乳腺癌的放射治疗

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,乳腺癌的放射治疗,,复旦大学附属肿瘤医院放疗科,,陈佳艺,,,乳腺癌放射治疗,,乳腺癌总体介绍,,局部解剖和淋巴引流,,临床分期,,临床诊断,,原位癌的放射治疗,,早期乳腺癌的放射治疗,,,1 乳房保留治疗和放射治疗,,2 乳房切除术后的放射治疗,,,,,,,乳腺癌放射治疗,,局部晚期乳腺癌的放射治疗,,,1 可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗,,2 不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗,,乳腺癌放射治疗技术,,放射治疗和辅助化疗的时间配合,,局部区域性复发的治疗,,乳腺癌放疗常见放射损

2、伤,,,,,总体介绍,,基本的流行病学,,高危发病因素,,,流行病学,,发病率,,世界范围内发病数约为720，000。,,北美和北欧110/100，000,,亚洲 约30/100，000,,上海40/100，000,,,,上海的发病率趋势,,1972年 20/100，000,,1988年 28/100，000,,1997年 40/100，000,,乳腺癌的发病率随着生活方式的西方化而增高,,年龄分布,,30岁以下的乳腺癌占所有乳腺癌的2%,,发病率随年龄增加而增加，至50岁左右达平台，经过绝经期后继续规则上升。,,,绝经期后发病率的上升在激素受体

3、阳性的患者中更为明显。,,,中国的发病高峰年龄在绝经前，较西方国家提前约10年,,乳腺癌发病危险性,高风险组,,（RR,>4),中等风险组,,(RR 2-4),低风险组,,(RR 1-2),个人或家族不典型增生性乳腺病史,绝经后单侧乳腺癌家族史,酒精摄入史,个人乳腺癌病史,初次妊娠延迟或不育,月经初潮早于12岁,家族性乳腺癌易患综合症,绝经后肥胖,激素替代治疗,双侧乳腺癌或/和绝经前乳腺癌家族史,卵巢癌或子宫内膜癌家族史,口服避孕药,,良性增生性乳腺病,社会经济地位优越,,继往辐射史,饮食因素（高脂肪？）,,诊断要点,,临床诊断,,问诊,,视诊,,扪诊,影象学诊断,,钼靶片,,超声波,,CT,

4、,MRI,,,病理学诊断,,80%为浸润性导管癌,,以SBR分级表示恶性程度,,I-III级，其细胞增生活跃程度逐渐增高，恶性程度增加，相应的发生远处转移的机会增加。,,,乳腺癌放射治疗,,乳腺癌总体介绍,,局部解剖和淋巴引流,,临床分期,,临床诊断,,早期乳腺癌的放射治疗,,,1 乳房保留治疗和放射治疗,,2 乳房切除术后的放射治疗,,,,,,,乳腺癌的自然病程,,局部扩展,,直接浸润周围的乳腺实质,,导管内播散,,直接侵犯淋巴管,,乳腺癌的自然病程,,2. 淋巴道播散,,临床与病理间的误差22%-46%.,,内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿瘤所在象限有关,,肿瘤直接侵犯胸壁

5、时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.,,腋淋巴结分布示意图,,,第I组腋淋巴结,,胸小肌外侧,,第II组腋淋巴结,,胸小肌深面,,第III组腋淋巴结,,胸小肌内侧,,乳腺淋巴引流 II,,,BREAST CANCERSpread to lymph nodes,Supraclavicular,,,Subclavicular,,,Distal (upper),,axillary,,,,Central (middle),,axillary,,,,Proximal (lower),,axillary,Mediastinal,,,Internal mammary,,,,,,Int

6、erpectoral,,(Rotter’s),,腋淋巴结转移规律,,根据 资料,,腋淋巴结循站转移规律,,第I站淋巴结转移数目,第II、第III站淋巴结转移的几率( %),1,8.0,2,25.3,3,30.2,4个以上,65.8,,腋淋巴结转移规律,,腋淋巴结”跳跃式”转移现象,,越过第一站：,1.2%,,越过第一和第二站：,0.4%,,总发生率低于,4%,,内乳淋巴结转移规律,,象限,患者数,内乳淋巴结转移,,,,数目,%,内侧,620,118,19.0,中线,122,27,22.1,外侧,377,68,18.0,,1119,213,19.0,,内乳淋巴结转移规律,,,影响内乳淋巴结转移的

7、主要因素：,,1. 腋淋巴结转移,,2. 原发灶直径,,3. 年龄,,4. 原发灶象限,根据 资料,,内乳淋巴结转移规律,,腋淋巴结+,,原发灶外象限内乳转移几率,19-42%,,内象限内乳转移几率,44-65%,,腋淋巴结-,,原发灶外象限内乳转移几率,3-8%,,内象限内乳转移几率,12-14%,,内乳淋巴结转移规律,,在第一至第三肋间和第四至第六肋间出现的几率分别为,80%,和,20%,。,,根据尸检521枚内乳淋巴结,,在上四个肋间发现的内乳淋巴结中，出现在第一至第三肋间和第四肋间的几率分别为,65%,和,5%。,,,根据118例乳腺改良根治术标本,,乳腺癌自然病程,,远处转移,,基本

8、的预后因素,:,,,腋淋巴结转移数目,,原发肿瘤直径,,组织学分化程度,,激素受体,,乳腺癌复发和转移好发部位,,依次表现如下:,,骨 (30-60%),,局部区域性复发(20-35%),,肺和胸膜 (15-30%),,肝脏(5-15%),,BREAST CANCERSites of distant metastases,,,Skin,,,Liver,,,,,Bone,,,,,Pleura,,Lung,Lymph nodes,Brain,,乳腺癌放射治疗,,乳腺癌总体介绍,,临床诊断,,局部解剖和淋巴引流,,临床分期,,早期乳腺癌的放射治疗,,,1 乳房保留治疗和放射治疗,,2 乳房切

9、除术后的放射治疗,,,,,,,乳腺癌分期 - T,,1997 UICC-AJCC分期,,Tx 原发肿瘤无法评估,,T0 无原发肿瘤证据,,Tis 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Paget’s disease,,T1 原发肿瘤最大径2cm及以下,,T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间,,T3 原发肿瘤最大径超过5cm,,乳腺癌分期 - T,,T4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤,,,T4a 侵犯胸壁,,T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺,,T4c 兼有T4a和T4b,,T4d 炎性乳腺

10、癌,,乳腺癌分期 – N,,1997 版,Nx,区域淋巴结无法评估,,N0,无区域淋巴结,,N1,同侧腋淋巴结转移可活动,,N2,同侧腋淋巴结融合或固定,,N3,内乳淋巴结转移,,,乳腺癌分期 – M,1997 版,Mx 远处转移情况无法评估,,M0 无远处转移,,M1 有远处转移,,包括同侧锁骨上淋巴结转移,,2002年版对比,,N2 同侧腋淋巴结融合或固定 -- 1997,,,N2a 同侧腋淋巴结融合或固定,,N2b 临床腋下(-) ,内乳淋巴结+,,,,,2002版,,2002年版对比,,N3 内乳淋巴结转移 -- 1997,,,N3a 同侧锁骨下

11、淋巴结和腋淋巴结转移,,N3b 同侧内乳和腋淋巴结,,N3c 同侧锁骨上淋巴结,,2002 版,,改变分期的原因,,N3a –锁骨下淋巴结,,,超声 LABC 1/3,,,DFS OS,,+ 50% 58%,,- 68% 83%,Newman et al. Am J Surg. 2001, 181:313-8.,,改变分期的原因,,腋窝以外的淋巴结的意义,,内乳淋巴结,,锁骨上淋巴结,,改变分期的其他原因,,考虑到下述因素对预后的不同影响,,腋淋巴结转移的数目,,微转移与孤立的肿瘤细胞,,前哨淋巴结活检,,,Stage 0,Tis N0 M0,,Stage I,T1* N

12、0 M0,,Stage IIA,T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0,,Stage IIB,T2 N1 M0 T3 N0 M0,,Stage IIIA,T0, T1,* T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0,,Stage IIIB,T4 N0, N1, N2 M0,Stage IIIC,Any T,N3,M0,,Stage IV,Any T Any N M1,* Note: T1 includes T1 mic.,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (A

13、JCC,®,), Chicago, Illinois. The original source for this material is the,AJCC,®,Cancer Staging Manual,,6,th,edition (2002) published by Springer-Verlag New York, .,,BREAST CANCERStage I,T1a: T,,0.5 cm,,,T1b: 0.5 cm < T,,1 cm,,,T1c: 1 cm < T,,2 cm,T1 N0 M0,T,,2 cm,T1,,N0 = no regional lymph no

14、de metastasisM0 = no distant metastasis,,BREAST CANCERStage IIA,T2 N0 M0,N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,2 cm < T,<,5 cm,,No evidence,,of tumor,,T0,,T0,,T1,N1 M0,},T2,,,BREAST CANCERStage IIB,T3 N0 M0,N1 = metastasis to movable ipsilatera

15、l axillary lymph node(s) (p) N1a, N1b, N1cM0 = no distant metastasis,T > 5 cm,,T2 N1 M0,T3,,,BREAST CANCERStage IIIA,T0,,T1,,T2,,T3,Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s),,N1 = movable,,N2 = fixed to one another or to other structures; or IM+/ALN-,,M0 = no distant metastasis,T3 N1 M0

16、,N2 M0,,BREAST CANCERStage IIIB,Tumor of any size,,with direct extension,,to chest wall or skin,,,,,,T4d = inflammatory,,carcinoma,T4 N0/N1/N2 M0,T4,,,,BREAST CANCER,Stage IIIC,Any T N3 M0,,>10,,,或>3,或前哨淋巴结阳性,N3=N3a, N3b, N3c,,,BREAST CANCER,Stage IV,M1 = distant metastasis,Any T any N M1,,早期乳腺癌,,I

17、 期, IIA期, IIB期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌,,IIB期 的T3N0 和IIIA期,不可手术的局部晚期乳腺癌,,III B 和 III C期,,乳腺癌综合治疗手段,,外科手术,,放射治疗,,,化疗,,内分泌治疗,,局部/局部区域性治疗手段,全身治疗手段,,外科手术,,,乳腺根治术,,扩大根治术,,改良根治术,,Patey 手术：保留胸大肌,,Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌,,,乳房保留手术,,,象限切除,,肿块切除,,内分泌治疗,,卵巢去势,,,卵巢切除,,放射治疗,,LH-RH 类似物,,,抗雌激素药物,,,三苯氧胺,,法乐通,,,,芳香化酶抑制剂,,(A

18、romatase Inhibitor),,,Letrozole (Femera),,Anastrozole (Arimidex),,Exemestane,,--- 适用于绝经后，绝经前需与卵巢去势联用,,,孕激素制剂,,,辅助治疗疗程标准为5年,,内分泌疗效预测指标,,ER/PR状况,,,复发患者除激素受体外，具备以下条件者,,无病间期,(,Disease Free Interval)2,年以上,,非内脏转移,,乳腺癌的化疗,,意义,,联合辅助化疗在50岁以下患者中提高了7%-11%的生存率，在50-69岁的患者中提高了2%-3%的10年生存率。,,指征,,明确不需要化疗的患者：,,,T

19、,<=1cm，N-， ER/PR+, SBR I级， 年龄35岁以上,,,,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗,,高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗,,无手术指征的晚期乳腺癌的放疗,,局部复发患者的放疗,,远处转移的姑息性放疗,,乳腺癌放射治疗,,乳腺癌总体介绍,,局部解剖和淋巴引流,,临床分期,,临床诊断,,原位癌的放射治疗,,早期乳腺癌的放射治疗,,,1 乳房保留治疗和放射治疗,,2 乳房切除术后的放射治疗,,,,,,,原位癌的治疗,,小叶原位癌,(Lobular carcinoma in situ, LCIS),,起源于小叶和终末导管的非

20、浸润性乳腺癌,,特点：,,无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现,,多中心和双侧性,,长期随访有,20%-30%,最终发生浸润性导管或小叶癌,,多中心和多灶性定义,,多中心 （Multicentricity) :,,起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。,,,多灶性 （Multifocality)：,,同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。,,小叶原位癌,,意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变,,治疗手段选择：,,密切随访,,肿块切除加密切随访,,单纯乳房切除加对侧乳房密切随访,,预防性双侧乳房切除加,I,期重建,,化学预防（三苯氧胺）,,放射治疗在LCIS

21、中没有建立明确的地位,,导管原位癌,,Ductal carcinoma in situ, DCIS,,局限于基底膜内的导管上皮恶变,,组织学亚型：,,,乳头型，筛型，实心型和,粉刺坏死型,,钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中,,早期患者80%仅有微钙化，无肿块,,多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低,,DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）,,,,,,导管原位癌,,治疗手段选择：,,单纯肿块切除,,肿块切除加术后乳腺放疗,,乳房切除,,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,,DCIS保乳治疗前瞻性研究总结,研究名称,病人数,

22、同侧乳房复发率%,,浸润性癌/总复发%,,,,手术,手术+XRT,手术,手术+XRT,NSABP-B17,808,27,17,48,33,EORTC-10853,1010,16.6,9,50,50,,DCIS局部复发高危因素,年龄,,肿瘤最大径,,手术切缘,,细胞分化程度,,综合考虑各项因素,制定治疗策略,,VAN NUYS,,PROGNOSTIC INDEX,评分,肿瘤直径,手术切缘,细胞分化,1,≤15 mm,≥10 mm,I,II 级无粉刺坏死,2,16-40 mm,1-9 mm,I,II 级伴粉刺坏死,3,≥40 mm,<1 mm,III级，不论有无粉刺坏死,,,,,,DCIS推荐治疗

23、原则,,VNPI 3,4,,,,VNPI 5,6,7,,,,VNPI 8,9,,Low risk,Lumpectomy only,Intermediate risk,Lumpectomy+XRT,High risk,Mastectomy,,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房保留治疗,,大型前瞻性临床研究结果,,单纯保乳手术与保乳手术加放疗,,保乳治疗放疗“传统模式”的挑战,,乳房切除术后放疗,,,无辅助全身治疗的术后放疗,,合并全身治疗的术后放疗,,术后放疗的指征,,,,乳房保留治疗,,大型前瞻性随机研究：六项,,米兰I期， 1973-1978,,Gustave Roussy 研究所， 1972

24、-1979,,NSABP B-06, 1976-1984,,NCI， 1979-1987,,EORTC 10801， 1980-1986,,DBCG 82TM， 1983-1989,,,,乳房保留治疗,,乳房保留手术加术后放疗,,10-15年的同侧乳房复发率为,3.3-16%,,平均为10%，年局部复发几率为,1%。,,同期改良根治术复发率为,2.3%和14%,,长期无病生存率和总生存率相仿,,保乳治疗的前瞻性III期研究,,研究,年限,患者数,原发肿瘤直径,手术方式,,,,,,对照组,研究组,米兰I期,1973-80,701,≤,2cm,象限切除,根治,IGR,1972-80,179,≤

25、,2cm,肿块切除,改良,NSABP-B06,1976-84,1219,≤,4cm,肿块切除,改良,NCI,1979-87,237,≤,5cm,肿块切除,改良,EORTC,1980-86,902,≤,5cm,肿块切除,改良,DBCG,1983-89,905,≤,5cm,肿块切除,改良,,保乳治疗III期研究结果,,研究,随访(年),局部复发率(%),,总生存率(%),,,,研究组,对照组,研究组,对照组,米兰I期,13,3.3,2.3,71,69,IGR,15,9,14,73,65,NSABP-B06,12,10,8,62,60,NCI,10,16,6,75,77,EORTC,10,7.5,7

26、.9,71,73,DBCG,10,,,79,82,,比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗,研究,患者数,IBLR (%),,总生存率(%),,随访(年）,,,No XRT,XRT,No XRT,XRT,,瑞典,381,24,8.5,78,77.5,10,米兰III期,567,11.7,2.3,92,92,5,NSABP-B06,1265,35,10,58,62,12,加拿大,874,35.2,11.3,,,7.6,苏格兰,489,24.5,5.8,85,88,6,英国,399,35,13,,,5,,保乳治疗适应症,,T,≤3cm （,视乳房体积大小而变化）,,临床,N0,或,N1,,可以获得阴性切

27、缘,,保乳治疗禁忌症,,胶原血管病（,SLE，,硬皮病）,,继往有纵隔放疗史,,妊娠期间,,肿瘤,/,乳房体积比过大，不能获得满意的美容效果,,反复切除不能获得阴性切缘（部分,EIC,患者）,,保乳治疗“标准模式”,,手术:,肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫,,,辅助化疗和内分泌治疗:,根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定,,,放射治疗：,同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy.,,肿瘤床剂量追加: 方法与比较,电子束,,技术简单易行，85%的剂量曲线包括完整瘤床。,,皮肤剂量高,,缩野切线,,兼包括瘤床和靶区，照射容积大,,近距离插植,,可以给予

28、瘤床相对高的剂量而不引起严重的后期纤维化。麻醉和技术要求高。,,,保乳治疗模式的挑战,,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,,瘤床剂量追加是否有必要,?,,“,大分割”照射是否可行,?,,部分乳腺照射 “,Partial Breast Irradiation”,,NSABP-B21,,1009例T,<= 1cm , N0,,Breast XRT + placebo,,Breast XRT + Tamoxifen,Tamoxifen alone,8 year,,IBLR,9.3%,2.8%,16.5%,,其他Tamoxifen研究,,Canada Trial , 50岁以上, N0,,CALGB

29、Trial, 70岁以上, N0,,,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T,直径,,年龄,,手术切缘,,EIC (,Extensive,Intraductal,Component,),存在,,组织学级别,,ER/PR,,,EIC 定义,,浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%,,EIC,浸润性癌,原位癌,,结论,,所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的.,,即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的.,,乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.,,,保乳治疗模式的挑战,,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,,瘤床剂量追加是否有必要,?

30、,,“,大分割”照射是否可行,?,,部分乳腺照射 “,Partial Breast Irradiation”,,瘤床剂量追加的理论,,多灶性,病灶在原发肿瘤附近几率最高,,80%,以上的局部复发发生在原瘤床附近,复发几率受各项预后因素影响,,肿瘤床剂量追加,,1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy的加量降低了局部复发率。(3.6% vs 4.5%,p=0.04),,,根据Romestaing P. 1997年报道,。,,,肿瘤床Boost研究,,研究,患者数,,局部复发率%,,,Boost,No boost,Boost,No boost,Romestaing,512,512

31、,3.6,4.5,EORTC,2661,2657,4.3,7.3,Polgar,104,103,6.7,13.6,,Boost/no boost 按年龄分层,,年龄组,患者数,,局部复发率%,,,Boost,No boost,Boost,No boost,<=,40y,221,228,10.2,19.5,41-50y,669,665,5.8,9.5,51-60y,860,643,3.4,4.2,>60y,911,821,2.5,4.0,,Boost/no boost 结论,,瘤床,boost,除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加,,随机临床研究证明,boost,能够降低一定的局部复发率,,瘤床

32、,boost,意义在绝经前患者中意义更大,,在切缘阳性或接近的患者中不能免除,boost,,保乳治疗模式的挑战,,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,,瘤床剂量追加是否有必要,?,,“,大分割”照射是否可行,?,,部分乳腺照射 “,Partial Breast Irradiation”,,“大分割”放疗,,每周照射次数由5次减少为3次,,或者维持5次/周,缩短疗程,,Gy×16F vs 2Gy×25F（Canada trial),,5年局部复发率分别为2.87%和2.9%,,美容效果没有明显差异,,,理论基础和意义,,乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照射可能增加生物效应,,节约放射治疗资源,

33、 方便患者门诊治疗,,需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤,,保乳治疗模式的挑战,,三苯氧胺是否可以代替放射治疗,?,,瘤床剂量追加是否有必要,?,,“,大分割”照射是否可行,?,,部分乳腺照射 “,Partial Breast Irradiation” （PBI）,,部分乳腺照射理论,,80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位,,,可能部分患者不需要全乳照射,,,瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。,,,PBI 潜在优越性,,降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围,,,将放疗疗程由常规,5-6,周缩

34、短为一周以内,,,减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量,,,消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题,,病例选择,,肿瘤3cm以下,,切缘2mm以上,,N-,,术后钼靶-,,放疗开始时间在术后8周以内,,钼靶片和体检排除多中心病灶,,Low risk patients,,PBI 方法,,近距离治疗,,HDR 或LDR,,适形照射,,IMRT,,,,Brachytherapy,,LDR：5000cGy/96hr,,HDR: 3200cGy/8F,关键为靶区定义和插植技术,CTV=手术+2cm,,,,,无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究,1949-1955年的Manchester I/II,

35、,1961-1968年 NSABP B-02 787例,,1964-1968年 Oslo I期，546例,,1968-1972年 Oslo II期, 542例,,1971-1976年 Stockholm, 960例,,,1970-1975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例,,1971-1974年 NSABP B-04， 717例,,无辅助系统治疗的术后放疗,术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%,,Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现出微弱的生存率优势,,技术缺陷：,,剂量不规范，25-50Gy,

36、,照射技术对正常组织损伤大,,合并辅助系统治疗的术后放疗,开始于70年代中期 ,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗.,,,研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义.,,,入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移.,,合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究,Piedmont, 1976- 159,,Helsinki, 1981-1984, 99,,SEG 1976-1983, 239,,Glasgow 1976-1980, 219,,ECOG 1982-1987,

37、 312,,SSBG 1987-1985, 690,,合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究,,97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高总生存率达到统计学意义.,,,温哥华研究, 1978-1986,,丹麦乳腺癌研究组82,b和82c研究.,,,温哥华研究, 1978-1986,318例绝经前患者, II期腋淋巴结阳性.,,改良根治术+CMF化疗,,,随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗.,,剂量为Gy/16F/3w,,温哥华研究, 1978-1986,结果：,,15年局部复发率,12% vs

38、 33%,,15年乳腺癌特异生存率,57% vs 47%,,15年总生存率,54% vs 46%,,丹麦乳腺癌协作组82b和82c,绝经前和绝经后的II、III期患者各1708例和1375例,,,系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺,,,放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区,,丹麦乳腺癌协作组82b和82c,结果：,,10年局部复发率,,82b,9%和32%，82c 8%和35%,,10年生存率,,82b,54%和45%，82c 45%和36%,,乳房切除术后放疗指征确定的依据,局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性,,局部区域性复发危险性,,高危患

39、者:,,,T,>=5cm,,腋淋巴结(ALN)+,>=4,个,,LRR率为25-30%,,,中危患者:,,,T,,5cm, ALN+1-3,,LRR率15-20%,,,低危患者:,,,T,<2cm, N-,,LRR率,<10%,,,,,,LRR差别根据T分期,,T分期,LRR %,T1,8,T2,14,T3,27,,LRR差别根据N+数,,N+数,LRR %,0,4-7,1-3,10-20,4-9,21-25,10个以上,22-25,,局部区域复发好发部位,,胸壁 (35%-50%),,锁骨上淋巴结(30%- 40%),,腋下 (10%以下),,内乳 (10%以下),,,化疗对局部区域性复发

40、的影响,更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率,,,没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为,2-3年,,,系统化疗基础上的复发高峰延迟至,3-4年,，持续上升至8年左右达到平台,,欧美在照射指征上的差异,ALN 1-3+,照射比例,,,地域,锁骨上,腋下,内乳,美国,40%,14%,5%,欧洲,38%,14%,22%,,欧美在照射指征上的差异,ALN +,>=4,照射比例,,,地域,锁骨上,腋下,内乳,美国,97%,59%,16%,欧洲,89%,53%,38%,,欧美在照射指征上的差异,post-mastectomy,ALN 1-3+,,,,,,胸壁,

41、锁骨上,腋下,内乳,美国,63%,51%,18%,9%,欧洲,61%,42%,14%,25%,ALN +,>=4,,,,,美国,98%,99%,58%,23%,欧洲,95%,94%,54%,39%,,胸壁及区域淋巴结的照射-------共识,T,>=5cm,,腋淋巴结+ 4个 以上,,肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm,,原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征,,多中心性病灶,,,,,术后放疗靶区,,胸壁,,锁骨上淋巴引流区,,内乳淋巴引流区,,腋窝,有争议,,胸壁及区域淋巴结的照射-------争议,肿瘤位于外侧象限, 腋淋巴结转移数目1-3,,,争议最多，“le

42、ast distant burden”,如果将放射治 疗毒性下降，可能是潜在受益最大的患者群,,,淋巴结包膜外侵犯,,脉管内见癌栓,,,乳腺癌放射治疗,,局部晚期乳腺癌的放射治疗,,,1 可手术局部晚期乳腺癌的放射治疗,,2 不可手术的局部晚期乳腺癌的放射治疗,,乳腺癌放射治疗技术,,放射治疗和辅助化疗的时间配合,,局部区域性复发的治疗,,乳腺癌放疗常见放射损伤,,,,,可手术的局部晚期乳腺癌,,包括IIB（T3N0） 和IIIA （T0-3 N2）期,,手术（改良根治术或根治术）,辅助化疗,术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区,新辅助化疗,,可手术的局部晚期乳腺癌,,术后放疗是可手术的局

43、部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分,,术后放疗可以将局部区域性复发率从,40%,左右,（23%-58%）,降低至,12%-15%,,可手术的局部晚期乳腺癌,,新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：,,可以为部分患者提供乳房保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率,,,不提倡作术前放疗,,,不可手术的局部晚期乳腺癌,包括IIIB和IIIC期,,,新辅助化疗,改良根治或根治术,辅助化疗,术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区,约2/3患者转为可手术,仍然无手术指征,单纯放疗,,不可手术的局部晚期乳腺癌,新辅助化疗的疗效是主要的预后因素,,,5年生存率在临床CR、PR和无

44、效者中分别为88%、44%和24%,,,部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会,,,,炎性乳癌,,UICC 定义,,乳腺皮肤广泛硬化增厚，伴丹毒样红肿边缘，一般周围无明确肿块。组织学为浸润性导管癌，SBR三级，真皮淋巴管广泛癌栓 （T4d),,,预后差，约1/3诊断时已有远处转移,,,,炎性乳癌,,治疗基本原则同其余IIIB和IIIC期患者,,,特点：,,,常规术后放疗后局部区域性复发率仍然较高，需提高术后放疗的剂量,,放射治疗技术,,体位固定,,胸壁和乳房照射,,锁骨上野照射,,腋窝照射,,内乳照射,,射野衔接,,,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的：,,1.纠正胸廓斜度，避免切线野

45、准直器转动,,2.使内切野的皮肤投影尽可能平直,,,体位固定,,乳腺托架为理想的固定装置,,,可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展90,0,,,其它固定方法：,,真空垫,,真空垫+斜板,,,,真空垫固定,,,乳房和胸壁切线野,,,消除切线野后缘散射,,方法：,,加大机架角旋转角度,,,,切线野设野,,上界距乳房组织最上缘约2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接),,下界为乳房皱褶下1-2cm，,,后界包括1-2cm肺组织，,,前界开放，留出cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。,,核实手术疤痕在射野覆盖范围内。,,4-6MV X线,,乳房切线野图示,,1-2cm的肺,,胸壁切线野特点

46、,,确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内,,,需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量（我院全程使用,3,mm,填充物）,,锁骨上野,,靶区：,,,锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）,,下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，,,内界：体中线,,上界：环甲切迹，,,外侧：与肱骨头相切。,,,锁骨上野,,体位：,头偏向健侧,,机架角向健侧偏斜10,0,-15,0,以保护气管和脊髓,,内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓,,4-6MV X线或X线与电子线混合,,参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间,,,,,腋窝照射,,腋-锁骨联合前野：,,上、下和内界

47、同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm×1cm开放区,,使用4-6MV X线,,参考深度同锁骨上野,,铅挡保护肱骨头和喉,,,,腋后野,,上界平锁骨下缘,,内界位于肋缘内cm,,下界同腋-锁骨联合野的下界,,外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头。,,光栏转动以使射野各界符合条件。,,参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2,,内乳野,,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接,,内界：过中线1cm，野宽5cm,,下界：第4肋间（如原发灶位于内下象限，则下界至第5肋间）,,参考点深度根据CT（胸骨柄后缘cm，相当于内乳血管位置）一般在cm,,电子线或6MV以下光子线与电子线

48、混合，光子线比例不超过1/3,,射野衔接,,,消除切线野与锁骨上野的散射------半野技术,,,锁骨上野半野,切线野Y轴方向半野,,消除切线野与锁骨上野的散射------转动治疗床,,切线野转治疗床,,内乳野与切线野衔接----- 常规切线,,内乳照射剂量不充分,,内乳淋巴结照射: 扩大切线野,肺受照容积大,,内乳淋巴结照射： 单独设野,,,切线野不包括内乳,,淋巴结,,内乳野使用垂直光,,子束和斜入射电子束,,photon,electron,,内乳淋巴结照射,：,-----部分扩大切线野,,根据内乳淋巴结转移发生,,的规律,在扩大切线野的,,基础上, 将第4肋间以下的,,心脏用个体化

49、铅挡保护,,,,乳腺外照射治疗计划,必须的CT层面：1.通过切线野中心,,2.通过内乳野中心,,乳腺外照射治疗计划,,必须的CT层面：通过肿瘤床,,乳房和区域淋巴结照射射野示意图,1.腋锁骨上联合野,,2.腋后野,,3.切线野,,4.内乳野,,5.肱骨头铅挡保护,,6.喉铅挡保护,,照射野设定的依据,,乳腺组织及区域淋巴结的解剖,,乳腺癌淋巴结转移的规律,,,乳腺癌照射野,,切线野 ------ 乳腺/胸壁,部分低位腋,,淋巴结(I, II组),,锁骨上野 ------ 第III组腋淋巴结和,,锁骨上淋巴结,,腋-锁骨联合

50、野 ------ 完整腋淋巴结,,腋后野 ------ 第II和第III组腋淋巴结？,,,,,乳腺癌放射治疗实施步骤,,确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合,模拟定位,治疗计划,治疗机验证及治疗的实施,,,,,体中线的差异,,CT定位对常规定位的修正,,Glandular breast tissue and IMV on the central axis CT image,,虚拟模拟实施步骤,体位固定,治疗位CT（带有体表标记）,靶区勾画和治疗计划优化,,治疗机计划验证与实施,,,乳房切线野剂量均匀性,,楔型滤片的合理运用,,剂量参考点的选取,,,

51、切线野 1参考点正确, 无楔形滤片,参考点,105%剂量线,,切线野 2参考点正确, 加楔形滤片,参考点,100%等剂量线,,切线野 3参考点不正确, 无楔形滤片,160%剂量线,参考点,,切线野 4参考点不正确, 加楔形滤片,160%剂量线,参考点,,,放射治疗和辅助化疗的时间配合,延迟放疗开始时间可能降低局部控制率,,,延迟化疗开始时间可能增加远处 转移发生率, 并影响生存率,,,时间配合上目前仍然有争议,,,放化疗同期会增加正常组织毒性反应,,放射治疗和辅助化疗的时间配合,目前的主流意见:,,如果没有局部复发的高危因素,,,建议首先开始辅助化疗,.,,术后放疗开始时间最迟

52、不超过术后,20-24,周,,如果存在局部复发高危因素,,,如切缘阳性或接近,,,则需要提前开始放疗时间,,在没有辅助化疗指征的情况下,,,建议术后放疗开始时间在术后,8,周内,,乳腺癌放射治疗常见放射损伤,放射性肺炎,,放射性心血管损伤,,上肢淋巴水肿,,臂丛神经损伤,,,,乳腺照射有关的重要脏器,,主要并发症与照射剂量与容积的关系,症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。,,,受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。,,,序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。,,晚期心血管损伤,,作用机制:,,作用于血管内皮细胞, 尤其是冠状

53、动脉, 使得冠脉粥样硬化发生年龄提前, 程度加重,,心脏剂量和后期心血管并发症,Stockholm研究剂量曲线重建,,上图：术前放疗切线野包括,双侧内乳,,下图：术前放疗切线野包括,患侧内乳,,主要并发症与照射剂量和容积的关系,缺血性心脏病死亡率与心脏受照射的容积直径相关 ———— Stockholm 研究为代表,,,受蒽环类化疗影响明显,,,早期研究放疗组心血管死亡率增加，近期研究(DBCG82b,82c)证实治疗组与对照组死亡率相似。,,放疗后心肌灌注下降,,,心脏后期放射损伤,,与蒽环类药物的叠加作用,,出现损伤的时间,,可逆性,,保护心脏放射损伤的方法,,,照射技术,,药物,,上肢

54、淋巴水肿,,在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在6%以下(无继发感染时),,腋清扫+腋窝放射治疗后发生率为40%左右,,,局部区域性复发的治疗,,乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发:,,,补救性乳房切除为主要治疗手段,,大多数发生在原发灶附近,,局部复发一般不影响生存率,,约10%患者同时合并远处转移,,乳房切除术后,,包括胸壁和区域淋巴结的复发,,局部复发者远处转移率显著增加,,5年生存率在10%-50%,,相对预后良好的包括:,,,无病间期,>1年, 孤立性胸壁或腋下复发, 原发灶为T1-2,N0,,局部区域性复发的治疗,,放射治疗的几项原则:,,胸壁复发者使用全胸壁照射,,锁骨上复发照

55、射野必须充分包括锁骨下淋巴结,,内乳和锁骨上复发时,,,综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射,,复发灶完整切除后放射剂量,50,Gy,以上,,单纯放疗的剂量必须在,60,Gy,以上,,胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量,,,,局部区域性复发的治疗,,全身治疗:,,意义仍然有争议,,如果ER/PR+, 内分泌治疗首选,,分子和遗传标记物在局部-区域性治疗中的意义,分子和遗传标记物在远处转移和生存率方面的预后意义较明确且不断更新,,一部分预后意义明确的分子标记物可以用于疗效预测和临床用药指导,,该方面用于局部-区域性复发方面的预后研究较少,,现有的资料发现大多数在远处转移方面有预后意义的指标亦适用与局部复发,,分子和遗传标记物对放射治疗潜在的价值,预测预后好的患者群,,如: 浸润性癌和DCIS中单纯肿块切除,,乳房切除后术后放疗指征有争议(ALN+1-3等),,时的选择,,适合作部分乳腺照射的患者群,,放射不敏感患者的预测,,通过分子靶向治疗来提高放射敏感性,,,,,If any hazards of treatment could be limited, even the small difference could be important,,------EBCTCG,,