糖尿病讲义

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1、单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,大家好,,1,,,,糖尿病诊断与治疗,,李 海 峰,,,2,一、定义,糖尿病 是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征代谢性疾病。,3,,,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国,《,黄帝内经,》,有 “ 消渴症” 描述。,,,4,,糖尿病

2、是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为,“,第三杀手,”,！,5,二、糖尿病的流行特点,,发病率高, 致死致残率高, 医疗费用高, 发病隐袭, 不可治愈性,6,（一）发病率高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者人数（亿）,,,,,,,,,,,,在发达国家上升％，在发展中国家上升％,年,年,年,年,年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,,7,中国糖尿病流行情况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患病率（),年,年,年,年上升约倍，现有糖尿病患者千万，发病率约 ，约－千万。,这其中，超过％以上

3、的患者为型糖尿病,8,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达左右,,,亦即每个成人中就有一人患糖尿病,,按的估算,,,我国每年将有新发糖尿病患者万,,,亦即每天有新发糖尿病患者人,,,或每小时有新发糖尿病患者人,9,（二）致死致残率高,,糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症！,10,型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,倍,倍,倍,倍,,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的，占西方国家终末期肾病的首位。,11,（三）发病隐袭 糖尿病的确诊状况,12,（四）医疗费用高

4、 美国年人均的医疗花费,: . , ,,13,（五）不可治愈性,,糖尿病是一种不可治愈的终身病，,然而又是一种可治、可防的疾病。,14,我国糖尿病流行情况有以下特点：,在我国患病人群中，以型糖尿病为主，型糖尿病占％，型糖尿病占％，其它类型糖尿病仅占％。,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。,近年岁以下的人群型糖尿病患病率显著增加。,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,表型特点：我国糖尿病患者的平均在左右，腰围：男,>,、女,>,者常伴有多种心血管危险因素。,15,,三、糖尿病的分型及诊断,16,,年糖尿病分型标准（病因分型

5、）,型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）,免疫介导性 特发性,型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）,其他特殊类型（继发性糖尿病）,妊娠糖尿病（）,17,其他特殊类型糖尿病,(,继发性糖尿病,),.,胰岛细胞功能的遗传缺陷,.,胰岛素作用低下的遗传缺陷,.,内分泌系统疾病,.,胰腺外分泌部疾病,.,感染,.,药物或化学物质,.,某些罕见的自身免疫性疾病,.,伴糖尿病的遗传综合征,18,,妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。,临床上常见的糖尿病为型和型糖尿病，占,,,故一般讲的糖尿病就

6、指这两种类型,.,19,型和型糖尿病的区别,,,,,,,型 型,所占比例 ％～％ ％～％,病 因 自身免疫 遗传＋环境,发病年龄 年轻 成年发病,肥 胖 少见 多见,家 族 史 无 有,临床症状 明显 不明显,漏 诊 率 低 高,胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加,胰岛素作用 不变 明显减弱,酮 症 常见

7、 少见,20,,糖尿病诊断的三个步骤,一、判断有无糖尿病；,二、对糖尿病进行分型；,三、判断是否存在糖尿病并发症,21,糖代谢分类,糖代谢分类,(),,正常血糖（）,<,<,空腹血糖受损（）,<,<,糖耐量减低（）,<,<,糖尿病（,),≥,≥,22,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状加随机血糖≥（）（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指一天中任意时间血糖）或,空腹血糖≥（）或,葡萄糖负荷后小时血糖≥（）,注：无糖尿病症状者，需另日重复测血糖以明确诊断。,23,血糖指标图示,糖尿病,,,,,,正常糖耐量,,空腹血糖,(),,,小时,血糖值(),,,24,,四、糖尿病的病因和

8、发病机制,25,遗传因素,环境因素,免疫因素,,糖尿病,,糖尿病病因的三个基本因素,26,五、临床表现,27,28,糖尿病并发症患病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,,蛋白尿,心梗,,脑卒中,29,,胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多  葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出  渗透性利尿

9、 多食、易饥 多尿 渗透压升高 口渴、多饮,,30,六、实验室检查,31,（一）尿糖测定,糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过时出现尿糖阳性,,,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。,32,（二）血糖测定,血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖按测定时间不同分为空腹血糖和餐后小时血糖。正常人 为,

10、,,若多次,< ,,可认为无糖尿病。正常人餐后小时血糖应,<,，若多次餐后小时血糖,<,，可排除糖尿病。,33,（三）葡萄糖耐量试验,对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验,(),。采用克葡萄糖口服 或食用馒头。小时后测血糖。糖尿病患者 血糖,>,,正常人血糖,< ,,介于 者为糖耐量低减,(),。,34,（四）糖基化血红蛋白,(),测定,血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成。该指标用于评价糖尿病患者近月内的血糖总体控制情况，该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素。正常值为。,（五）胰岛素及胰岛

11、素释放试验,用于型患者和型患者的鉴别。,（六）肽及肽释放试验,患者已经使用胰岛素使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。,35,七、治 疗,36,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,重,点,宣传,教育,自我,监测,药物,治疗,体育,锻炼,饮食,治疗,37,,糖尿病治疗达标的重要性,,在慢性并发症发生之前,,,尽早开始加强治疗,,,可预防和延缓严重并发症的发生,.,,,即使已出现并发症的病人,,,亦可使并发症延缓发展,,,或停止发展,.,38,糖尿病控制目标（亚洲太平洋地区型糖尿病政策组，年）,,,,理想,尚可,差,血浆葡萄糖,,空腹,,≦,>,,,非空腹,,≦,>,,,,<,,

12、>,血压,,,<,><,>,,,男,<,<,≧,,,女,<,<,≧,总胆固醇,,,<,≧,≧,,,,>,,<,甘油三酯,,,<,<,≧,,,,<,,>,39,（一）糖尿病宣教,40,（二）饮食治疗,,饮食和营养治疗是糖尿病治疗的基础。其原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。在膳食中脂肪占总热量％，碳水化合物占～％，蛋白质占～％。,41,（三）糖尿病患者的运动治疗,作 用,:,胰岛素的敏感性 血糖 体重,方 法,:,锻炼累计,>,分钟天,中等强度,>,次周,,,注意事项,:,运动项目因人而异,.,,注意调整进食及药物，以防低血糖,.,,注意防护

13、，避免损伤,,,特别是脚,.,42,（四）口服降血糖治疗,适用范围：主要用于轻中度的型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。,禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、型糖尿病以及晚期、有严重并发症的型患者。,43,,口服协助胰岛素降糖药物,磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；,双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；,糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；,胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；,餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列奈等；,44,

14、,,,,各类口服降糖药物的作用部位,,,肠道,肝脏,肌肉,糖酐酶,抑制剂,磺脲类、瑞格列奈,,,胰腺,,,胰岛素分泌受损,高血糖,双胍类,胰岛素增敏剂,双胍类,胰岛素增敏剂,糖摄取减少,血糖,,45,磺酰脲类分类,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲,(, ),,氯磺丙脲,(),第二代磺酰脲类,格列本脲,(,,优降糖,),,格列齐特,(,,达美康、优达灵,),,格列吡嗪,(,,美吡 哒、瑞易宁,),,格 列喹酮,(,,糖适平,),,格列波脲,( ,,克糖利,),,第三代磺酰脲类 格列美脲,(,,亚莫利,),,,,46,,,二甲双胍降血糖作用机理,(,降糖片、美迪康、迪化糖锭，格华止,),增强机体对胰

15、岛素的敏感性；,加强外周组织,(,肌,),对葡萄糖的摄取；,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；,减少肠道葡萄糖吸收；,不刺激胰岛素分泌；,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（）；,单独应用不引起低血糖。,,47,糖苷酶抑制剂,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,,,降低餐后血糖,,,并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖,,,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。,不良反应：胃肠道反应,48,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈（,),瑞格列奈与有以下区别, 与钾离子通道上分子量为蛋白亚基特异性结合, 不象类，如格列本脲与的受体结合, 促胰岛素分泌作用较迅速，在就餐时服用即可

16、，不必,在餐前半小时服,单独应用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，下降,49,,噻唑烷二酮临床作用,,直接降低胰岛素抵抗,改善细胞功能,显著降低内源性胰岛素的水平,显著降低游离脂肪酸水平,50,联合方案,,磺脲类,,,,,双胍类 非磺脲类,,,,,噻唑烷二酮衍生物,α,葡萄糖苷酶抑制剂,51,联合用药,,当单独使用某一药物不能达到目标时,磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用,各类口服药还可与胰岛素合用,小剂量各种药物联合使

17、用，可减少单一药物毒副作用,增加疗效，减少副作用,52,（五）胰岛素治疗,胰岛素治疗的适应症：,型糖尿病,口服降血糖药治疗无效,酮症酸中毒等急性代谢紊乱,妊娠或分娩,手术、创伤和严重感染,严重慢性并发症,53,胰岛素的种类,按作用时间和效应分类：,普通（短效）胰岛素,短效人胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,超短效人胰岛素类似物,超长效人胰岛素类似物,预混胰岛素,54,什么样的人应使用胰岛素？,型糖尿病患者,型糖尿病有以下情况：,—,口服药后血糖控制不佳,—,有糖尿病并发症,—,肝、肾功能不全,—,妊娠期,—,消瘦，体重在理想体的以下,—,非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症,

18、—,合并严重感染、创伤、大手术等应激状态,,55,,,（六）自我监测,56,八、新技术，新进展，新观念,,57,胰岛素给药方式的进展,．胰岛素笔式注射器,．胰岛素泵：闭环式和开环式。,．非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。,58,,胰岛素泵（ ） ，又称持续皮下胰岛素输注疗法（,),是目前最佳胰岛素治疗方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。,59,用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者,每日监测次血糖,次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前,次血糖：三餐前后、睡前，必要时加测凌晨时

19、血糖,了解血糖变化曲线，制定相应的治疗方案,,,,,,早餐,午餐,晚餐,,,,,晚睡前,,,,60,糖尿病监测的进展,,动态血糖监测系统,即时动态血糖监测,手表式血糖监测,记步器,糖尿病血管病变监测,糖尿病足底压力监测,61,,动态血糖监测系统,年代中期开发的一种连续、动态血糖测定和记录系统，每分钟记录一次平均血糖值,,,每天自动记录个血糖值,,,连续佩带三天,( ),。 年经批准上市。 与、动态血压监测系统一起被称为三大临床指标监测系统。,62,63,我院开展动态血糖监测系统的体会,,从动态血糖图来看，许多控制“良好”的病人血糖控制未必良好。,,在糖尿病领域，我们需要做的还有很多！,64,6

20、5,66,糖尿病并发症的分类,,急性 慢性,,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,67,低血糖,,低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应。非糖尿病的低血糖标准为﹤，糖尿病患者只要血糖值≤就属于低血糖范畴。,68,糖尿病急性并发症,一、糖尿病酮症酸中毒：,、主要症状：烦渴、多饮、多尿 、夜尿增多；体重下降；乏力；视物模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。,、实验室检查：血糖

21、血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。,、治疗原则：大量补液；小剂量胰岛素控制血糖；纠正酸中毒及电解质紊乱；治疗诱因及并发症。,69,,二、高血糖高渗状态：,、临床表现：严重脱水，进行性意识障碍等神经精神症状。,、实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。,、治疗原则：大量补液；胰岛素降血糖，纠正电解质紊乱；处理诱发因素和并发症。,70,,三、糖尿病乳酸性酸中毒,、临床表现：疲乏无力、恶心、厌食及呕吐，呼吸深大、嗜睡。大多数有服用二甲双胍类药物史。,、实验室检查：有明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。,、治疗原则：补液、扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。,71,糖尿病血管并发症的危险因素,,,,,,,,心脑血管病,动脉粥样,硬化家族史,吸 烟,中心性,肥胖,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,,血脂异常,高血压病,,72,,,THANK YOU,73,