食管癌护理查房

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1、单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,Page,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,食管癌的护理,提纲,解剖知识回顾,,疾病相关知识,,病例汇报,,护理问题,及措施,,,2,,食道,,食道（Esophagus），亦称食管，,是,消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，,因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化的功能。,,3,,食管的解剖生理,颈段,胸上段,胸中段,胸下段,4,,食管的解剖结构特点

2、,,食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。,,,食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。,,,5,,食管的三个狭窄,,第一处狭窄位于,,食管的起始处，,,距离中切牙约,15cm,。,,(1.4cm),,,,,,第二处狭窄位于,,食管与左主支气管交点处，,,距离中切牙约,25cm,,(1.5-1.7cm),,,,第三处狭窄位于,,食管穿过膈的食管裂孔处，,,距离中切牙约,40cm,。,,(1.6-1.9cm),,6,,食管癌也称食道癌系指由,食,,管鳞状上皮异常增生,形成的,,恶性病变。,食管癌的定义：,7,,概述,是一种常见的恶性消化道肿瘤,,全世界每年有,30,万人死于食管癌,,中

3、国每年死亡,15,人左右,,中国是高发区,,男多于女,,发病大多,40,岁以上,,8,,食管癌的高发省份为河北、,河南,、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。,,国内食管癌高发区,9,,食管癌的病因和诱因,化学因素：,亚硝胺类化合物,,生物因素：,霉菌的致癌作用,,物理因素：,烟、酒、烫食,,微量元素,钼、锌、铁的缺乏,,某些维生素的缺乏,,遗传易感因素,,地理环境、气候、土质,10,,病理类型,11,,50-60%,15-20%,10%,5-10%,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,,病理分型及发病率（中晚期）,12,,,,13,,食管癌的转移途

4、径,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接转移,转移途径,淋巴转移,血行转移,14,,早期症状,15,,典型症状,,咽不下去,,进行性吞咽困难,,,你怎么了？,我想吐,,恶心呕吐,,消瘦,疼痛,16,,中晚期,,1.,侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳,,2.,神经受累：声音嘶哑、,Horner,综合征,,3.,恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,,4.,远处转移：黄疸、腹水、昏迷,17,,Horner,’,s syndrome,颈交感神经麻痹综合征,是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及面部无汗的综合征。,18,,食管癌的临床表现,三感：,1

5、.,咽下食物,哽噎感,,,2.,食物通过,停滞感,,,,3.,食管内,异物感,一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉,或,擦样疼痛,,常因,咽下困难,就诊，吞咽困难呈,进行性发展,常伴有,呕吐、上腹痛、体重减轻,等症状,早期,文字内容,进展期,晚期,营养不良、消瘦、恶病质,并可出现癌转移、压迫等并发症。,19,,1.,病史,,,2. X,线食管钡餐检查,,,3.,内窥镜检查,,,4.,食管拉网检查,,,5. CT,检查,,,6.,超声内镜检查,食管癌的诊断,,20,,目的：,,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物,,特点：,,,a.,直观,,,b.,可以活检,,,c.,早期癌阳性率高,8

6、0%,内窥镜检查,21,,特点：,,a.,简便（可用于普查）,,b.,早期癌阳性率高,90%,,c.,分段拉网,,,食管拉网,22,,治疗方法,,,,食管癌,,治疗,放疗,,,,,免疫,,治疗,,,,,中医中,,药治疗,,,,,手术,,治疗,,,,,,,,,化疗,放疗,23,,1.,食管癌根治术,(,胃、空肠、结肠代食管,),,2.,姑息术,(,转流术、胃造瘘术、腔内置管术,),,,手术切除率,80,～,90%,，手术死亡率,5%,,手术后五年生存率,18.1,～,40.8%,，早期可达,90%,手术方法,24,,食管切除及消化道重建的选择,胃代食管,,结肠代食管,,,,25,,1.,吻合口瘘

7、：,,2.,肺部感染、肺不张,,3.,乳糜胸,,4.,单纯脓胸,,5.,吻合口狭窄,,6.,功能性胃排空障碍,,7.,反流性食管炎,,8.,严重腹泻,术后并发症,26,,并发症,—,,食管吻合口瘘,,,,,,,,,,,,多发生在术后,5-10,天,,,,,★颈部吻合口瘘多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出 。,,★胸内吻合口瘘，有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。,,术后极为严重的并发症 死亡率高达,50%,原因：,,1,、食道解剖特点；,,2,、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血；,,3,、

8、吻合口张力太大；,,4,、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。,,临床表现,处理：,,1,、颈部吻合口瘘经切,,开引流后多数可以愈,,合。,,2,、胸内吻合口瘘则需,,根据病人体质情况，,,吻合口瘘发生的时间,,，原先吻合方式等情,,况采用胸腔闭式引流,,、重新开胸吻合、吻,,合口瘘修补术及食管外置术。,27,,,,并发症,—,乳糜胸,原因：,,,,手术中发生胸,,导管损伤,临床表现：,,,大量胸腔积液，,,病人有胸闷、气,,急、心悸等，纵,,隔移向健侧，,,BP↓,，脉率↑，,,重者可发生休克,,处理：,,,,胸腔闭式引流,,,,,行胸导管结扎术,28,,并发症,—,吻合口狭窄,原因：,,,

9、,与吻合技术、吻合,,口感染、吻合口瘘,,及病人本身系瘢痕,,体质等因素有关,临床表现：,,,,不同程度吞咽,,困难,,处理：,,,进行食管扩张,,食管扩张失败者，,,可行食管内支架术,,及吻合口狭窄处切,,除，重新吻合,,吻合口直径小于,1,厘米,,,多在手术后,2,～,3,周发生，也有迟至,2,～,3,个月后,29,,食管癌的护理,30,,术前护理,呼吸道准备,,,胃肠道准备,,,营养支持,,,心理护理,,31,,呼吸道准备,,,,术前严格戒烟，至少,2,周,,术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练,,保持口腔卫生，治疗口腔疾病,,术前护理,32,,,胃肠道准备,,,术前,3,天改流质饮食

10、，术前,1,天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；,,拟行结肠代食管者，术前,3,～,5,天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前,2,天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。,,术前安置胃管，,如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。,可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。,术前护理,33,,营养支持,,尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。,,不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,,术前护理,34,,心理护理,,应针对病人的心理状态进行解释、安慰和

11、鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术,术前护理,35,,食管癌术后,胃管,营养管,颈内静脉管,氧管,腹腔引流管,36,,食管癌术后各种管道,,,,,胸管,,,纵膈,尿管,,37,,术后护理,体位,,病情观察,,饮食护理,,胃肠减压护理,,十二指肠营养管护理,,胸腔闭式引流的护理,,完全胃肠外营养的护理,,健康指导,38,,体位护理,■,未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。,,■,术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流,39,,病情观察,密切,监测,生命体征变化,,严密观察各引流管的引流

12、情况，,注意引流的色、质、量,等,。,,观察有无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生处理。,40,,（,1,） 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；,,（,2,）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。,,（,3,）禁食期间静脉补充营养和水分。,,（,4,）胃肠减压管拔除,12~24,小时后，,先试饮少量水，若无异常，术后,5,～,6,日可给流质饮食，术后,10,日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普通饮食。,,,,进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。,,（,5,）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。,饮食护理,,,,41,,（,6,） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出

13、现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，,3~4,日待水肿消退后再继续进食。,,（,7,）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。,,（,8,）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经,1~2,个月后，此症状多可缓解。,,（,9,）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人,饭后,2,小时内不要平卧,，睡眠时把枕头垫高,。,饮食护理,42,,,,,,胃肠减压持续,3~5,日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除,保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。,注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。,如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水

14、漱口，但一定要将含漱液吐出。,胃肠减压的护理,43,,十二指肠营养管的护理,1,、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的,500ml,，分,2-3,次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至,1500-2000ml,。,,2,、输注时应取头高,30-45,0,或半坐位，以防误吸。注入温度以,38,0,左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。,,3,、妥善固定管道，防滑脱。,,4,、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。,44,,密闭,,无菌,,有效引流,,观察和记录,,

15、拔管,胸膜腔闭式引流护理,45,,胸腔冲洗的护理,1,、引流管的放置 由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引流管两根，上端引流管放置在锁骨中线第,2~3,肋间,,,下端引流管放置在腋中线,7~8,肋间。,,2,、冲洗液的配置 遵医嘱配置胸腔冲洗液，如,0.5%,甲硝唑,100ml,或,0.9%,氯化钠注射液,100ml+0.5%,碘伏,20ml,等冲洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执行碘过敏试验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用药物加热器,,,使冲洗液温度达到,35~37℃ ,,过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。,,3,、冲洗的体位 胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道，冲洗时用卵圆

16、钳夹闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜卧位,,,待冲洗液滴入后指导患者根据病灶的部位选择合适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位,(,一般每,30min,翻身一般,) ,,以使冲洗液与胸膜广泛接触,,,提高冲洗效果。,,4,、冲洗速度和量 冲洗液的滴注速度不宜过快，以,30~40,滴,/ min,从上胸腔冲洗管中滴入,,,冲洗过程中以血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一天,1~2,次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为,7~10,天。此外，要防止气体进人胸膜腔，勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时挤压引流管，避免堵塞。,,5,、患者反应的观察 冲洗过程中，要注意观察

17、引流液的量、颜色、性质等，观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽,,,症状较轻时，可减慢滴速,,,如出现呼吸困难、气促明显应立即停止冲洗,,,给予紧急处理。,,46,,输注护理,配 制,病情观察,TPN,的护理,47,,TPN,的配制要求,,环境要求 配制,间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配,制间温度,20℃-25℃,，相对湿度,70,％以下，保持空气流通。,,设备 洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。,,操作 营养液必需专人配制，配制前,20 min,启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。,,,

18、48,,TPN,的配制流程,先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；,,磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；,,脂溶性维生素注入脂肪乳中；,,然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质；,,最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。,,49,,TPN,—,输注护理,输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种,,,临床以中心静脉输入为多。,,输注的注意事项：,,1,、应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。,,2,、配好的,TPN,应在,24,小时内用完。如暂时不用可放置于,4-10℃,冷藏柜中。储存时间不能超过,24,小时,.,,3,、营养液输注通道

19、，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。,,4,、严格无菌操作，避免感染。,50,,TPN,—,,病情观察,电解质,,,,,,,,血脂、血气,全身情况,营养指标,血糖,肝肾功能,,,,,,,,,,,,,,,,TPN,电解质,,,,,,,,血脂、血气,全身情况,营养指标,血糖,肝肾功能,,,,,,,,,,,,,,,,TPN,51,,健康指导,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,精神 饮食,,洗浴 活动,,疼痛 反流,进食后胸闷、气促,,吞咽困难,,进一步治疗,,术后随访及复查,,1-6,7-10,52,,健康教育,1,、精神,,保持乐观的精

20、神状态，以促进身体恢复。,,,2,、饮食,,进食不宜过快、过饱，少量多餐，细嚼慢咽，应避免吞咽大块食团。,,,3,、活动,,术后一个月,:,避免较剧烈活动，逐渐增加活动量。,,术后三个月,:,可恢复工作（非体力）。,,,4,、洗浴,,拆线,10,天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。,,,5,、疼痛,,术后,1-3,月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。,53,,健康教育,6,、反流,,,,﹡,休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头,,高足低位。,,,﹡,药物治疗：奥美拉唑、吗丁啉,

21、,,7,、进食后胸闷、气促,,,大多数是进食后胸胃扩张所致，可少食多餐，随时间症状会逐渐减轻至消失。,,,8,、吞咽困难,,,术后一个月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口,,狭窄所致。,,,可用以下方法治疗,:,,﹡,消除恐惧心理。,,﹡,改善饮食性状。,,﹡,口服,3,％盐水。,,﹡,尽可能坚持进食，以食物扩张食管。,,﹡,术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。,54,,健康教育,9,、进一步治疗,,,﹡,采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗,,,,,10,、术后随访及复查,,,﹡,术后,2,年内，每,3-4,个月复查一次,,,﹡,术后,3-5,年，每,6,个月复查一次,,,﹡,术后,5,年后，每年复查一次,,,﹡,有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。,,,,,55,,谢谢大家！,谢谢观赏,56,,