糖尿病的胰岛素治疗

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1、,,,,,,,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,,*,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,糖尿病的胰岛素治疗,糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,,

2、糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,2020/11/3,2,,“,中国人的糖尿病患病率”,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;,12 NEJM.ORG March 25. 2010,新英格兰杂志,2010,－,3,－,25,2020/11/3,3,,年龄标化后的糖尿病患病率,全部,男性,女性,9.7%,10.6%,8.8%,n=46,239,人,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,新英格兰杂志,2010,－,3,－,25,2020/11/3,4,,中国糖尿病发病率逐年上升,Nat

3、ional Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981,Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003,；,Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*,只筛查空腹血糖,2020/11/3,5,,糖尿病患病率快速增长的同时，,糖尿病的达标状况也不容乐观,2020/11/3,6,,,,中国糖尿病患者,HbA1c,达标率仅有,25%,中国糖尿病健康管理调查,2004,

4、华北、华南、华东、华西和东北,5,个地区,49,家市级中心医院,参与分析的患者,2248,例,中国糖尿病健康管理调查,2006,中国,18,个城市,60,家医院登记治疗超过,12,个月的糖尿病患者,参与分析的患者,2779,例,达标率,%,,,,,,,,25.9%,,,,29.5%,,,,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,<6.5%,6.5-7.5%,>7.5%,达标率,%,,,,,,,,25%,,,,,,,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,<6.5%,6.5-7.5%,>7.5%,40%,DiabCare Study 2006, Data on fil

5、e,潘长玉等,.,中华内分泌代谢杂志,,2004,20:420-424.,平均,HbA,1c,：,7.6%,平均,HbA,1c,：,7.7%,2020/11/3,7,,中国,2,型糖尿病患者血糖控制情况,超过,70%,的中国,2,型糖尿病患者,HbA,1c,不达标,73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,2020/11/3,8,,,,,总队列,未使用任何药物治疗,仅,OAD,治疗,胰岛素,±,OAD,(,刚开始用胰岛素,<1,个月,),纳入人数,21,729,7,012,12,890,1,769,总纳入百分数,-,32.3%,59.3%

6、,8.1%,平均,HbA,1c,± SD (%),9.5 ±,2.1,9.9 ±,2.2,9.2 ±,1.9,9.6 ± 2.3,至少,1,种大血管并发症*,24.0%,11.1%,29.6%,34.1%,至少,1,种微血管 并发症*,40.5%,21.6%,49.2%,52.5%,IMPROVE,基线数据显示,:,中国,2,型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟,*,一名患者可能有多种并发症,起始胰岛素治疗时,，,HbA1c,水平较高,2020/11/3,9,,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,2020/1

7、1/3,10,,DCCT/EDIC:,严格的血糖控制能够降低,1,型糖尿病患者大血管并发症发生风险,DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 2643–2653.,非致命心肌梗塞、中风或心血管疾病死亡的累积发生率,相对风险下降,42%,相对风险下降,57%,P=0.02,P=0.02,所有心血管事件累积发生率,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,Conventional,treatment,Years

8、 since Entry,Conventional,treatment,Years since Entry,A,B,Intensive,treatment,Intensive,treatment,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,2020/11/3,11,,,,,,,,,,所有糖尿病相关终点事件,微血糖病变,心肌梗塞,*,*,*,*,*,*,与对照组相比相对危险下降值,-12%,-9%,-25%,-24%,-,16,%,-15%,-6%,*,与对照

9、组相比,,,p,＜,0.05,-13%,UKPDS,：严格的血糖控制能够降低,2,型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险,Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.,UKPDS Study Group. Lancet, 1998,全因死亡,0%,-5%,-10%,-15%,-20%,-25%,,1997,年,,2007,年,2020/11/3,12,,2009 ADA/EASD,共识：,,胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物,,,,,干预方式,单一治疗使,HbA,1c,下降值,（,%,）,优势,第一级：充分验证的核心治疗,,,,第一步：起始

10、治疗,,,,生活方式干预,1.0-2.0,广泛获益,,二甲双胍,1.0-2.0,对体重无明显影响,,第二步：可增加的药物,,,,胰岛素,1.5-3.5,没有剂量限制，迅速显效，改善血脂谱,磺脲类,1.0-2.0,迅速显效,,,,Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,2020/11/3,13,,2007,年,《,中国,2,型糖尿病防治指南,》,：,2,型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗,,超重、肥胖患者（,BMI≥24kg/m,2,）,非超重患者,（,BMI,＜,24kg/m2,）,超重,BMI ≥24kg/m,2,，肥胖,BMI ≥28kg/m,2,

11、,饮食、运动、控制体重,+,二甲双胍,,,,,,加用以下药物中的一种或多种：,噻唑烷二酮类、,磺脲类或格列奈类（两者之一）、,a-,糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,,3,个月后,HbA1c>6.5%,3,个月后,HbA1c>6.5%,,饮食、运动、控制体重,+,以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、,a-,糖苷酶抑制剂,,,,加用胰岛素,3,个月后,HbA1c>6.5%,中国,2,型糖尿病防治指南,.2007,年,.,2020/11/3,14,,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗

12、使血糖达标,2020/11/3,15,,中国,2,型糖尿病的血糖控制目标,,,中国,HbA,1c,(%),＜,6.5,空腹血糖,(mmol/L),4.4-6.1,非空腹血糖,(mmol/L),4.4-8.0,中国,2,型糖尿病防治指南,.2007,年,.,2020/11/3,16,,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,2020/11/3,17,,药用胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923,动物胰岛素,1973,单组分胰岛素,19

13、87,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1938 NPH insulin,1953,长效胰岛素,2020/11/3,18,,目前常用的人胰岛素制剂,餐时,短效人胰岛素,－ 例如诺和灵,®,R,,基础,中效人胰岛素,－ 例如诺和灵,®,N,,,预混制剂,－ 例如诺和灵,®,30R,、,50 R,,2020/11/3,19,,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素,无色澄清溶液,可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴,笔芯、瓶装,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1,至,3,小时,作用维持时间,:8,小时,0 2,,4 6 8 10,,12 14 16,,18 20,,22,,24

14、,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,,,,诺和灵,®,R,2020/11/3,20,,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：,1.5,小时,最大作用时间：,4,至,12,小时,作用维持时间：,24,小时,,0 2,,4 6 8 10,,12 14 16,,18 20,,22,,24,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,,,诺和灵,®,,N,2020/11/3,21,,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,

15、特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,,0 2,,4 6 8 10,,12 14 16,,18 20,,22,,24,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,,,诺和灵,®,30R,2020/11/3,22,,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素,白色混悬液,只用于皮下注射,起始作用时间：,0.5,小时,最大作用时间：,2,至,8,小时,作用维持时间：,24,小时,,0 2,,4 6 8 10,,12 14 16,,18 20,,22,,24,,0,

16、2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,,,诺和灵,®,50R,2020/11/3,23,,诺和灵,®,,，二十七年临床广泛应用，,,值得信赖的疗效与安全性,1,2,（,一）中国应用最广的人胰岛素,2008,年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有,76.3%,选择诺和灵,®,（二）,,27,年临床验证值得信赖的疗效及安全性,76.3%,1982,推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素,1985,推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔,®,，胰岛素笔芯可替换,1986,,推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵,®,,30R,,1987,诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生

17、产人胰岛素,目前约,200,万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵,®,,1.2008 IMS Data.,2.Internal Sales Data, 2008,2020/11/3,24,,,,时间,,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌,(pmol/min),,正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,2020/11/3,25,,糖尿病胰岛素治疗方案,,,胰岛素补充治疗,,胰岛素替代治疗,2020/11/3,26,,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖

18、药为基础，联合胰岛素,一般睡前注射,NPH,或长效胰岛素，使,FPG,控制在,4-6 mmol/L(,个体化,),如睡前胰岛素用量已接近,30u,，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射,每日,>2,次胰岛素注射,,,可考虑停用胰岛素促分泌剂,朱禧星,.,现代糖尿病学。上海,:,复旦大学出版社,.7:210,2020/11/3,27,,胰岛素补充治疗建议,___,基础胰岛素,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 U/kg,监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,3-4,日调整一次剂量，每次调整量在,1-4 U,空腹血糖控制在,4-6 mmol

19、/L(,个体化,),2007,中国糖尿病防治指南,2020/11/3,28,,胰岛素补充治疗建议,___,预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，,HbA,1,c,较高的,T2DM,患者，可直接使用预混胰岛素起始,停用胰岛素促泌剂,初始剂量为,0.4-0.6 U/kg,体重,/,日，按,1:1,比例分配到早餐前和晚餐前,监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量,3-4,日调整一次剂量，每次调整量在,1- 4U,直至空腹及晚餐前血糖达标,2007,中国糖尿病防治指南,2020/11/3,29,,诺和灵,®,30R/50R(,每日两次,),起始剂量

20、及剂量调整,起始剂量：,0.4-0.6,单位,/,公斤体重,/,天,剂量调整,根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量,诺和灵,®,30R,或,50R,早餐前,30,分钟剂量,=2/3,日剂量,晚餐前,30,分钟剂量,=1/3,日剂量,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,潘长玉主译,Joslin,糖尿病学 北京：人民卫生出版社,2005.5.P686,2020/11/3,30,,何时选择预混胰岛素为起始？,强化生活方式干预的基础上，如果,未使用口服药治疗过的患者,,,,HbA,1,c > 8%,,可选预混胰岛素作为起始,,HbA,1,c > 10%,,至少以预混胰岛素为起始，,不

21、适合单独选择基础胰岛素,口服药失效的,T2DM,患者,,HbA,1,c > 8.5%,,直接以预混胰岛素作为起始治疗,AACE Guideline,2020/11/3,31,,病例一,口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗,2020/11/3,32,,病史,患者男性，,55,岁，糖尿病病史,4,年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖,>10mmol/L,，已进行严格控制饮食，现使用达美康,160mg BID,，二甲双胍,500mg TID,。,2020/11/3,33,,查体和实验室检查,体型中等，,BMI 23.7Kg/m,2,，精神不佳，心肺无明显异常,血

22、糖,FBG,：,10.2mmol/L,PBG,：,19.3mmol/L,HbA1c,：,9.4%,F-CP,：,1.5nmol/L,,2020/11/3,34,,诊断,2,型糖尿病,2020/11/3,35,,治疗经过,停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙,tid,联合睡前胰岛素,NPH,治疗,,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,治疗前（,mmol/L),10.2,19.3,12.8,16.8,12.5,14.9,11.2,诺和龙,1mg TID,，,诺和灵,N 8U,睡前 起始,，每周调整剂量,1,次,治疗第,1,周,10.1,13.6,10.5,14.1,9.9,11.8,9

23、.0,诺和龙调整剂量为,2mg TID,，,诺和灵,N 12U,（三天后增加为,14U,）,睡前,治疗第,3,周,7.2,10.2,8.4,10.3,7.9,9.2,7.1,治疗,10,周,6.8,9.8,8.3,10.5,7.6,8.2,7.6,HbA1c 7.3%,，治疗,4,周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整,2020/11/3,36,,点 评,研究证实：磺脲类药物存在继发失效,磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差,对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙,+,

24、基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择,2020/11/3,37,,病例二,口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,2020/11/3,38,,使用,2-3,种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗,患者女性，,67,岁,诊断,2,型糖尿病,12,年,曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗,初期血糖控制可，但近半年来控制不理想,近半年,FBG,：,11-17mmol/L,PBG,：,13-15mmol/L,HbA1c: 11.2%,（入院时）,2020/11/3,39,,,体格检查：,BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m,2,ECG,正常,24h,尿白蛋白，肝肾功能、血

25、脂正常,颈动脉、下肢动脉,B,超：正常,OGTT,空腹,餐后,1h,餐后,2h,C,肽,pmol/l,331,769,605,血糖,mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹,C,肽正常值：,265-1324 pmol/l,,,,,,,,,,,,入院后相关检查,,2020/11/3,40,,病例特点,病史长,多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想,空腹和餐后血糖均处于较高水平,OGTT,示,B,细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,2020/11/3,41,,下一步治疗方案,停用口服降糖药物,起始预混胰岛素诺和灵,30R,2020/11/3,42,,应用诺和灵,®,,30R,后的剂量调整及血

26、糖监测,第,1,天,-,第,7,天,日志,血糖,口服药,诺和灵,30R,剂量,凌晨,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,,早餐前,晚餐前,1,,,,,,17.3,24.2,12.3,,,,8u,2,9,10.8,24.1,,,17.4,,17.8,,16u,12u,3,,9.1,19.2,,,12.4,14.8,,,20u,14u,4,,8.6,16.9,14.4,,9.2,12.1,9.1,,,24u,,14u,5,,8.5,14.1,,,8.9,13.8,,,,24u,,16u,6,6.4,7.2,12.2,,,6.2,8.7,,,,26u,,16u,7,,6.1,10.

27、3,7.2,10.1,7.1,8.5,,,,26u,,16u,2020/11/3,43,,应用诺和灵,®,,30R,后血糖监测,,第,8,天,-,第,15,天,日志,血糖,口服药,诺和灵,30R,剂量,凌晨,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,,早餐前,晚餐前,8,,7.3,8.3,5.3,8.9,6.6,7.8,6.4,,28u,16u,9,,6.2,8.5,7.7,8.9,5.8,6.3,5.1,,,28u,,16u,10,,5.6,7.4,6.2,8.0,6.2,7.8,6.7,,28u,,15u,11,,6.2,8.2,7.2,8.4,6.7,7.8,5.9,,28u

28、,15u,12,,6.1,8.7,,8.1,6.4,8.9,7.1,,,28u,15u,13,,5.8,8.4,7.8,8.6,6.2,8.7,6.4,,,28u,15u,14,,6.7,8.2,,8.8,6.6,7.9,6.9,,,28u,15u,15,5.8,5.4,6.8,6.2,8.0,6.2,,,,28u,15u,2020/11/3,44,,6,个月后随访,HbA1c 7%,继续维持原治疗方案,2020/11/3,45,,体会与总结,该患者三种口服药治疗,HbA1c,仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗,HbA1c,较高，胰岛素释放,-C,肽释放水平较低，说明,B,细胞功能较差,考虑选择一天二次预混或基础,-,餐时胰岛素治疗,诺和灵,®,30R,一天两次注射,,,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。,2020/11/3,46,,总 结,应用,2-3,种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展,胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化,2020/11/3,47,,谢谢大家！,,,,,,,,结 语,,