加速康复外科理念下抗炎

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,加速康复外科理念下抗炎,,主要内容,,2.,加速康复外科理念下抗炎镇痛管理,1.,认识加速康复外科,2,哥本哈根大学,Henrik Kehlet,,教授,于,1997,年提

2、出,ERAS(FTS),,概念，其本人被誉为,“加速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.,加速康复外科概念的提出,3,加速康复外科的发展史,李幼生,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(09):1-3,,,,,,,,,现今,2001,年,20,世纪,90,年代,20,世纪,70,年代,快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施,快通道外科由“,Fast track,”衍生而来， “,Fast track,”最初用于急救患者救助，通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”,“,Fa

3、st Track Surgery, FTS,”的概念，国外也有称之为“,Enhanced Recovery After Surgery, ERAS,”或者“,Fast track rehabilitation in surgery,”,由,Wilmore,和,Kehlet,将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“,Fast Track Surgery,”，目的在于加速手术患者的康复,4,加速康复外科,产生的原因,手术,疼痛,,应激反应,/,器官功能障碍,,恶心、呕吐、肠梗阻,,疲劳,,活动不便、半饥饿,,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,e

4、t al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.,FTS,,加速康复,5,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短患者住院时间,减少创伤应激,促进器官功能早期康复,加速康复外科的要点,,江志伟,;,黎介寿,.,中华胃肠外科杂志,. 2012. 15(01):12-13.,6,Kehlet H,,et al.,Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS,理念已在许多择期手术中取得成功，,结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,

5、开颅手术,40% <24,小时,乳房切除术,90%,＜,1,天,肺切除术,约,1,天,结肠切除术,2-3,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,1.5-6,小时,结肠造口还纳术,2-3,天,复杂盆腔结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,80%,＜,24h,供肾切除,1-2,天,腹主动脉瘤切除术,3,天,甲状旁腺手术,90%,当日,前列腺切除术,75%1,天,“加速康复外科”的应用现状,,7,加速康复外科FTS：缩短患者住院时间,,加速康复外科,FTS,,可缩短住院时间,天,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,,注：该,荟萃分析

6、共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项。,8,,加速康复外科,FTS,,可降低并发症发作风险达,47%,之多,Varadhan KK, et al.,Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,加速康复外科FTS：降低患者并发症风险,,注：该,荟萃分析共纳入,6,项结直肠手术的,RCT,研究共,452,例患者。每种方案中实施的,ERAS,项目数量范围为,4-12,项，平均,9,项。,9,2000,年,,,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,,

7、,,行单侧,THA /TKA,术,,患者数量,,平均住院时间,,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,2009,年较,2000,年，,行单侧,THA /TKA,术患者数量增加到,13800,例，平均住院时间减少到,4,天,,,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,借鉴,FTS,经验，丹麦已获得成功,THA,：,人工,全髋关节,置换术,,TKA,：,人工,全膝关节,置换术,10,人员培训,/,组建及根据不同手术制定不同的手术治疗计划,术前沟通,,优化器官

8、功能,围术期处理的变化,,早期活动,,最小化导管,和引流管的使用,,经口营养,减少应激,,局域麻醉,,微创手术,,正常体温,,药物,调整,有效缓解疼痛,,和预防恶心、呕吐,加速康复外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore, DW, et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.,有效缓解疼痛是加速康复外科主要内容,11,加速康复外科,理念下患者出院标准,疼痛可以通过口服镇痛药控制,,进食固体食物，无静脉液体,,独立活动，或达到与入院前同样水平,,以上全部，并且愿意回家,Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(

9、3):466-77.,,,,出院标准：,12,主要内容,,2.,加速康复外科理念下抗炎镇痛管理,1.,认识加速康复外科,13,急性术后疼痛处理不足的影响,,,,,,,,疼痛不缓解引起的免疫抑制,,延缓伤口愈合,,恢复延迟,,术后感染风险增加,严重术后疼痛,,增加出现慢性疼痛的风险,,交感激活,,使患者易发生不良,事件如心肌缺血或肠梗阻,,下地活动推迟,,增加血栓栓塞事件风险,,推迟出院,,给医院造成负面影响,,病人满意度低，影响医院声誉,,住院时间延长,,增加再入院风险,,增加治疗费用,,增加发生医疗,诉讼的风险,心理影响,,焦虑、抑郁,,对患者及医院的影响,14,Oderda G. Phar

10、macotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,,术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分,,,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,术后疼痛处理应是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N,, et,al,. Local,Reg Anesth. 2014 May,29;7:17-22,,R

11、osero,EB,, et,al,. Plast,Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):,85S-93S,预防镇痛理念,,,降低术,,后疼痛,,,超前镇痛联合多模式镇痛,目标,,,,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,,,,减少镇痛,,药物用量,目的,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗炎镇痛,减少手术应激,术中抗炎镇痛管理,透过血脑屏障，,,抑制痛觉敏化，,,减少手术操作对胃肠道张力的影响,,,,,,,,,,,,,,17,Shorten, G,等著，邓小明等译,.,术后疼痛管理：循证实践指导,.,北

12、京大学医学出版社,. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来炎症性疼痛,,炎症,,血管,P,物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K,+,P,物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,疼痛,18,急性疼痛的传导途径,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外周神经元,,,,,,脊髓背角,背根神经节,疼痛,,,,,,,,,,,,,,外周伤害感受器,损伤,,,脊髓丘脑束,1.,刺激,,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,,来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,,4.,感知,,感觉到疼痛,,手术创伤,,原有疾病,G

13、ottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,19,手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降,,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降,,这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,,Boeckxstaens,, GE, et al:,Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.,,Bauer, AJ, Boeckxstaens,,,GE, :,Neurogastroenterol Motil.,20

14、04 ;16(suppl 2):54-60,,张群 等：,中华普通,外科杂志,.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*,硝普钠（参比）,*,硝普钠（参比）,血压,mmHg,胃底压力,mmHg,*,：硝普钠,50ug/kg,使胃底完全松弛,20,,,,,疼痛强度,10,,,,8,,,,6,,,,4,,,,2,,,,0,刺激强度,正常疼,,痛应答,致敏疼,,痛应答,对应,于刺激,强度,×,的疼痛强度,致敏疼痛应答,对应于刺激强度,×,的疼痛强度,正常疼痛应答,损伤,X,痛觉过敏,痛觉超敏,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physicia

15、n. 2001 May 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，,,导致患者对疼痛感受性增强,21,外周组织,CNS,,炎症,IL-6,,IL-1,β,IL-1,β,PGE,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓丘脑束,,VR1,Na,+,通道,,Glu,SP,,,,,,,,,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE,2,COX-2,外,周敏化和中枢,敏化均参与了术后疼痛的过程,,预防,性,镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS,，中枢神经系统；,IL-6,，白细胞介素,-6,；,IL-1,β,，白细胞介

16、素,1β,；,COX-2,，环氧合酶,2,；,PGE,2,，前列腺素,E2,；,VR1,，辣椒素受体；,Glu,，谷氨酸；,SP,，感觉神经肽,P,物质,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al.,Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1.,,3.,唐帅,;,黄宇光,.,协和医学杂志,.2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(1

17、0):1979-84.,,5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al.,J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53.,,7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2参与了外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.,,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理

18、,弗氏完全佐剂,FCA,注射后时间,FCA,注射后时间,COX-1 mRNA:,β,微管蛋白,mRNA,COX-2 mRNA:,β,微管蛋白,mRNA,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内,COX-2,表达和,COX-1,的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂,(FCA),诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内,COX-1,表达与基础水平相比无明显变化，而,COX-2,的表达显著增加,*,*,p,＜,弗氏完全佐剂,vs.,未处理和假手术处理组,,外周炎症诱导脊髓,COX-2,表达,23,,长期暴露于阿片类药物时，患者的疼痛更

19、加剧烈或疼痛敏感度增加,,阿片诱导的痛觉超敏,(OIH),使患者对疼痛的耐受性降低,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,阿片剂量,患者疼痛耐受时间,,,,长期使用阿片类药物的患者,阿片类药物也使患者对疼痛更加敏感,,24,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,选择性,COX-2,抑制剂,—,特耐,®,快速透过血脑屏障，可调节阿片诱导的痛觉超敏,(OIH),,,25,Shorten, G,等著，邓小明等译,.,术后疼痛管理：循证实践指导,.,北京大学医学出版社,.

20、 2008. P29, P36-37,手术创伤带来的不仅是疼痛，还有应激反应,,疼痛,应 激,,,血管,P,物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K,+,P,物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,26,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,,术后应激,是术后心脏、肺，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，,恶心及胃肠功能紊乱，,伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素,手术应激是,,术后胃肠功能紊乱的重要致病因素,27,镇痛同样可以减少手术应激,,Carli F, et al.,Minerva Anestesi

21、ol. 2011 Feb;77(2):227-30.,,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,改进的外科实践,,麻醉与镇痛,,避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,,避免肠道准备,,微创手术,,尽早拔除导尿管,,腹腔镜手术,,内窥镜手术,,血管腔内手术,,机器人手术,优化患者,,最短期禁食,,阻断传入神经,,体液平衡,,预防恶心呕吐,(PONV),,维持正常体温,,最大限度减少术后肠梗阻,,使用快速药代学特点的麻醉剂,,多,模式镇痛,,28,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,术后,抗炎

22、镇痛管理,持续规范抗炎镇痛,控制疼痛，促进早期活动,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,29,炎症因子在术后72小时持续存在,,操作前,一项临床研究共纳入,45,名男性手术患者及,18,名健康男性对照，旨在研究手术后及败血症时的炎症因子变化。其中在,20,名行择期结肠癌手术的患者中炎性因子的变化如图。,结直肠癌根治术后炎症因子,(ng/L),,结直肠癌根治术后,72h,内炎症因子,(,如,IL-1,β,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,α,),持续存在,,IL-6,,IL-8,,TNF-,α,,IL-1,β,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;5

23、4:279-285,30,IL-6:,白介素,6,,IL-1β:,白介素,1β,,TNF-α:,肿瘤坏死因子,-α,,COX-2,：环氧合酶,-2,,PGs,：前列腺素,合成,产物,,PGE,2,：,前列腺素,E,2,炎症是术后疼痛的主要原因,促进释放,释放,释放,1.,杜权,,,等,.,国际麻醉学与复苏杂志,. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23.,,3. Harirforoosh, S, et al.,Exp,ert,Opi,n,.Drug,saf.,2009

24、,;,8(6,):,669-681,. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,组织损伤后局部组织产生炎症介质,(PGs,和细胞因子,),1,,PGs,和,细胞因子参与中枢,和外周疼痛敏化,1,,,COX-2,,激活,,,,,,,,,,,,,,组织损伤,2-4,,花生四烯酸,,催化,,炎症是术后疼痛的主要原因之一,31,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体,(opioid receptor,OR),发挥,作用,1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten,, G,等著，邓小明等,译,

25、.,术,后疼痛管理：循证实践,指导,.,北京大学医学出版社,. 2008. P129,Wheeler, M,,,et al.,J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,,,阿片类药物,PCA,泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统,,(,呼吸抑制后果最严重,),瘙痒症,中枢神经系统,,(,常见过度嗜睡,),尿潴留,不良事件发生率,(%),胃肠道,,(,恶心呕吐最常见,),阿片类药物静注,/,肌注,,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,,,33,阿片类药物不良反应延长患者住院时间，,,增加花费,1,项在美国

26、进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入,319898,例患者，阿片不良反应发生率总体为,12.2%,。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加,Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70,全部访视费用（美金）,,住院时间（天）,,,增加,4,707,美金,,增加天,ORADE,：阿片相关的不良反应,34,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案,,应考虑使用局麻药进行中枢局域,阻滞,,除,有禁忌，患者,应持续,应用选择性,COX-2,抑制剂,(COXIB,),、非甾

27、体抗炎药,(NSAID),或对乙酰氨基酚治疗,,采用,的给药方案,应既能获得最优的效果，又能降低,不良事件,的风险,,药物的剂量,、途径及治疗,时间应当个体化,2012,年美国麻醉学会,《,急性疼痛管理指南,》,推荐多模式镇痛,,35,2012,年美国,ASA,指南最新建议：,,应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,陈永彤,,,等,.,中华护理杂志,.2001;36(11):834-835.,时间,(h),一项,1999-2000,年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者,100,例，随机分为实验组和对照组各,50,例。对

28、照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后,6h,开始按自设腹部术后功能锻炼计划进行功能锻炼。研究结果证实，腹部术后早期功能锻炼可有效促进胃肠功能的恢复,p,＜,p,＜,术后,6h,开始按自设计划功能,锻炼的患者,肛门排气时间及拔除胃管时间均显著短于对照组,早运动促进腹部手术患者,,胃肠蠕动功能恢复,肛门排气时间,拔除胃管时间,,,,,36,1. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. 2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,,2012 ERAS,协会,/E

29、SPEN/IASMEN*《,胰十二指肠切除围术期处理指南,》,,建议应从,术后第一天早晨开始下床活动,，鼓励每天积极完成预定的运动目标,*,ERAS,：加速康复外科；,ESPEN,，欧洲临床营养和代谢学会；,IASMEN,，国际外科代谢和营养协会,,2012 ERAS,协会,/ESPEN/IASMEN,*《,直肠,/,盆腔手术围手术期处理指南,》,,建议患者在,手术当天下床运动,2h,，之后运动,6h,,加速康复外科指南推荐,,术后当天下床运动,37,小结,加速康复外科,的,要点,：,减少应激、加速安全康复,,加速康复外科,抗炎镇痛,管理：,围手术,期全程管理,,,,,,,镇痛,是加速康复外科的重要措施，应尽量减少阿片的应用避免相关不良反应,,特耐,®,是加速康复外科理念下抗炎镇痛优选：,,单用镇痛起效迅速，镇痛疗效优于吗啡和曲马多，提高早期活动能力,,与阿片类药物联用，,有效减轻术后疼痛及,运动痛，,减少阿片用量及不良反应,,安全性良好、不影响血小板功能，胃肠道出血风险低于非选择,NSAIDs,等,抗炎,镇痛,,透过血脑屏障，抑制痛觉敏化,，减少手术操作对胃肠道张力的影响,,减少,手术应激,持续规范抗炎镇痛,,控制疼痛，促进早期活动,,减少阿片用量，加速胃肠功能恢复,术中管理,术后管理,38,Thanks!,39,谢谢！,