任务19 胆道疾病患者护理

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1、Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,Click to edit Master title style,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,任务19 胆道疾病患者护理,,学习要求,专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识、技能和经验。,,,社会能力：护理病人时表现

2、出对病人的同情、尊重与关爱。,,,方法能力：能够运用科学的临床护理思维对胆道疾病的病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。,学习重点、难点,重点：,,胆道疾病的临床表现、诊断要点和护理。,,难点：,,胆道疾病的病因与病理生理。,案例导入,,,,患者，女，,49,岁，主因持续性右上腹疼痛伴畏寒、发热、黄疸,2,天入院。疼痛呈持续性伴阵发性加剧，呕吐胃内容物数次，尿黄，粪便正常。查体：,T,：,40℃,，,P,：,102,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,Bp,：,85/50mmHg,，烦燥，皮肤黏膜及巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾未触及。,B,超提示：肝内胆管扩张。实验室检查

3、：,WBC,：,20×10,9,/L,。,,请问：,1.,病人可能出现什么情况？,,2.,该患者病情观察指标是什么？,,3.,主要护理措施是什么？,胆道解剖生理概要,胆道系统的生理功能,,（一）,胆汁的生成：,在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁,600-1000ml,。,,（二）,胆汁的分泌：,胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。,,（三）,胆汁的代谢：,胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石,胆道解剖生理概要,胆汁的

4、生理功能,,乳化脂肪,,协助脂溶性维生素吸收,,抑制病菌、毒素,,刺激肠蠕动,,中和胃酸,,胆道解剖生理概要,（四）,胆囊的生理功能：,,,⒈,浓缩贮存胆汁,,,⒉,排出胆汁,:CCK,是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。,,,⒊,分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。,,（五）,胆管的生理功能：,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,,胆道解剖生理概要,胆道疾病的特殊检查及护理,型超声检查,,胆道疾病首选诊断方法,,检查前空腹,8h,以上，晚餐清淡素食,,检查时间安排,,－ 在钡餐造影和内镜检查之前,,检查时多取仰卧位,2.,经皮肝穿剌胆管造影：,PTC,,目的,,－－了解胆道梗阻

5、情况及病变部位 －－必要时可行置管引流（,PTCD,）,,,X,线透视下或,B,超引导 穿刺针经皮肤穿入,,肝胆管 造影剂注入胆道 显影,,有创性顺行性胆道造影方法,,并发症：,胆漏、出血和胆道感染,,胆道疾病的特殊检查及护理,胆道疾病的特殊检查及护理,护理：,,检查前准备  －－监测出、凝血时间 －－普鲁卡因、碘过敏试验 －－检查前预防性应用抗生素 －－术前晚服缓泻剂，术晨禁食 －－对有出血倾向者，需及时纠正,,检查中护理  －－合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 －

6、－指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,,检查后护理  －－平卧,4,～,6,小时 －－严密观察腹部体征和生命体征 －－对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅 －－遵医嘱用药,,3.,内镜逆行胰胆管造影：,ERCP,,目 的 －－诊断胆道及胰腺疾病 －－收集十二指肠液、胆汁和胰液行理化及细胞学检查 －－用于治疗：鼻胆管引流、,oddi,括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等,胆道疾病的特殊检查及护理,机制：纤维十二指肠直视下 通过肝胆管 造影剂注入胆道 显影,,并发症,,－－ 急性胰

7、腺炎,,－－ 胆管炎,,检查前准备,,－－检查前,15,分钟注射地西泮和东莨菪碱,,检查中护理,,－－指导患者深呼吸并放松,,－－出现异常应及时终止操作,,检查后护理,,－－,2,小时后可进食,,－－观察体温和腹部体征,,胆道疾病的特殊检查及护理,胆石病和胆道感染是胆道系统的常见病、多发病。,,女性发病高于男性。,,胆石病和胆道感染,病因,,胆道感染：导致胆汁潴留、细菌、寄生虫侵入胆道引起感染。,,,胆管异物：虫卵或成虫的尸体为核心，促发结石形成。,,,胆道梗阻：使滞留胆汁中的胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆红素结石。,,,代谢异常：主要与脂类代谢有关，脂类代谢异常可引起

8、胆汁成分和理化性质发生变化，使胆汁中胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶而形成结石。,,,,胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成。,结石类型与分布,胆固醇结石：,,80%,发生于胆囊，呈黄色、白黄或淡灰黄色，质硬，多面体，圆形或椭圆形，剖面呈放射性条纹状。,X,线不显影,胆色素结石,,75%,发生于胆管,,呈棕黑色、棕褐色,,质松软,,表面光滑,,粒状或长条状,,剖面呈层状，可有或无核心,,X,线不显影,,结石类型与分布,混合性结石,,胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成,,呈现不同的形状和颜色,,剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,,X,线显影,,结石类型与分布,胆囊结

9、石及急性胆囊炎,发生在胆囊内的结石,,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,,常与急性胆囊炎并存,,主要见于成年人，以女性多见,,,4F,：,female forty fat fertility,,胆囊结石病因,脂类代谢异常,,胆囊的细菌感染,,胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,,结石形成,病理,1、急性单纯性胆囊炎：梗阻后内压增高，黏膜充血、水肿、渗出,,2、化脓性胆囊炎：全层、囊壁水肿、增厚、浆膜有纤维性和脓性渗出物,,3、急性坏疽性胆囊炎：内压持续增高，囊壁血运障碍，引起缺血坏死。,,4、穿孔：导致胆汁性腹膜炎,,临床表现,30,％胆囊结

10、石者终身无临床症状,,静止性结石：仅体检或手术时发现的结石,,影响临床症状相关因素,,－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能,,症状,,－－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛,,－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射,,－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠,,－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,,体征,,－－右上腹有压痛,,－－右上腹触及肿大胆囊,,－－,Murphy,征阳性,,临床表现,治疗原则,手术治疗,,－－腹腔镜胆囊切除术,,－－胆囊切除术,,－－胆囊切除术＋胆总管探查术,,非手术治疗,,－－合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法,,腹腔镜切除胆囊,胆管结石和急性胆管炎,

11、胆管结石在我国发病率较高。,,分类：,,,1.,据结石的来源分：,,原发性结石：在胆管内形成的结石。,,继发性结石：胆管内结石来自胆囊者。,,,2.,据结石所在的部位：,,肝内胆管结石,,肝外胆管结石,病因及病理,,肝外胆管结石：为于胆总管下端,,,,胆管梗阻,,,继发性感染,,,,肝细胞损伤,,,肝源性胰腺炎,,,肝内胆管结石：发生于左右胆管及其以上胆管内的结石,,,,同肝外胆管结石病理,,,,肝内胆管狭窄,,,肝管炎,,临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度,,结石阻塞胆道并继发感染,,－－典型的,Charcot,三联症,,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,,腹痛

12、：剑突下或右上腹部阵发性绞痛,,寒战、高热：发生于腹痛后,,黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染,,消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食,,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,,,临床表现与肝外胆管结石相似,,发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染,,－－患者无症状或轻微的肝区,/,胸背部胀痛,,一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗,,－－患者消瘦、体弱和长时间发热,,体征：单纯性为肝区不对称肿大、伴压痛及叩击痛；伴肝外结石：剑突下和右上腹深压痛；可触及痛性肿大胆囊。,,,辅助检查,,实验室检查：白细胞、中性增高、血清转氨酶、碱性磷酸酶增高（合并感染）触及肿大胆囊。,,,,B,超检查：结石

13、、胆管扩张,,治疗原则,以手术治疗为主,,肝外胆管结石：胆总管切开取石＋,T,管引流,,胆肠吻合术,,,oddi,括约肌成形术,,经内镜,oddi,括约肌切开取石术,,肝内胆管结石：高位胆管切开取石,,胆肠内引流,,去除肝内病灶,,急性梗阻性化脓性胆管炎,,胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。又称急性重症型胆管炎。,,,病因：,,,,胆道结石（常见），,其次,蛔虫、胆管狭窄、胆管、壶腹部肿瘤。,,,梗阻,以上胆管扩张，黏膜肿胀,完全梗阻内压升高,管壁充血、水肿、溃疡形成,管腔内脓性胆汁或脓液,使压力继续升高,超过3,.92kpa（40cm,2,H),肝细胞停止分泌胆汁,，,脓性胆汁及细菌逆

14、流，引起肝内胆管及肝细胞化脓感染,加重使肝细胞大片坏死；,胆小管破溃形成瘘，形成多发性脓肿及胆道出血,,大量细菌和毒素经肝动脉入体血循环引起,全身感染，脓毒血症感染休克，多系统器官衰竭,,病理,,,,,,临床表现,,,腹痛,,寒战、高热,,黄疸,,休克,,中枢神经系统受抑制,Charcot,三联症,Reynolds,五联症,紧急手术解除梗阻并引流，尽早降低胆管压力，积极控制感染和抢救病人生命。,非手术,禁食,抗休克,抗感染,引流,手术：切开,T,管引流,,处理原则,护理评估,术前评估,健康史 身体状况 心理社会支持状况,术后评估,手术情况

15、 身体状况 心理和认知状况,护理诊断,,焦虑/恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。,,,,疼痛 与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及,oddi,括约肌痉挛、胆道感染有关。,,,体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。,,,体液不足 与,T,管引流，感染性休克有关。,,,营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。,,,潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。,,,知识缺乏,,,护理措施,,,术前护理,,,病情观察,,缓解腹痛：非药物、药物,,改善和维持营养状态,,并发症的预防,,心理护理,,

16、术后护理,,,病情观察：,,,生命体征 心率、心律变化，低血糖、脑缺氧,,,有无出血和胆汁渗出。,,,黄疸程度、消退情况。,,,T,管引流的护理 ：,,,妥善固定，避免脱出。,,,,保持有效引流。,,,观察并记录引流液量、颜色、性状。,,,预防感染。,,,,拔管,护理措施,,T,形管引流的目的：,,,1.,减小胆道张力，保护吻合口,,2.,避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎,,3.,促进胆道炎症消退,,4.,防止胆道狭窄或梗阻形成,护理措施,,,术后并发症的观察和预防,,,黄疸：,监测血清胆红素浓度,，,剪短指甲。,,,出血：>100,ml/h 3,小时以上或有休克征象。,,,胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。,,,稳定情绪,,护理措施,,健康教育,,,指导饮食，合理休息,,按时服药，定期复查,,带,T,管的注意事,,思考题,1.,试述,T,形管引流的护理要点。,,2.,试述急性胆囊炎非手术治疗的护理要点。,Thank you,,,,,The End,谢谢您的聆听！,,期待您的指正！,