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1、单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,识别危重病人,临床首要工作,,在第一时间识别判断轻、中、危程度,,早识别、早重视，早抢救，早告知,,提高抢救存活率，减少医疗纠纷,危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人,,经过恰当的治疗有可能恢复,,除外临终病人和消耗性疾病晚期病人,,,,正确识别危重病人,大多数经初始观察就可确定,,
2、部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病” —“,走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群,,难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者,急危重症,的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,,救命第一，先稳定病情再弄清病因,,尽快实施目标治疗,,注重器官功能，综合分析和支持治疗,,由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击… …,ICU工作思路,几个值得注意的问题,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆,,症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）,,生理异常可以是多种因素作用的结果,,量化疾病发展的严重程度 ：动态监测,,致命？,,非致命？,即死？,,非即死？,器质性？,,功能
3、性？,三条界限,1,2,3,濒死—立即心肺复苏,呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,瞳孔散大、居中及对光反应消失,濒死,致命——几大生命体征,致命,呼吸,氧饱和度,尿量,血压,意识,心率,,呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常,最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS),,最紧急—窒息、张力性气胸,,最常见—端坐呼吸,,最复杂—ARDS,,最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,,呼吸困难,频率>30次/分或<8次/分,,半句话都不能说完,,激惹，意识模糊或昏迷,,紫绀或脉搏氧饱和度<90%,,在进行治疗但病情持续恶化,呼吸困难,呼吸
4、明显增快是病情严重的很好指标,,明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象,,没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起,,呼吸频率降低提示呼吸即将停止,气道问题,气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例,,血氧饱和度正常也不能除外气道损伤,,高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭,,气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停止,脉搏氧饱和度,血氧分压 血氧饱和度,,接近 60 90%,,< 50 80%,,< 40 70%,,极低氧饱
5、和度（ <70% ）——濒死,血压与循环,低血压是休克较晚出现的临床表现,,评估组织灌注,,意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒,,判断休克原因,,心率、中心静脉压、外周循环,,休克—临床表现,四肢冰冷(血管收缩),,毛细血管再充盈时间延长,,心动过速,,呼吸频率(低灌注时加快),,代谢性酸中毒,,低血压,,尿量减少,,意识状态恶化,灌注不足更为严重,休克,是常见危急重症,,定义,,少尿（尿量＜0.5ml/kg/h ＞2h）是低灌注的重要现象,,发现和干预越早，预后越好,,不要盲目应用升压药物,意识障碍,意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。,,意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人
6、。,,有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现,,原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,,,,意识障碍——烦躁,尿潴留,,缺氧,,休克,,心力衰竭,,颅内压增高,,濒死前征兆,,全面检查，查明原因,,生命体征、血气、SpO2,,可用适量镇静剂(不可盲目使用）,,,意识障碍,,没有神经系统疾病的患者意识水平下降——存在系统严重的疾病,,由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化,抽搐,危重症状,,不能控制者几乎均死亡,,绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等,,青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒,腹胀—不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，
7、多脏器功能衰竭的一部分,,“水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎等,,胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,,序贯性脏器功能衰竭,高龄病人（>80岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡,,如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来,,重视高龄病人,,最基本的急救首要措施,体位——,仰卧、侧卧或端坐位,,开放气道——保持呼吸道畅通,,有效吸氧——鼻导管或面罩,,建立静脉通路——应通畅可靠,,纠正,水电酸硷失衡——酌情,静脉输液,,,,,病例1－感染,一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患者，过去 2 天有咳嗽咳
8、痰症状BP80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39℃，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92%,,——患者诊断？,,——患者需要哪种级别的护理？,,——需要立即进行哪些干预治疗？,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引,,起的临床反应,,,满足,,2条标准:,,T > 38,C or < 36,C,,HR > 90 bpm,,RR > 20 bpm,,WCC > 12,000/mm,3,,or < 4,000/,mm,3,,or > 10%杆状核,SIRS = 全身炎症反应综合症,SIRS及可疑或,,明确的感染,全身性感染,,伴器官衰竭,顽固性低血压,SIR
9、S,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症休克,感染性休克6小时内复苏目标,测定血清乳酸水平,,应用抗生素前留取血培养,,1小时内应用抗生素,,中心静脉压（CVP）：8～12 mmHg,,平均动脉压（MAP）：≥65 mmHg,,尿量：≥0.5 ml/kg/h,,中心静脉或混合静脉氧饱和度分别≥70％,病例2－限制性复苏,一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁,,－患者是否存在休克？,,－最主要的问题是什么？,,－推荐的治疗手段是什么？,限制性复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用
10、控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏 。,,——中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007),,病例3－病史很重要,32岁男性，肥胖，既往史不祥,,腹痛，左下肢麻痛无力一天,,腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱 ——左下肢动脉血栓形成？,,抗凝、改善循环治疗,,症状缓解不明显，呼叫上级,进一步检查,血压204/120,,反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗,,四肢脉搏不对称,,诊断？,急诊CT,胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影,,诊断明确：主动脉夹层,,主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势,小结,一份预防方，胜过百份药,,患者极少会出现突然恶化,,在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检,,重视呼吸急促、尿量减少,,烦躁病人、高龄病人,病情稳定前不要离开！,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,
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