意识障碍判断及护理分析解析

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,意识障碍的判断及护理,,学习目标,1,、意识障碍的判断,,2,、能正确运用,Glasgow,昏迷评分量表,,3,、如何做好意识障碍病人的护理,,4,、昏迷病人的急诊抢救,,5,、亚低温治疗的

2、应用及护理,,6,、颅内压监测仪的应用及护理,,1,意识障碍的定义,意识障碍,(disturbance of consciousness),是,,,指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,,,多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，,,,可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,2,发病原因,1,．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。,,2,．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；

3、④癫痫。,,3,．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。,,4,．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起等。,3,意识障碍的分类,,意识障碍的程度分,,1,、晕厥：一过性意识丧失。,,2,、嗜睡：病理性睡眠状态。,,3,、意识模糊,/,谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。,,4,、昏睡：接近意识丧失。,,5,、昏迷：意识完全丧失,,浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命体征基本正常。,,深昏迷：对各种刺激全无反应。,4,发病机制,由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢

4、紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。,5,临床表现,,1．嗜睡(somnolence) 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡,,2．意识模糊(conft-sion) 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,,3．昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问,。,,6,临床表现,

5、4．昏迷(coma) 是严重的意识障碍，表现为意识持续的,,中断或完全丧失。按其程度可分为：,,,,浅昏迷：,意识大部分丧失，无自主运动，,对声音刺激无,,反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。,,深昏迷：,全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅,,反射均消失。,,7,意识障碍伴随症状,,1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。,,2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。,,3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。,,

6、4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。,,5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。,8,意识障碍伴随症状,6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。,,7.伴低血压 可见于各种原因的休克。,,8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。,,9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,9,意识障碍的判断工具,,-----,格拉斯哥昏迷评分 （,Glasgow coma scale,）,一、格拉斯哥昏迷评分由来,1974,年，两位

7、学者（,Teasdale,和,Jennett,）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表，,,英文全称,Glasgow coma scale,简称（,GCS,）,,它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。,,二、,格拉斯哥昏迷评分,量表,此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应  、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为,15,分，,8,分以下为昏迷，,3,分以下提示脑死亡或预后不良。,其优点是：,,,①、快速判定昏迷程度，简单易行；,,,②、可以统一观察标准；,,,③、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。,其缺点是：,,,①、该评分法不能反映出极为

8、重要的脑干功能状态；,,,②、,3,岁以下小孩不能合作；老年人反应迟钝．评分偏低；,,,③、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。,,需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。,,三、,GCS,评分内容,睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼,4,定向正常,5,能按指令动作,6,呼之睁眼,3,应答错误,4,对刺痛能定位,5,疼痛刺激睁眼,2,言语错乱,3,对刺痛能躲避,4,不睁眼,1,言语难辨,2,刺痛肢体有屈曲反应,3,,不语,1,刺痛肢体有过伸反应,2,,,无动作,1,15,GCS,评分流程一,评估前准备： 诊断,,,意识状态,,,肌力,GCS,评分流程二,一看、二叫、三刺

9、激,,,采取捏耳唇及颈部肌肉,,避免使用压眶刺激造成病人闭眼,,GCS,评分流程三,寻找患者可以理解的语言,,定向正常,:,指时间、地点、人物定向都完好,,应答错误：回答与所问相关，只是错误,,言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复,,言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,,GCS,评分流程四,,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。,,选择健侧检查。,,疼痛定位：肢体移向刺激部位。,,,刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收,,内旋；下肢伸直，内收内旋，踝,,跖屈。,,,刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，,,内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，,,内收内旋，踝跖屈 。,,,GCS,评分记录,记录总分,,分项记录：,

10、,,E,（睁眼反应）,___,,V,（言语反应）,___,,M,（运动反应）,___,20,注意事项一,---,影响意识障碍观察的特殊因素,1,饮酒,,酒精对脑及神经系统有麻醉作用,,,可使人反应迟钝,,,对光、声刺激反应时间延长,,,反射动作的时间也相应延长,,,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,,,在进行,GCS,判定时影响其准确性。,,,在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,,,如果有饮酒可在表上标注,,,以排除酒精的影响。,,注意事项二,2,癫痫,,,颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,,,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,,,应注意与原发病

11、所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,,,包括发作时间、间歇时间等,,,注意病情的连贯性,,,并作好记录。,3,使用镇静剂,,对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,,,在做,GCS,评定时往往使得分降低。,,使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,,,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,4,合并伤,,常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,,,病人可出现低血压,,,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,,,其程度如何,,,以排除对ＧＣＳ评分的影响。,5,一些特殊并发症的影响,,,在病情发

12、展的过程中,,,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,,,这些情况均可出现意识的改变,,,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到ＧＣＳ评分,,,但缺乏神经系统异常体征的支持,,,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行ＧＣＳ评分,,,,手术病人麻醉作用尚未消失,;,,,有各种睁眼障碍,;,,,带气管插管者,;,,,经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,,,即不应再进行ＧＣＳ评估。,,,课堂练习一,患者,女，,60,岁，言语不清，,无法理解，,吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压,25,年，糖尿

13、病史,5,年。急诊查体：病人浅昏迷，,压眶无反应、,瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧,Babinski,阳性，膀胱充盈,,,25,课堂练习一,患者,女，,60,岁，言语不清，,无法理解，,吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压,25,年，糖尿病史,5,年。急诊查体：病人浅昏迷，,压眶无反应、,瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧,Babinski,阳性，膀胱充盈,,,GCS---E1V1M4 6,分,,课堂练习二,,患者女性，,26,岁，因吵架而服药，,15,分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，,

14、呼唤睁眼，,能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大,，刺激肢体可定位,。,,课堂练习二,,患者女性，,26,岁，因吵架而服药，,15,分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，,呼唤睁眼，,能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大,，刺激肢体可定位,。,,,,GCS--- E3V5M5,,13,分,课堂练习三,,女性，,61,岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷,3,小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语,含糊,不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已,20,余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，,呼之不应，,用力

15、压眶上时病人有痛苦表情，血压,185/112mmHg,，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪,，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现,。头,CT,提示脑出血。收入,ICU,病房。,课堂练习三,,女性，,61,岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷,3,小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语,含糊,不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已,20,余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，,呼之不应，,用力压眶上时病人有痛苦表情，血压,185/112mmHg,，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪,，左侧肢体刺激呈

16、现屈曲样表现,。头,CT,提示脑出血。收入,ICU,病房。,,,,GCS--- E2V1M3,,6,分,30,意识障碍的常见并发症,,压疮,意识障碍的常见并发症,,舌咬伤,,,,,,关节强直,意识障碍的常见并发症,,暴露性角膜,,,,,,舌后坠,,,,,意识障碍的常见并发症,,肌肉萎缩,,,,,,,坠床,2,意识障碍的护理,一般护理,,1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。,,2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。,,3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。,,4 ．保护

17、眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。,35,意识障碍的护理,5,．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。,,6,．预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。,,7,．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。,,8.,病人体温不升时，可使用升温毯升温，禁用热水袋。,,9.,长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下崔，并按瘫痪病人进行护理。,,,健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的

18、预后起了很关键的作用）,,意识障碍的护理,因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。,,昏迷病人的急诊抢救,1.,保持呼吸道通畅,,2.,辅助通气给氧：,,3.,保持正常的循环：,,4.,保持合适的体温,,5.,积极进行脑复苏,,▲保持正常脑灌注：平均动脉压,-,颅内压（平均动脉压在,50-150mmHg,之间，自动调节脑血流稳定）,,▲亚低温治疗：降低脑代谢、减少脑耗氧，保护脑细胞。,2-5,天左右（深部体温,33-34℃,）,昏迷病人的急诊抢救,6.,积极进行脑复苏,,▲减轻脑水肿：甘露醇、白蛋白,,▲纠正

19、酸中毒：充分通气下用碳酸氢钠,,▲制动和镇静：地西泮、苯巴比妥钠,,▲控制癫痫发作,,▲控制血糖：糖与胰岛素的比例,4:1,,▲脑细胞保护剂及促醒药物,,▲高压氧治疗：对全脑缺血缺氧性昏迷有效,,,7.,预防和治疗各种并发症,,▲肺部感染,,▲泌尿感染,,▲下肢静脉血栓和肺栓塞,,▲褥疮,,8.,病因治疗,亚低温治疗的护理,40,亚低温治疗,亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态。,具体方法为,降温毯,+,肌松冬眠合剂,+,呼吸机辅助呼吸,,,为目前国内外临床最常用的降温方法

20、。,+,+,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,,,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,,,使患者的体温保持在,32℃,,~34,,℃,范围内。,原理,使中枢神经系统处于抑制状态,,,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,,,对机体具有保护作用,;,,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗,;,,改善血管通透性,,,减轻脑水肿及肺水肿,;,,提高血氧含量,,,促进有氧代谢,;,,改善心肺功能及微循环。,,Company Logo,,,,,,,,颅脑损伤及重,,型颅脑术后,心肺复苏后,颅内感染患者,,,,低温麻醉,,,,,,,,,,,,,,,,亚低温,高热惊厥,其他,适应症,禁忌症：,,相对禁忌症,,

21、失血性休克,,患有严重心肺疾患,,,<16,岁儿童或,>70,岁老年病人。,无绝对禁忌症,45,复温时间及方法,自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。,,复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。,,以平均,4,小时升高,1℃,的速度，在,12,小时以上使其体温恢复至,37,～,38℃,为宜。,注意事项,1,、冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外,,,2,、颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。,1,、呼吸频率及节律,：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制

22、状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气,,,亚低温治疗期的护理,,2,、人工气道护理,冬眠合剂中的氯丙嗪具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液,-,纤毛的正常排痰功能

23、，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。,3,、循环监测,进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有,ECG,、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。,,,50,4,、体温护理（监测）,体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生

24、，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在,34,～,35℃,之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在,33,～,34℃,。若病人的体温超过,36℃,，亚低温治疗的效果较差，若低于,33℃,，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于,28℃,易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。,,51,,5,、物理降温的实施,在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以,

25、1,～,1.5℃/h,为宜，,3,～,4,小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。,,52,6,、体位护理：,冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。,,7,、复温护理：,复温应在,ICP,降至正常后在维持,24,小时后开始。复温速度每小时不超过,0.1℃,。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在,35℃-36℃,时需稳定,2-3,日，只有当冰毯水温在,25℃,以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。,53,8,、 基础护理,亚低温治疗的病

26、人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂,54,颅内压监测,,（Intracranial pressu monitoring),55,一、颅内压相关概述,颅内压：正常人当颅缝闭合时,颅腔的容积是恒定的,颅腔容积所含内容物主要为脑组织,（,Brain,为1150-1350cm,3 ，,占80%,以上）,、血液,（,Blood,量,占,2-11,%,，变动较大。正常脑血流量为50-55,ml/min,

27、/100mg,脑,组织。）,和脑脊液,（,Cerebrospinal Fluid,总量约150ml,,占10%,左右。,每,min约产生0.,3ml,）,,,三种成分在正常情况下，颅腔容积及其所含内容物的体积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力称为,颅内压,。,,颅内压正常值：成人平卧时，腰椎穿刺检测脑脊液压力为0.7-2.0kPa（,5-15mmHg,；70-,200,mm,H,2,O,）,,儿童为0.5-1.0kPa(,4-mmHg,；,50,-,100,mm,H,2,O,）,56,颅内压增高：是许多颅脑疾病共同的临床病例综合征，当颅内压持续在2.0kPa（,15mmHg,）以上，

28、引起相应的症状及体征，称为颅内压增高。,,颅内高压：,ICP,大于,20mmHg,且持续,5,分钟，就称为颅内高压。,,,2,O,57,,如,ICP,大于,20,～,25mmHg,则需要积极处理。,ICP,过高将导致脑灌注压下降，严重时可导致脑缺血甚至,0,灌注,,CPP,,ICP,,,脑脊液循环受阻,吸收量减少：蛛网膜颗粒阻塞,,产出量增加：脉络丛肿瘤,,60,2024/9/27,颅内压增高的后果,脑血流减少：脑缺血甚至死亡。,,脑移位和脑疝。,,脑水肿,,库欣（Cushing)反应：颅内压增高时，生命征的规律性变化，见于急性颅内压增高，慢性不明显。即呼吸、脉搏减慢，血压升高，长时间的颅内压增高，可引起心脏改变。,,胃肠功能紊乱及消化道出血：植物神经中枢紊乱引起。,,神经源行肺水肿：丘脑、延髓受压致肺循环变化引起。,,,,颅内压增高的临床体征与症状,头痛,,呕吐 颅内压增高 “三主症”,,视乳头水肿,,意识水平降低：烦躁不安、兴奋；遵从指令能力降低；疼痛反应降低。,,瞳孔改变：对光线反应迟钝或反应；瞳孔大小不等；虹膜痉挛,,中度与重度急性颅内压增高时,出现生命体征变化：,呼吸、脉搏减慢，,BP升高，,即出现Cushing综合症，长时间的颅内压增高，还可引起,心,脏的改变,。,,,62,谢 谢,聆 听,20,14-06,