胸外科常见风险的预防和处理

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1、单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,胸外科常见风险的预防和处理,胸外科常见风险的预防和处理胸外科常见风险的预防和处理,术前准备,2020/11/3,2,,常规检查,,病史和体格检查：结核病史，特殊感染病史，糖尿病史等,,实验室检查：艾滋病，梅毒，,Rh+,辅助检查：心电图,B,超 肺功能 正侧位

2、胸片 增强,CT,相关检查：食管贲门癌,---,食管点片,+,上消化道造影 胃镜,肺 癌,----,头颅,MRI,骨扫描 双侧肾上腺,B,超 纤支镜,,2020/11/3,3,,术前心功能评估,血常规检查：,Hb,<100 g/L,，,Hct,＞,30%,，提示慢性失血,血肌钙蛋白、心肌酶谱,胸部,X,线片：,心影的大小，瓣膜的钙化、冠脉血管的硬化等,心电图：心肌缺血的改变，瓣膜病和先心病的特征性改变,心脏超声：显示心脏的结构性改变，测量,EF,体能监测：自行上楼梯,3,层，或连续步行,>800m,2020/11/3,4,,术前肺功能评估,肺功能检测：,F

3、EV1%,，,TV,，,VVC,等,血常规检查：,Hb,＞,160 g/L,，血细胞比容＞,60%,，提示有慢性缺氧,胸部,X,线片：,术前应常规，气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等,心电图：,电轴右偏、肺型,P,波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，提示肺动脉高压及肺心病,血气分析：,血气分析是评价肺功能的指标，,PaO2<60 mm Hg,、,PaCO2,＞,45 mm Hg,时，呼吸功能不全，术后肺部并发症明显增加,2020/11/3,5,,改善营养状况,纠正贫血,纠正水电解质失衡,输全血、血浆或白蛋白,补充维生素、微量元素,进食困难者可给予静脉营养,进食困难者可给予静脉营养,增强机体免疫机制

4、,营养不良会影响病人手术承受能力和预后！,2020/11/3,6,,呼吸系统准备,控制呼吸系统感染,解除支气管痉挛，稀释痰液,改进支气管引流,禁烟和口腔卫生,2020/11/3,7,,循环系统准备,高血压,120-125/90-95mmHg,轻、中度高血压可控制于,120/90mmHg,，,高血压明显宜适当降压，,130-150/90-95mmHg,常用：硝苯地平控释片（拜新同）,+,贝那普利（洛丁新）,+/,倍他乐克,2020/11/3,8,,循环系统准备,冠心病,评价心脏的手术耐受性：心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声和冠脉造影,急性心肌梗死,>6,个月，无心绞痛，严密监护下可施行手术,冠状动脉

5、严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术一般需间隔,1,个月左右,2020/11/3,9,,循环系统准备,室性早搏,判断：,ECG,，,Holter,，心酶谱、肌钙蛋白、心超、电解质（,K),危险室早：频发，多源性，二联律、三联律，,R on T,现象等,心肌营养药，补钾、补镁,控制室性早搏的药物：美西律，心律平，利多卡因，胺碘酮,2020/11/3,10,,循环系统准备,病态心动过缓,Hr:60--100bpm,判断：,Hr<60,，,ECG,，,Holter,，肌钙蛋白，心超，血电解质（,K),，,,阿托品试验 （,—,）,病因：病态窦房结

6、综合征，房室传导阻滞，左束支传导阻滞,治疗：当,Hr55—60bpm,时与麻醉师沟通；,<55bpm,时：临时起搏器,2020/11/3,11,,糖尿病的准备,正常血糖,3.5—6.0mmol/L,纠正水电解质紊乱和酸中毒,控制血糖于轻度升高水平,(6.0~11.6mmol/L),，尿糖＋～＋＋,,中度血糖升高是可以接受的，低血糖则是十分危险的！,2020/11/3,12,,生理准备,,热量、蛋白质和维生素,胃肠道准备,非食管、贲门手术：12,h,禁食，4,h,禁水，,术前晚灌肠,食管和贲门手术 ：术前1－2天流质，术前晚灌肠，,术前胃管留置，术前,2,天口服抗生素,其他： 发热，月经，镇

7、静，导尿，假牙、饰品,2020/11/3,13,,医疗文书的准备,医疗文书的及时记录：及时，范围，正确,在各种情况下的知情同意书和签字,诊断、手术的必要性、术中术后的不适和要求、预后,患者的知情同意权与医疗保密性原则,知情同意书：委托书、手术志愿书、麻醉志愿书、输血协议书，诊断、手术的适应症和必要性、手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、手术并发症、意外情况，术后的治疗、预后等,,,2020/11/3,14,,术后处理,2020/11/3,15,,手术结束护送回病房,神智清醒，生命体征稳定，气管插管拔除后气通畅，呼吸平稳,>45min,去枕平卧位还是半卧位？ 头偏向一侧,胸腔引流管通畅，水

8、封瓶密封，观察引流正常,医生和麻醉师护送，严密观察生命体征，备氧气和急救设备,回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放,全肺切除或年老体弱的病人：动作应轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等,2020/11/3,16,,术后早期监护,吸氧，监测，,15,～,30min,测量并记录一次，至少,12,次（,6h,）后病情平稳可酌情延长次,/1qh,交接：姓名、床号、住院号、手术名称、神智、生命体征、引流管道，并记录和标记,注意观察胸液引流量和色泽,保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度,2020/11/3,17,,一般监测,,N,精神状态,反映脑组织血流灌注和全身循环状况,T

9、,皮肤温度,体表灌流情况，温暖，湿度，尤其是末梢,C,皮肤色泽,唇色，甲床色，青紫斑，出血点,P,脉率,在血压变化之前出现,脉搏率,/,收缩压（,mmHg,）,=,休克指数,0.5,无休克，,1.0-1.5,有休克，,2.0,严重休克,R,呼吸,早期呼吸快，晚期呼吸困难,2020/11/3,18,,,Bp,血压,维持稳定的,Bp,在休克治疗中十分重要,Bp,不是反映休克程度的最敏感指标,收缩压,<90mmHg,，脉压,<20mmHg,存在休克,U,尿量,反映肾灌注情况,尿少通常是早期休克和休克复苏不完全,尿量,<25ml/h,，比重，肾血管收缩和供血不足,血压正常,,,尿少,,,比重 ↓,AR

10、F,尿量,30ml/h,休克已纠正,Thirst,口渴,血容量不足的表现,,,一般监测,2020/11/3,19,,胸腔引流,水封瓶与床面高低至少相距,60cm,，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅，,4—8cm,经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅,全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在,5cm,上下，每,2,小时开放,1,次，每次开放,15—30min,注意引流装置的无菌、密封和倒吸现象,准确记录气体引流，胸液引流量和颜色变化,2020/11/3,20,,拔除胸管指征,患者一般情况良好，生命体征稳定，呼吸音清、对称,无气体溢出，胸腔引流量,<100ml/24h,，色

11、淡、清，稳定,2,天,胸片示肺扩张满意，或仅有少量的不张或积液,全肺切除后视引流液多少决定是否拔管,术中污染严重，则胸腔引流时间应相对延长,拔除胸腔引流后,2-3,天须复查胸片,2020/11/3,21,,术后止痛,疼痛严重程度：后外侧,>,前外侧,>,胸骨正中,止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症,术后,7,～,10,天应用止痛药极少成瘾或药物依赖,方法：术中 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,术后 镇痛泵,曲马多 杜冷丁 吗啡,,2020/11/3,22,,胃肠减压,食管和贲门手术常规留置胃管并连接负压吸引器,保持引流通畅，负压不可过大或过小,注意固定胃管牢靠，标

12、记胃管在鼻腔外面的长度,注意观察引流的颜色，一般为黄绿色或者淡绿色，当引流液呈红色血性、量多，应注意吻合口或者残胃出血,注意观察引流的量，一般情况下,50—300ml/d,，量多，抑酸治疗不够，量少防止引流不畅,胃管一般留置,7,天，有肛门排气或大便，无腹胀、呕吐、腹痛，生命体征稳定情况下可以拔除,2020/11/3,23,,术后饮食营养,食管和贲门手术患者：一般禁食,7,天，第,7,天下午温水,2-3,调羹,/,次，,2h,一次，观察有无呛咳、胸闷、腹痛等,术后第,8,天开始进食流质，初起清流质,100ml/,次,,,如米汤、蔬菜汤，后改为一般流质，如鱼汤、肉汤等，,200-300ml/,次

13、；流质,3,天后改为半流质，初起半流质为糊状或稀半流质，如炖蛋、嫩豆腐、米糊逐渐过渡到一般半流质，如稀饭、煮烂的面条、水饺等，在,2,月内逐渐过渡到普饭，初起时软饭，后过渡至正常普饭,注意事项：盐，进食速度，干硬食物，大块的肉，甜牛奶等,非消化道手术患者：麻醉清醒,6h,后进食流质，术后第一天进食半流质，术后第二天普饭。饮食注意事项：初期容易消化，后期加强营养，,盐,2020/11/3,24,,非消化道术后补液,补液总量：根据患者术中丧失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天,1500-1800ml,,术后第一天,1500ml,,第,3-5,天,1000ml,,第,6-8,天,500-750

14、ml,补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。,补液速度：严格控制补液的速度（,40,滴,/,分），以防心衰的发生,2020/11/3,25,,非消化道术后补液,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,或（二羟丙茶碱）,0.5,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,,血、血浆、白蛋白、平衡液,2020/11/3,26,,消化道术后补液,补液总量：根据患者术中丧

15、失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天,1500-1800ml,,术后第,1-7,天,2500ml/d,,第,8,天,2000ml,,根据进食状况逐渐减少，一般第,10,天停止补液,补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。,补液速度：严格控制补液的速度（,40,滴,/,分），以防心衰的发生,2020/11/3,27,,消化道术后补液,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,或（二羟丙茶碱）,0.5,氨溴索,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml

16、,10%GS 250ml,维生素,能量,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,,血、血浆、白蛋白、平衡液,复方,AA 500ml,脂肪乳,250ml,2,次,/d,2020/11/3,28,,尿管拔除,患者一般情况良好，生命体征稳定,麻醉反应消失，无腹胀等不适,术后第,3,、,4,天,特殊情况,,2020/11/3,29,,术后胸腔出血及其处理,术后第,1,天胸液渗出一般为,500ml,左右，颜色淡红色，属正常范围,若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏等的生命体征的变化,给予立止血、止血药等治疗,病人症状

17、、体征与失血速度、总量密切相关,2020/11/3,30,,剖胸止血的指征：,血性胸液每小时超过,200ml,，连续观察,3h,无减少趋势,经大量输血而休克征象无明显改善,估计胸内有大量积血者,对再次剖胸止血要积极果断！,术后胸腔出血及其处理,2020/11/3,31,,原则上应早期床上活动，短期内起床活动，早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少下肢深静脉血栓形成，有利于胃肠道和膀胱功能的恢复,休克、出血、极度衰弱、特殊要求的患者除外,麻醉清醒,6h,后适当翻身、枕头,,,可作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围,术后第,1,天在帮助下

18、坐起，拍背，鼓励咳嗽，,4-6,次，四肢的伸屈运动,术后第,2,天，坐起，腿下垂于床边，适当可短时间站立,术后第,3,天可在掺扶下离床走动，病区内活动,注意事项：胃管、胸腔闭式引流管、尿管等的固定、护理，防止脱落或拔除，患者的活动应力所能及、循序渐进,术后活动,2020/11/3,32,,呼吸道管理,2020/11/3,33,,呼吸道管理的重要性,呼吸道并发症是胸外科手术后众多并发症中最多见的一种，也是最常见的死因,影响因素：肺不张，胸部手术可至肺功能下降,20-25%,，肺切除，肺内动静脉分流增加，心功能的损伤，疼痛，膈肌上抬，肺梗塞,表现形式：症状：呼吸困难、费力，气促,体征：面色和肢端紫

19、绀，视 触 扣 听,SpO2: <95%,，常伴有,Hr,加快,血气分析：,PH,值、,PaO2,、,PaCO2,、,BE,,床边胸片：,2020/11/3,34,,常规处理,胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气,一般,2-4L,的氧流量，吸入的氧气必须湿化、温暖，缺氧明显时，面罩供养以提高吸氧浓度,术后常规应用超声雾化吸入，稀释痰液，以利痰液稀释咳出,鼓励、协助患者作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰,,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,2020/11/

20、3,35,,特别注重患者缺氧情况的判断，分析病因：视、触、扣、听,+,床边胸片和血气分析,痰多粘稠或病人咳嗽无力应行：雾化吸入，环甲膜穿刺，鼻导管，纤维支气管镜吸痰等，鼓励,+,加强营养支持,有胸腔积气、积液，及时排出,有肺部的哮鸣音，给予地米,5mg +,二羟丙茶碱,0.25 + NS 10ml iv st,，如果以上治疗无效，仍有哮喘或一开始就是哮喘持续状态，甲基强的松龙,100mg + NS 100ml iv gtt st,特殊情况下的 处理,2020/11/3,36,,有肺部的湿罗音，表明补液过快或过多导致心功能不全， 给予：速尿,20mg,、西地兰,0.4mg + NS 10ml i

21、v st,，严重情况下还可应用杜冷丁,30-50 mg im st,病人出现肺不张，可纤维支气管镜吸痰或送至手术室，麻醉下气管插管膨肺,如果患者出现突发性,SpO2,进行性下降，伴有,D-,二聚体升高，判断急性肺梗塞，呼吸机辅助呼吸、积极救治,患者出现严重的低氧血症，呼吸无力，痰不易咳出等，可行无创或有创呼吸机辅助呼吸,特殊情况下的 处理,2020/11/3,37,,心律失常的处理,2020/11/3,38,,50,岁以上病人剖胸术后心律失常发生率高达,20,％，,70,岁以上高达,40,％,窦性心动过速是术后最常见的心律问题,病因：血钾、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量,对症治疗：补充容量，纠

22、正水电酸碱平衡，给养，镇痛等处理,西地兰,0.4mg + NS 10ml iv st,（,不得与钙剂合用,）,房颤和房扑，治疗首选西地兰，控制心室率,室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因,50mg iv,后,500mg + NS 500ml iv gtt,维持,一般情况下的处理,2020/11/3,39,,肺部手术后的肺水肿,心源性,--,多由术后左心衰竭所引起,,非心源性,肺部手术导致肺血管床的减少,手术对淋巴引流系统的损伤,输液量过多或输液速度过快,手术创伤的应激反应,低氧血症,败血症、尿毒血症和休克,,2020/11/3,40,,肺水肿的诊断,症状：呼吸困难、浅快呼吸、端坐呼吸不能平

23、卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀,体征：可能闻及水泡样罗音,X-ray,表现多样,不规则散布于肺野的斑片状增密阴影，肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状”,,2020/11/3,41,,肺水肿的治疗,对症治疗,,对因治疗,2020/11/3,42,,对症治疗,--,纠正低氧血症,鼻导管或面罩供氧,,必要时呼吸机支持（采取,PEEP,模式）,2020/11/3,43,,对因治疗,吗啡、西地兰、血管扩张剂,--,抑制肺毛细血管压力的上升,肾上腺皮质激素,--,降低肺毛细血管的通透性,严格限制入水量，量出为入,利尿剂促进水分的排泄,使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织

24、的水分的吸收,预防使用抗生素,2020/11/3,44,,临床常用医嘱,2020/11/3,45,,入院医嘱,—,食管、贲门,,胸外科护理常规，二级护理，半流质,,实验室检查：三大常规，大生化，,PT,，血型，输血系列,辅助检查： 心电图,B,超（消化系） 肺功能 胸片 心脏超声,胃镜 增强,CT,（胸或上腹） 食管点片,+,上消化道造影,,2020/11/3,46,,入院医嘱,—,肺、纵膈、胸壁,,胸外科护理常规，二级护理，普食,,实验室检查：三大常规，大生化，,PT,，血型，血沉，,CEA,、输血系列,辅助检查： 心电图,B,超（消化系） 肺功能 胸片 心脏超声

25、,增强,CT,（头颅,+,胸部）,,2020/11/3,47,,术前治疗,—,食管、贲门,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,氨溴索,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,血、血浆、白蛋白、平衡液,复方,AA 500ml,脂肪乳,250ml,1,次,/d,必要时,1,次,/d,1,次,/d,1,次,/d,,2020/11/3,48,,术前治疗,—,肺、纵膈、胸壁,5%GNS 250ml,抗生素,1

26、,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,血、血浆、白蛋白、平衡液,1,次,/d,1,次,/d,间断,,,必要时,2020/11/3,49,,术前医嘱,—,肺、纵膈、胸壁,备皮,阿托品,/,东莨菪碱,0.5mg/0.3mg im,术前,30,分钟,苯巴比妥,0.1 im,术前,30,分钟,备血,400ml,备血浆,200ml,术前晚灌肠,地西泮（安定）,5 mg,术前晚,10,点,2020/11/3,50,,术前医嘱,—,食管、贲门,甲硝唑（灭滴灵）片,0.2 tid,术前,2,天,头孢拉定,0.5 tid,备皮,备血,400ml

27、,备血浆,200ml,阿托品,/,东莨菪碱,0.5mg/0.3mg im,术前,30,分钟,苯巴比妥,0.1 im,术前,30,分钟,术前胃管留置,术前鼻肠管留置,术前晚灌肠,地西泮（安定）,5 mg,术前晚,10,点,2020/11/3,51,,术后医嘱,—,肺、纵膈、胸壁,一级护理,吸氧,清醒,6h,后流质,监护,q30,分钟*,12,次后,q2h,胸管,1,根接水封瓶,胸腔负压球,1,根,导尿管留置,会阴护理,Bid,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,术后第,1,天起，氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,2020/11/3,52,,术后医嘱,—,食管、贲门,一级

28、护理,吸氧,禁食,监护,q30,分钟*,12,次后,q2h,胸管,1,根接水封瓶,胸腔负压球,1,根,导尿管留置,会阴护理,Bid,胃管接负压吸引器,口腔护理,Bid,鼻肠管留置,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,术后第,1,天起，氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,术后第,1,天起，氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,2020/11/3,53,,非消化道术后补液总量,1500ml,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml

29、,多索茶碱,0.4,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,,血、血浆、白蛋白、平衡液,1,次,/d,2020/11/3,54,,临床常用药物的使用,2020/11/3,55,,术后医嘱,—,雾化吸入,NS 10ml,氨溴索,1,支,布地奈德,1-2,支,术后第,1,天起，氧气驱动，雾化吸入,2,次,/,日,2020/11/3,56,,止血药物使用,NS 100ml,维生素,K1 30mg,酚磺乙胺,2.0,iv gtt st,必要时,4h,后重复使用,1,次,立止血,2u,iv st,必要时,2h,

30、后重复使用,1,次,2020/11/3,57,,外伤患者的治疗方案,5%GNS 250ml,头孢西丁,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%N S 100ml,泮托拉唑,0.8,,血、血浆、白蛋白、平衡液,Bid,N S 100ml,维生素,K1 30mg,酚磺乙胺,2.0,凝血酶,2u,qd,qd,qd,st,prn,2020/11/3,58,,非消化道术后补液总量,1500ml,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 25

31、0ml,多索茶碱,0.4,氨溴索,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,门冬安酸钾镁,6ml,0.9%NS 100ml,泮托拉唑,0.8,,血、血浆、白蛋白、平衡液,Bid,qd,qd,qd,qd,prn,2020/11/3,59,,消化道术后补液,—,总量,2500ml,5%GNS 250ml,抗生素,1,10%,氯化钾,5ml,5%GNS 250ml,抗生素,2,10%,氯化钾,5ml,5%GS 250ml,多索茶碱,0.4,氨溴索,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,10%GS 250ml,维生素,能量,10%,氯化钾,5ml,门冬安酸钾镁,6ml,0.9

32、%NS 100ml,奥美拉唑,40mg,血、血浆、白蛋白、平衡液,复方,AA 500ml,脂肪乳,250ml,Bid,qd,Bid,qd,qd,qd,prn,2020/11/3,60,,胸闷、气喘时,NS 20ml,氨茶碱,0.25,,iv st,NS 10ml,地塞米松,5-10mg,,iv st,NS 100ml,甲基强的松龙,100mg,iv gtt st,严重哮喘,2020/11/3,61,,胸闷、气促伴有泡沫痰,NS 20ml,西地兰,0.4mg,iv st,NS 10ml,地塞米松,5mg,杜冷丁,30-50 mg,呋塞米,20mg,严重情况下：,im st,,心率,>9

33、0bpm,时,2020/11/3,62,,窦性心动过速是术后最常见的心律问题,病因：血钾、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量,对症治疗：补充容量，纠正水电酸碱平衡，给养，镇痛,心动过速的处理,NS,加至,50ml,胺碘酮,225mg,iv st,NS 10ml,西地兰,0.4mg,iv st >10min,NS 50ml,胺碘酮,75mg,iv,泵入，维持，,6ml/h,第一次,监护下,2020/11/3,63,,室早的处理,iv gtt,维持，,20-30ml/h,NS 500ml,利多卡因,500mg,iv st,NS

34、 10ml,利多卡因,50mg,,NS,加至,50ml,胺碘酮,225mg,iv,泵入，维持，,6--8ml/h,,无效时,2020/11/3,64,,胸外科危重情况的处理,2020/11/3,65,,常温下不发生永久性损害所能耐受最长缺氧时间,10″,内意识丧失，,30″,内脑电图变平，,60″,内瞳孔散大，,3 ~4′,大脑皮层，,5~10′,眼睑瞳孔中枢,10~15′,小脑，,20~30′,延髓循环呼吸中枢，,45′,脊髓，,60′,交感神经，,1,小时后心、肝、肾相继出现坏死。,2020/11/3,66,,安全时限,传统观点,:,大脑缺血缺氧超过,4,～,5,分钟即可遭受不可逆的损伤

35、，故把心跳骤停的复活时间,(safe revival time),定为,5,分钟,在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下存在一定差异,心跳停止时间的计算,(,按国际医学界惯例,),从心跳骤停起至开始实施有效,CPR,止,在心跳骤停后,3,分钟内进行抢救，复苏成功率可达,75%,5,分钟后下降为,25%,10,分钟后不到,1‰,2020/11/3,67,,,症状：呼吸费力或无力，呼吸浅快，面色，体位，焦虑,和紧张，,SO,2,:90—93%,，当,SO2<88%,时：危重,病因：痰，支气管痉挛和哮喘，疼痛，心功能， 胸腔内,积气、积液，肺不张，,ARDS,，肺梗塞,处理：给氧，判断病因，

36、对症处理，危重时托起下颌，,简易呼吸囊支持，等待气管插管,保证通气,2020/11/3,68,,,症状：心率增快,--,血压下降,--,心率快速下降并表现为异,常心律,—,室速和室颤,—,消失，意识由模糊,—,无意,思的叹息,—,消失,判断：生命体征，心电图等,急救：心肺复苏技术,保证有效心率和血压,2020/11/3,69,,,补充血容量,是纠正休克引起组织低灌注和缺氧的关键,先补晶体，维持扩容作用,1,小时,后补胶体，全血、血浆、成份输血、白蛋白、血,浆增量剂、高渗盐溶液，消除组织水肿和扩容,有条件一定要进行监测,CVP,保证容量,2020/11/3,70,,,⒈血管收缩剂,多巴胺：,兴奋

37、,α,、,β-,受体和多巴胺受体，药理作用与剂量有关,多巴酚丁胺,：药理作用类似与多巴胺，效用强于多巴胺,肾上腺素：,兴奋,α,、,β,受体，作用：兴奋心肌，缩血管，升血压,去甲肾上腺素：,强,α,受体作用，兴奋心肌，缩血管，升血压,异丙肾上腺素：,强,β,受体作用，轻度扩血管，,兴奋心肌，,,增快心率作用,心血管活性药物的应用,2020/11/3,71,,,,⒉血管扩张剂,酚妥拉明：,α-,受体阻滞剂，间接兴奋,β-,受体,抗胆碱能药物：,阿托品、山,/,东莨菪碱,改善微循环使血管舒张,硝普钠：,同时扩张小,A,和小,V,，对心脏无作用,硝酸甘油：,扩张小,A,、小,V,和冠脉血管，扩张外周

38、,V,为主,心血管活性药物的应用,2020/11/3,72,,,3,、强心剂,多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等,兴奋,α,、,β-,受体兼有强心功能,,血管活性药物的应用,2020/11/3,73,,,3,、药物用量的计算,—,按照体表面积,精确至,ug/kg/min,简易公式：,,药物用量,=,体重（,kg,）,×0.03,（或者,3,、,0.3,）,,≈,1 ug/kg/min,血管活性药物的应用,2020/11/3,74,,,多巴胺：兴奋,α,、,β,和多巴胺受体，药理作用与剂量有关,多巴酚丁胺：药理作用类似与多巴胺，效用强于多巴胺,计算公式：,60,（,kg,）,×3,,=180mg,使用

39、方法：,多巴胺和多巴酚丁胺,NS,加至,50ml,多巴胺,180mg,iv,泵入，维持,2020/11/3,75,,,多巴胺：兴奋,α,、,β-,受体和多巴胺受体，药理作用与剂量有关,3--5 ug/kg/min,：,轻度心肌正性作用，升高血压、心肌收缩增强，,肾及肠系膜血管扩张，尿量增加,5--8 ug/kg/min,：,心肌正性作用增强，心肌收缩力及心搏量增加，收缩压升高，舒张压无 变化或轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善,>8 ug/kg/min,：,激动,α,、,β1,受体，周围血管阻力增加，肾血管收缩，尿量减少，收缩压及舒张压显著均增高，增加心肌收缩力和心率，增加心肌的

40、耗氧,多巴胺和多巴酚丁胺,2020/11/3,76,,,肾上腺素：兴奋,α,、,β-,受体，,1mg/,支,药理作用：,,α-,受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩,,β1-,受体作用：使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加,β2-,受体作用：使骨骼肌血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压， 松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛,计算公式：,60,（,kg,）,×0.03,,≈2mg,使用方法：,肾上腺素,NS,加至,50ml,肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,1-2ml/h,起，随血压等调节,2020/11/3,77,,,去甲肾上腺素：兴奋,α-,受体，,1mg/,支

41、,药理作用：,主要激动,α,受体，对,β,受体作用弱，很强的血管收缩作用，收缩全身小,A,与小,V,（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑制平滑肌的作用都比肾上腺素弱,临床上主要利用它提高血压，保证对重要器官（如脑）的血液供应,使用时间不宜过长，否则可引起血管持续强烈收缩，使组织缺氧加重,,计算公式：,60,（,kg,）,×0.03,,≈2mg,使用方法：,去甲肾上腺素,NS,加至,50ml,去甲肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,0.5-1ml/h,起，随血压调节,2020/11/3,78,,,异并肾上腺素：兴奋,β-,受体，,1mg/,支,药理作用：,兴奋,β,受体，对

42、,β1,和,β2,受体选择性很低，对,α,受体几乎无作用,①扩张支气管：作用于支气管,β2,肾上腺素受体，使支气管平滑肌松弛放,②兴奋,β1,肾上腺素受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期,③扩张外周血管，减轻左心负荷，纠正低排血量和血管严重收缩状态,,计算公式：,60,（,kg,）,×0.03,,≈2mg,使用方法：,异丙肾上腺素,NS,加至,50ml,异并肾上腺素,2mg,iv,泵入，维持，,0.5-1ml/h,起，随血压调节,2020/11/3,79,,,硝酸甘油：,2ml:2mg/,支,药理作用：,松弛血管的平滑肌，引起血管扩张，扩张动静脉血管床

43、，以扩张,V,为主，其作用强度呈剂量相关性，降低增高的中心,V,压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力,外周,V,扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低；扩张,A,使外周阻力（后负荷）降低；减少心肌耗氧量，缓解心绞痛；对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用,治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低,计算公式：,60,（,kg,）,×0.3,,≈20mg,使用方法：,硝酸甘油,NS,加至,50ml,硝酸甘油,20mg,iv,泵入，维持，,3-5ml/h,起，随血压调

44、节,2020/11/3,80,,,硝酸甘油：,50mg/,支,药理作用：,对,A,和,V,平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使周围血管阻力减低，有显著的降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善,,计算公式：,60,（,kg,）,×3 ≈200mg,使用方法：,硝普钠,NS,加至,50ml,硝普钠,200mg,iv,泵入，维持，,1-3ml/h,起，随血压调节,注意避光,2020/11/3,81,,,酸性环境有利于氧与血红蛋白解离而增加组织供氧,重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时用碱性药物,按血气分析调整治疗剂量,维持酸碱平衡,5%,碳酸氢钠液,100—250ml iv gtt st,2020/11/3,82,,谢谢观赏！,2020/11/5,83,