异常,社会压力,—,耻病感、污名化，比如性病、精神障碍,经济负担,人格因素,躯体疾病中的焦虑,患病率高,诊断率偏低,未治疗,治疗不充分,由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在,,例如，由于伴有躯体

20、疾病而未能识别焦虑症状,,躯体疾病中的焦虑症状,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,许多躯体疾病患者存在着焦虑问题,抑郁的概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,患病率,WHO,统计，全球抑郁症患病率为,9.5%,国外：,5-10%;2004,年，世界健康联盟调查,发现，各国心境障碍年患病率,0.8%

21、,-9.6%,，其中美国最高，尼日利亚最低。,国内：,3%-5%,，现患病率最少,2600,万人。,,2003,年，北京市抑郁症患病率为,3.3%.,2004,年，世界健康联盟调查发现，我国北,京年患病率,2.5%,，上海,1.7%,。,,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,帕金森病,心血管疾病,患,,病,,率,复发率,首次发作,50%,二次发作,70%,三次发作,90%,重症抑郁症患者一年内复发的风险至少是,30%,,二年内复发的风险至少是,50%,,三年内复发的风险至少是,80%,自杀率,2/3,的抑郁症病人表现有自杀观

22、念,10%-15%,的抑郁症病人自杀致死,Kaplan,和,Sadock,1991,慢性疾患伴抑郁障碍发生率,易引起抑郁的常用药物,利血平、,α-,甲基多巴及其它抗高血压药,抗癌化疗药物,皮质类固醇及口服避孕药,抗精神病药（酚塞嗪类,,,如氯丙嗪、奋乃静）,抗胆碱酯类的杀虫剂,酒、巴比妥类药,刺激,/,兴奋或镇静药的撤换,致幻药（,LSD,）,抑郁障碍发病的生物学模式,,单胺神经递质假说,神经递质受体假说,,突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁,,正常神经生理,抑郁病理生理,(,单胺类递质不足,),,,单胺神经递质假说,:,5-HT,功能不足的症状表现,※,,抑郁情绪,※,焦虑,※,惊恐发作,

23、※,恐怖症,※,强迫症,※,对食物的渴求或贪食症,SRI,NE,功能不足的症状表现,●,难以将注意力集中在目标行为上,●,工作记忆障碍,●,信息加工过程缓慢,●,抑郁的情感,●,注意障碍,●,精神运动迟滞,●,疲乏,NRI,,运动迟滞,动机不足,,驱动力不足,情感低落,无愉快感,认知损害,DA,功能不足的症状表现,DRI,,,临床表现,,核心症状群,心理症状群,躯体症状群,,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。,兴趣缺乏,,,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感,精力不足或过度疲劳：初期患者

24、常有力不,从心的感觉，后来，,自觉人整个,要垮掉一样。,,,心理症状群,思维及言语,焦虑症状,精神病性症状,认知症状,自知力,自责,、,自罪,、,自杀观念和行为,,躯体症状群,,食欲下降,——,体重变化,性欲下降,睡眠障碍,——,早醒为特征,病情节律,——,昼重夜轻,非特异性躯体症状,常见躯体症状,疲乏无力,.,慢性疼痛和难以描述的不适感,.,腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等,.,消瘦、体重减轻,.,尿频、尿急、排尿困难,.,胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等,.,头昏、头晕、头痛、耳鸣等,.,性欲减退、性功能障碍、月经不调,.,睡眠障碍,.,,抑郁症诊断标准,(ICD—10),主要

25、（核心）症状,,1.,心境低落,2,．兴趣或愉快感丧失,3,．疲劳感、活动减少,的精力降低,三个症状中至少有两项,以上,,其它症状,,1,．难集中注意或注意能力降低,2,．自卑或自信降低,3,．无价值感或自卑观念,4,．感前途黯淡、悲观,5,．自伤,(,杀,),观念和行为,6,．睡眠障碍,7,．食欲下降,上述症状至少具两项以上,严重标准,,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,（,1,）符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少,2,周,排除标准,,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所

26、致抑郁,,抑郁症诊断标准,焦虑抑郁共病,共病指一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病。但目前许多学者把症状或综合症的重叠也当作共病。,焦虑抑郁共病即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍，对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准,★,Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity,,Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71,★,Zajecka J M, Ross J of comorbid anxiety and depression. J Clin

27、 Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,焦虑与抑郁症状相互重叠,焦虑症状,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗、口干,坐立不安,呼吸急促,,抑郁症状,抑郁心境,无价值感,罪恶感,自杀观念,,,,睡眠障碍,食欲改变,心血管,/,消,化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,,,★全美共病调查,National Comorbidity Survey,焦虑障碍与抑郁症共病显著,新近热点,,,≈,50%,抑郁症,焦虑障碍,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源,常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有

28、较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑,共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高,焦虑抑郁共病的特点,焦虑抑郁共病的特点,导致患者的各方面症状加重，治疗困难，预后差，容易转为慢性，功能损害更明显,往往年龄偏大，药物治疗显效较晚。,患者同时在医院的各科就诊。容易产生医源性心理负担；多种药物合并，容易产生药物间的相互干扰，造成耐受和依赖,治疗依从性差；经常比较医生间的诊断与处方药物的差异，擅自改变药物剂量、用法或停药,,一个疾病谱的两个极端,,,其中间是不同程度的共病,抑郁和焦虑的共病形式,A,Ad,ad,AD,Da,D,混合性焦虑抑郁障碍,注释：,

29、A —,焦虑症；,a —,焦虑症状；,D —,抑郁症；,d —,抑郁症状,,焦虑抑郁的治疗,心理治疗,躯体治疗,ECT,药物治疗,,,治疗目标,,,,,,治疗,改善症状,/,体征,恢复社会功能,预防复燃,/,复发,,回归社会,急性期,维持期,,,全病程治疗,巩固期,抗抑郁药物治疗策略,急性期治疗,,控制症状,,,尽量达到临床痊愈,,建议,:,足疗程、足量,,药物治疗一般在,2~4,周开始起效,,,治疗,6~8,周,无效,,,改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于,,4~6,个月,,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,,剂量应为获效的治疗量,维持期治疗,

30、,首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持,3~6,个月,五年内,2,次发作，至少应维持,2~3,年，一般,3~5,年,3,次以上发作，一般认为应长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,,,,,,,,,,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持,???,巩固,4-9,月,急性,6-12,周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,抑郁症的发展过程起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发,抗抑郁药选择原则,STEPS,原则,Safety,安全性,Tolerability,耐受性,Efficacy,疗效,Payment,费用,Simplicity,方

31、便性,个体化用药原则,,抗抑郁药的发展趋势,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非选择性,抗抑郁药,,TCA,,SSRI,选择性,5-,羟色胺,重吸收抑制剂,,SSRI,,SNRI,去甲肾上腺素及,5-,羟色胺,抗抑郁药,,SNRI,单胺氧化酶,抑制剂,,MAOI,,去甲肾上腺素及特异性,5-,羟色胺抗抑郁药,NaSSA,Tianeptine,达体朗,抑郁症的药物治疗,1.,单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺,2.,杂环类抗抑郁药,:,,阿米替林 丙咪嗪 多虑平,3.,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,氟西汀,氟伏沙明,,舍曲林,,帕罗西汀,,西酞普兰,4.,选择性,5-HT,和及,NE,再摄取抑制剂 文拉法辛 度洛西汀,5. NE,及特异性,5-HT,能抗抑郁药,:,米氮平,6.,选择性,NE,再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁,7. 5-HT,平衡抗抑郁药,;,曲唑酮,8.,其他：,氟,哌,噻吨,美利曲新,,,,,,谢 谢！,