护理流行病学重点心得

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,护理流行病学重点心得,,护理流行病学重点心得护理流行病学重点心得《流行病学》授课内容（24学时）第一章 绪论 （2学时）,,第二章 测量指标,,（2学时）,,第三章 病因 （4学时）,,第四章 描述性研究,,（3学时）,,第五章 队列研究,,（3学时）第六章

2、病例对照研究,,（2学时）,,第七章 实验流行病学,,（2学时）,,第八章 筛检与诊断,,（2学时）,,第九章 预后 2学时）,,总复习 （2学时）2,《,流行病学,》,授课内容（,24,学时）,第一章 绪论 （,2,学时）,,第二章 测量指标,,（,2,学时）,,第三章 病因 （,4,学时）,,第四章 描述性研究,,（,3,学时）,,,第五章 队列研究,,（,3,学时）,第六章 病例对照研究,,（,2,学时）,,第七章 实验流行病学,,（,2,学时）,,第八章 筛检与诊断,,（,2,学时）,,第九章 预后,2,学时）,,总复习

3、 （,2,学时）,2,,流行病学定义,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评价其效果的科学。,Epidemiology,3,,流行病学定义的诠释,揭示现象,分析原因,评价效果,提出措施,流行,,分布,病因,,影响因素,策略,,措施,循证,,决策,描述流行病学方法,Meta,分析,、,决策分析,实验流行病学方法,分析流行病学方法,4,,流行病学的重要观点,基于人群,,基于现场,,多病因的观点,,从分布入手,,对比的观点,,概率论的观点,,新生物医学模式,,预防为最终目标,,5,,流行病学研究方法,--- 1.,描述性研究,,Des

4、criptive epidemiology,,个案调查（,case investigation,）,,病例报告（,case report,）,,病例分析（,cases analysis,）,,现况调查（,prevalence survey,）,,生态学研究（,ecologic study,）,,,6,,流行病学研究方法,--- 2.,分析性研究,Analytical epidemiology,,病例对照研究（,case-control study,）,,队列研究（,cohort study,）,7,,,流行病学研究方法,--- 3.,实验性研究,Experimental epidemiolog

5、y,,临床试验（,clinical trial,）,,现场试验（,field trial,）,,社区干预试验（,community intervention study,）,,8,,,流行病学研究方法,--- 4.,理论性研究,theoretical epidemiology,,Reed-Frost,模型,,催化模型,,性病模型,,多元回归模型等,9,,第二章 常用指标,一、频率测量指标,,㈠ 发病率,,㈡ 患病率,,㈢ 死亡率,,㈣ 生存率,,二、效应测量指标,,㈠ 绝对效应,,㈡ 相对效应,,㈢ 归因比例,,,10,,效应指标,绝对效应（,absolute effect,）,,暴露（处理）

6、组频率测量值,–,对照组频率测量值,,相对效应（,relative effect,）,,暴露组频率测量值,/,非暴露频率测量值,,NNT,1/,比较组间之率差,,如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者,,如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现,,,11,,归因比例,归因危险（,attributable risk, AR,）或预防差值（,prevented difference, PD,）,,归因危险百分比（,attributable risk percent, AR%,），又称为病因分数,EF,（,etiologic frac

7、tion, EF,）或预防分数（,prevented fraction, PF,）,,人群归因危险（,population attributable risk,，,PAR,）或人群预防差值（,population prevented difference, PPD,）,,人群归因危险度百分比（,population attributable risk percent, PARP,，,PAR%,），也叫人群病因分数（,population etiologic fraction, PEF,）或人群预防分数,12,,残疾失能指标,潜在减寿年数（,potential years of life los

8、t, PYLL,）,,,,某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和,,,,,PYLL=,,,,,e,为预期寿命（岁）,, i,为年龄组（组中值），,,,a,i,为剩余年龄,= e- (i+0.5),，意义为：当死亡发生于某年龄组时，至活到,e,岁时，还剩余的年龄，,,,d,i,为某年龄组死亡人数,,13,,残疾失能指标,质量调整寿命年,,quality adjusted life years, QALY,,伤残调整寿命年,,disability adjusted life years, DALY,,QALY,基本计算公式：,,某措施能延长的寿命年,×,效用值,,效用值：

9、依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为,1,，死亡为,0,，效用值介于,0 - 1,之间,,,14,,描述疾病流行强度的术语,散发,Sporadic,,流行,Epidemic,,爆发,Outbreak,15,,病因的定义,Lilienfeld,：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。,,流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。,,流行病学的病因一般称为危险因素（,risk factor,），它的含义就是使疾病发生概率即风险（,risk,）升高的因素。,,16,,生态学模型

10、,流行病学三角,轮状模型,,宿主,动因,环境,,,,生物环境,社会环境,理化环境,宿主,遗传,17,,病因网络模型,病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，它提供因果关系的完整路径。,,要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。,,因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。,,,18,,病因分类：,（,1,）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也就是说，结果的发生必具有该因素。我们将某种疾病的发生必然具有的这个（些）因素称为该病的必要病因因素，简称必要病因（,ne

11、cessary of cause,）；,,,(2),促成病因：,在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加,;,,(3),充分病因：,能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。,,19,,病因研究程序,描述疾病,,分布,,提出假说,,,初步,,检验假说,,,临床资料,,实验室证据,,,横断面研究,,纵向研究,,生态学研究,实验研究,,干预研究,,,,,证实假说,,,病例对照研究,,队列研究,证据法则,Mill,准则,20,,Mill,准则,,试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（,Mill,），他提出科学实验四法，后人

12、将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。,,Mill,准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，,Mill,准则需要控制混杂或作概率性推论。,21,,关联的分类,22,,因果关联的推断标准,,Henle-Koch,原理（,1882,）,,病因推断标准的第一个里程碑,:,,(1),在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）,;,,(2),在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）,;,,(3),能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）,;,,

13、(4),能从患该病动物中分离到相同病原体。,23,,因果推断标准,(,证据法则,laws of evidence):,,（一）时间顺序,temporality,,（二）关联的强度,strength,,（三）计量反应关系,Dose-response relationship,,（四）分布的相符性,accordance,,（五）关联的一致性,coherence,,（六）关联的特异性,specificity,,（七）关联的合理性,plaustibility,,（八）实验证据,——,干预研究,,Experimental evidence----intervention study,,24,,25,,描

14、述性研究定义：,在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病学研究方法，其性质为观察性研究。,,基于社区的描述性研究又称社区诊断,(community diagnosis),26,,个案调查,指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查：,,可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等,,确定疫源地的范围和接触者,,指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划,27,,病例报告,对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告,,说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义,,提

15、供病例的描述和数据资料：,,诊断,、,处理及转归的详细经过,,具有新意的依据，特点的描述及分析,,病例特征的可能解释：现实的和理论的依据,,结论及启示,28,,病例分析,对一组既往病例资料进行的回顾性报道,,重点是病例的人口特征,、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局,,全面分析或者针对某一具体问题进行分析,,需要和国内外相同资料进行对比,29,,现况研究,,在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。,,,,,,,,横断面研究,,,,现况调查,普查,筛查,抽查,系统随机,整群随

16、机,分层随机,单纯随机,30,,抽样调查的基本原则,对象应当充分均匀,,抽样应当随机,,（单纯随机,、系统随机、分层随机、整群随机,）,,样本应当足够,,（研究因素的有效性,、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能,）,31,,分层抽样的类型,等比例分层随机抽样：,每层内抽取的个体数相同,,按比例分层随机抽样：,每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本,,最优分配分层随机抽样：,每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本,,32,,抽样调查的优缺点,,优点：,,,省时、省力、省材料和省经费的特点；,,较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。,,缺点：,,,抽样调

17、查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；,,重复和遗漏不易发现；,,不适用于变异过大的人群。,,33,,抽样调查样本估计,影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平,,计量资料：,n,= (,t s,/,δ,),2,,,计数资料：,n,=,u,2,pq,/,δ,2,,如果,α,=0.05,；,δ,=0.,１,p,,计数资料：,n,=,400 ×q,/,p,34,,确定研究变量和制定调查表,应变量（中间结局和终末结局）：,,主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。,,自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：,,包括人口学资料及相关因素变量。,,协变量

18、：,,已知病因或混杂因子；,35,,现况调查的方法,个别访谈,,问卷调查,,日记法,,现场观察,,查阅记录,,体格检查,,环境测量,36,,暴露测量的误差,误差来源：,,观察者,,观察对象,,测量工具或收集信息的工具,,数据录入及分析,37,,,现况研究中的偏倚及其控制,,1.,选择偏倚,(selection bias),：没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。,,2.,无应答偏倚,(non-response bias),： 调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以后亦未补查而导致的偏倚。

19、,,3.,信息偏倚,(information bias),：,在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。,,38,,生态学研究,ecology study,㈠,定义,:,,,在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率,,,分析该因素或特征与疾病的关系,,㈡分类,:,,1.,是否包括暴露变量,:,探索性研究,;,分析性研究,,,2.,是否分组,:,多组比较设计,;,时间趋势设计,;,混合型设计,,㈢用途,:,提出假设,;,评价效果,;,疾病监测,,㈣优缺点,:,,39,,流行病学研究方法,---,分析性研究,,选定暴露及未

20、暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。,,队列研究,暴露,未暴露,发病,未病,发病,未病,,,前瞻性,,回顾性,40,,三、研究设计与实施,（一）确定研究因素,,暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。,,（二）确定研究结局,,全面、具体、客观；,,应给出明确统一结局判断标准；,,研究一因多果的关系。,41,,三、研究设计,（三）确定研究现场与研究人群,,研究现场 ：,,有足够数量的符合条件的研究对象,,研究人群：,,,1,）暴露人群 ：,,职

21、业人群 、特殊暴露人群 、一般人群 、有组织的人群团体,,,2,）对照人群：,,内对照、外对照、总人口对照、多重对照,,42,,队列大小的估计,⑴,比较组间发病率之差（,d,），,d,值越大，样本量越小。,,⑵ 暴露因素与结局指标的联系程度（,RR,），,RR,越大，所需的样本含量越小。,,⑶ 显著性水平（,α,），,α,值越小，观察人数越多。,,⑷ 把握度（,1-β,），把握度越高，所需观察人数越多。,43,,三、研究设计,（五）资料收集与随访,,基线资料的收集,,⑴ 研究对象的选择及相关资料的收集,,⑵,暴露的确定及暴露因素的收集,,随访：,,对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制

22、,,44,,四、资料整理与分析,（一）率的计算：,,,1.,累积发病率（,cumulative incidence,）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。,45,,2.,,发病密度,（,incidence density,）,,当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间不同，而造成每个对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）率

23、，是不合理的，而需要采取更合理的单位，即人时单位。用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。,46,,人时率的计算,,计算方法：,,逐人计算法,,近似法：,(,年初人数,+,年末人数,) / 2,,,寿命表法：,Lx=Ix+ 1/2 (Nx-Dx-Wx),,Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx,,,式中,Lx,为,x,时间内暴露人年数，,Ix,为,x,时间开始时的人数，,Dx,为,x,时间内出现终点结局人数，,Wx,为,x,时间内退出观察的人数,47,,标化死亡比,(SMR),及标化比例死亡比,(SPMR),当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：,,,研

24、究人群实际死亡数,/,预期死亡数 比较分析,,如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（,standardized mortality radio,，,SMR,）；,,如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出预期死亡数，称为标化比例死亡比（,standardized proportional mortality rato, SPMR,）,48,,偏倚的控制,选择偏倚：,,①比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；,,②比较失访人群与在访人群某些特征的差别；,,③尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。,,信

25、息偏倚：,,严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量采用客观的判断暴露与结局发生的指标，采用盲法收集资料。,,混杂偏倚：,,在设计和资料分析阶段采用,限制、匹配、分层分析和多因素分析等手段。,49,,流行病学研究方法,---,分析性研究,,选定患有某病及与之相匹配的未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）因子（素）的情况及程度，以判断暴露与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。,病例对照研究,病例,对照,暴露,非暴露,暴露,非暴露,回顾性调查,50,,基本概念（,1,）：暴露,暴露,(exposure),是指研究对象接触过

26、某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的,,51,,基本概念（,2,）：,匹配,匹配（,matching,）又称配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或特征可指年龄、性别、居住地及工作年限等。其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰,,,匹配可分为成组匹配和个体匹配。,52,,匹配变量,,根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特征或因素称为匹配变量。,,匹配变量是已知的混杂因素（,confounding factor,），或至少有充分理由这样怀

27、疑。混杂因素的存在可掩盖或夸大暴露与疾病的真正联系，所以，在研究中可用匹配的方法将其加以控制，以免歪曲研究因素对研究疾病的作用，这是匹配的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。,,如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，将导致匹配过度（,over-matching,）。,,53,,基本概念（,3,）：病例,,基本原则：,,所选择的病例应代表目标人群中病例的总体,,制定选择病例的标准：,,①,,明确诊断标准；②,,对其它特征的规定；,,病例的类型：,,①,,新发病例；②,,现患病例；③,,死亡病例；,,病例的来源：,,①,,医院；②,,人群；,,,,,,54,,基本概念（,4,）：对照,,,

28、目的：,,①评价在病例组中暴露的分布与对照人群暴露的分布有多大差异； ②平衡研究因素之外的其它因素对研究结果的干扰。,,原则,,① 代表性；② 可比性；,,来源,,① 人群；② 医院；③ 邻居、同事、亲属,,,,,,55,,病例对照研究主要特点,属于观察性研究,,必须设立对照,,回顾性，由,“,果,”,及,“,因,”,的研究,,论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱,56,,病例对照研究类型,,非匹配病例对照研究,,匹配病例对照研究,,成组匹配（,category matching,）：又称频数匹配（,frequency matching,），是指对照组具有某因素或特征者所占的比例与病例组一致

29、,,个体匹配（,individual matching,）：以病例和对照的个体为单位进行某因素或特征的匹配。,1,个病例匹配,1,个对照称配对（,pair matching,），,1,个病例可以匹配,1,个以上对照，如,1:2,、,1:3,、,1:4,。,,,57,,三、研究设计及实施,（一）确定研究因素,,描述性研究提出的研究线索；,,其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索；,,其它学科领域提出的研究线,,（二）暴露的测量,,暴露的规定,,测量方法,,58,,三、研究设计及实施,（四）估计样本大小,,1.,研究因素在对照人群中（对照组）的估计暴露率,P,0,，,P,0,值越大，样本

30、量越小。,,2.,暴露因素与结局指标的联系程度（,RR,），,RR,越大，所需的样本含量越小。,,3.,显著性水平（,α,），,α,值越小，观察人数越多。,,4.,把握度（,1-β,），把握度越高，所需观察人数越多。,59,,四、资料分析,（一）描述性分析,,,1.,描述研究对象的一般特征,,,2.,均衡性检验,,（二）推断性分析,,,1.,不匹配不分层资料分析,,,(1),χ,2,,检验,,,(2) OR,值计算,,,(3) OR,值,95%,可信区间,60,,比值比,,,比值比（,odds ratio, OR,）又称比数比、优势比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比,,病例组的暴露比

31、值为,a/c,，对照组的暴露比值为,b/d,，,OR,为,ad/bc,，,OR,又称交叉乘积比,,,OR,的意义与,RR,完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。,,如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则,OR,值接近于,RR,，,,,,,,,61,,,相对危险度,95%,的可信限,,Miettinen,卡方值法,62,,相对危险度,95%,的可信限,Woolf,法公式如下,:,,Var(InRR)=1/a+1/b+1/c+1/d,,lnRR,的,95%,的可信限,=,,lnRR,,1.96 [Var(InRR)],1/2,,,,其反自然对数即,RR,的,

32、95%,可信限。,,63,,匹配资料的分析,—— 1,：,1,配对,,χ,2,= (b-c),2,/,(b+c) ;,,,当,n<40,时，,,,χ,2,=(|b-c|-1),2,/,(b+c),,,OR =,c/b,,OR,95%CI,的计算可用,Miettinen,公式,,,,64,,暴露资料的分级分析,,将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分成多个有序的暴露等级，不同水平的各级分别与无暴露或最低水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。,,采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，即分析随着暴露剂量的增加，患病或死亡的危险性是否增加。,65,,,队列研究

33、与病例对照研究特点比较,,,队列研究 病例对照研究,,,样本组成,未患疾病个体 患病与未患该病个体,,分组标准 患病与否 暴露与否,,时间顺序 从“因”到“果” 由“果”推“因”,,研究性质 前瞻性 回顾性,,比较内容 疾病发生情况 暴露情况,,率 发生率 暴露率（比

34、例）,,关联指标,RR,、,AR,、,ARP,、,PAR,、,PARP OR,、,ARP,、,PARP,,,,,66,,,队列研究与病例对照优缺点比较,,,队列研究 病例对照研究,,,样本例数,较大 较小,,所需时间,较长 较短,,费用,较高 较低,,,偏倚,较小 较大,,因果关系 一因多果 多因一果,,主要用途 因果推断 筛选因素，提供线索,,适用病种

35、高发病率 低发病率,,论证强度,较高 较低,,67,,实验研究概念,将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措施给予实验组人群后比较两组人群的结果，以判断措施的效果，控制的措施包括药物,、疫苗、媒介生物、健康教育等各种手段，,是与目标事件相关的病因因素，研究的目标是传染病,、慢性病、伤害或其它卫生事件，,试验的场所是社会,、,现场或医院。,68,,基本特征,1.,前瞻性 必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；,,2.,干预处理 作为处理因素可以是预防某种疾病的疫苗、治

36、疗某病的药物或干预的方法措施等；,,3.,随机 随机抽样，随机分组；,,4.,对照 有平行的试验组和对照组；,,5.,重复,,样本需达到一定数量,；,,6.,盲法 试验对象不应当知道预期结果；,69,,,临床试验研究分期,一期临床试验 在少数正常人或病人（志愿者）中进行，目的是比较人与动物在药物利用度、剂量、药理、毒性等方面的区别，观察药物在人体的吸收、代谢和排泄过程，观察药物对人体的安全性和药理作用,,二期临床试验,,在有条件的医院进行有对照的对比观察研究，对给药的适应症，给药方法，药理和毒性反应进行深入对比研究,,三期临床试验,,扩大的对比临床观察，广泛地观察新药的各种适应症、副

37、作用、毒性和药理作用,,四期临床试验,,新药上市后的监测，包括不良反应、远期疗效和新的适应证,70,,随机化分组,（一）简单随机化：研究对象按照个人为单位用掷硬币、抽签、使用随机数字表，也可采用系统随机化法交替随机分配到实验组和对照组中去；,,（二）区组随机化：按照某种特征将研究对象分为若干区组，区组内病例数相等，以随机化方式将区组内个体分配到研究组中；,,（三）分层随机化：按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、病程、病情等）先进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到实验组和对照组；,71,,临床试验的基本类型,随机对照试验,randomized controlled

38、 trials,,非随机同期对照试验,non-randomized,,concurrent trolled studies,,历史性对照试验,historical control studies,,前后对照试验,before-after study,,交叉对照试验,cross-over design,,序贯试验,sequential trials,,72,,盲法,试验研究的参与者不知道试验内容的方法,,,,,,研究对象,,观察者,,资料分析者,,,,,,,,三盲,双盲,单盲,开放,,试验,73,,防治效果评价与分析：常用指标,治疗效果 治愈率

39、 有效率,,好转率,,n,年生存率,,潜在减寿年数,,伤残调整寿命年,预防效果 阳转率,,几何平均滴度,,保护率,,效果指数,,,74,,临床效果的评价指标,相对危险降低率,RRR=(CER-EER)/CER,,CER control event rate;,,EER experiment

40、al event rate,,绝对危险降低率,ARR=CER-EER,,防治一例不良事件需治疗的病例数,,NNT=1/ARR,,NNT number needed to treat,,75,,类实验,,如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就叫类实验。根据类实验是否设立对照组可分为两类：,,,1.,不设平行对照组,,自身前后对照，即同一受试者在接受干预措施前后比较；,,与已知的不给该项干预措施的结果比较。,,,2.,设对照组，但分组不是随机的。,,类实验常用于研究对象数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象作随机分组的情况。,,76,,现场试验（,field trial,）,,也叫

41、人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象，追综观察比较试验组和对照组各类结局的差别为了提高现场试验的效率，通常在高危人群中进行研究，此类研究实施的基本单位是个体,.,,如用乙型肝炎疫苗在母亲,HBsAg,阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验。,77,,社区试验,（,community trial,）,也叫社区干预项目,(community intervention program,，,CIP),是以人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。整体可以是一个社区，或某一人群的各个亚人群，如某学校的班级、某工厂的车间、某县的村或某城市的街道等。,,如食盐加碘预防碘

42、缺乏病是使整个研究地区的人群食用，属于社区试验研究。,78,,评价防治措施效果的主要指标,保护率 （,protective rate,，,PR,）,,,,P1,、,P2,分别为对照组、实验组发病率,,,Q1,、,Q2,分别为对照组、实验组未发病率 ，,Q,1,=1,－,P,1,，,,Q,2,=1,－,P,2,,,n1,、,n2,分别为对照组、实验组人数,,,79,,评价防治措施效果的主要指标,,效果指数,(index of effectiveness, IE),,,抗体阳转率,=,抗体阳转人数,/,接种疫苗人数,,抗体滴度几何平均数,,病情轻重变化,80,,一,、,筛检的概念,（一）定义：,,

43、,通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来。,,它是早期发现可疑病人的一种措施,,,达到对病人早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（二级预防）,,,它可发现某些疾病的高危个体，以减缓发病,(,一级预防,).,81,,筛检的目的,,◈,1.,达到二级预防：,‘,三早,’,措施。,,◈,2.,达到一级预防：通过对危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防的目的。,,◈,3.,通过疾病的筛检，可以了解疾病的自然史，开展疾病的流行病学监测。,82,,筛检试验与诊断试验的区别,,筛检试验,诊断试验,对象不同,健康人或无症状的病人,病人,目的不同,

44、把病人及可疑病人与无病者区分开来,病人与可疑有病但实际无病的人区分开来,要求不同,快速、简便、高灵敏度,科学性、准确性,费用不同,简单、廉价,一般花费较贵,处理不同,阳性者须进一步作诊断试验以便确诊,结果阳性者要随之以治疗,83,,筛检试验的评价,（一）确定,“,金标准,”,,Gold standard,,“,金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。,,通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。,,,84,,筛检试验评价,,,金标准,,,,筛检试验,,患者,非患者,合计,,阳性,真阳性,A,假阳性,,B,R,1,阴性,假

45、阴性,C,真阴性,,D,R,2,合计,C,1,C,2,N,整理评价结果,,85,,,有病 无病 诊断,+ a b,试验,- c d,真实性：,,敏感度,Se = a/(a+c),；,,特异度,Sp = d/(b+d),,,约登指数（正确诊断指数）：,,,Youden`s index = a/(a+c)+d/(b+d) - 1,,86,,⒈,灵敏度与假阴性率,◈,灵敏度,(sensitivity)(,真阳性率,),,,即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率。,

46、,,,,◈,假阴性率,(false negative rate)(,漏诊率,),,,即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。,,,87,,⒉,特异度与假阳性率,,◈,特异度,(Specificity)(,真阴性率,),,,,实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率。,,,,,◈,假阳性率,(false positive rate)(,误诊率,),,,即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率。,,,88,,3.,正确指数,,也称约登指数（,Youden,’,s index,）,,,是灵敏度和特异度之和减去,1,。,,正确指数＝ （灵敏度十特异度）－,1,,,＝,l,－（假阳性

47、率十假阴性率）,,,89,,受试者工作特征曲线,receiver operating characteristic curve, ROC,,1,,,,,,,,,,,,,0 0.2 0.4 0.6 0.8 1,Se,1- Sp,90,,,ROC,曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。,,,91,,(,二）可靠性,(reliability),,又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所或结果的一致性。,,,,影响结果一致性的因素：,,◈受试对象生物学变异,,◈观察者,,◈实验室条件,,,92,,,有病

48、 无病 诊断,+ a b,试验,- c d,可靠性：,,符合率（观察一致性，准确度）,,,Po,= (a+d)/(a+b+c+d),；,,,Kappa,值,= (,Po,-,Pc,)/(1-,Pc,),；,,,Pc=,[(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)/(a+b+c+d)]/(a+b+c+d),,93,,筛检效果的评价,（一）收益,,收益（,yield,）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。,,94,,,有病 无病

49、 诊断,+ a b,试验,- c d,预测值：,,阳性预测值,+PV = a/(a+b),；,,=P×Se/[P×Se+(1-P) ×(1-Sp)],,,阴性预测值,–PV = d/(c+d);,,= [(1-P) ×Sp] /[(1-P) ×Sp +P×(1-Se)],,,P,为患病率,,95,,（三）筛检的卫生经济学效果评价,◈,成本效果分析,(cost-effectiveness analysis),,◈,成本效益分析,(cost-benefit analysis),,◈,成本效用分

50、析,(cost-utility analysis),,,96,,提高筛检效益的方法：,◈,选择患病率高的人群（即高危人群）中展开筛检,,,97,,◈,选用高灵敏度的筛检试验,,,◈采用联合试,,串联：全部,筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。,,并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。,98,,预后设计要点：,样本是否有代表性,,是否统一起点（是否丢失未入院死亡的病例）,,是否统一来源（地段医院？三级医院？）,,是否全部病例（失访,20%,即为无效资料）,,是否采用客观的预后指标（指标的特异性）,,是否控制了其它因素对预后的影响,,99,,生存

51、率,survival rate,,,,生存率指一定期间之内某病存活人数在患该病人数中所占比率，计算公式为：,,,,,n,年生存率,=,×,比例基数,,,,,,,,表明某时段开始时存活个体到该时段结束时存活可能性，又称,,时段生存概率（,probability of survival,）；,,,存活可以是疾病自然的转归，但是更多的是临床救治的效果；,,,生存率是一个动态变化的指标，可以是,1,年存活率、,3,年存活率、,,,5,年存活率或十年存活率。,100,,累积生存率,cumulative survival rate,,,,指观察对象经历某时段后仍然存活的可能性，一般的计算方法是：分段

52、计算生存概率，各时段生存概率累积相乘。,,,,,,,,,,,S,(,ti,),=,P,1,·,P,2,·,,· ·,P,k,,,△,P,i,(,i =,1,2,3… ,,k,),为各时段的生存概率,101,,生存概率,从观察开始至少到某时点仍处于存活状态的概率,,,生存概率,= 1,－ 同期死亡概率,,,死亡概率是死亡事件发生的概率，一般从动态队列由死亡密度（,mortality density, MD,）推算,,生存概率一般采用寿命表法（条件概率法）计算，基本步骤是先分别计算出患者进入观察后各年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘，得出患者进入观察后活过各年的累积生存率,,,,102,,评

53、价预后：生存率分析,,寿命表法计算生存概率：,,采用人时（人年、人月）作为分母，分别计算不同时段的期间生存概率及,X+1,年的累积生存概率,,在每个时段（月、年）须提供起始观察人数，期间失访人数，期间死亡人数等数据，失访人数以人时计数,,n,年生存率的标准误,=,,nPx,(,qx,/,PxN’x,+,qx+1,/,Px+1 N’x+1,+,qx+1,/,Px+1 N’x+1,+ …),1/2,,103,,生存曲线及中位生存时间,生存曲线是以观察时间为横坐标，生存率为纵坐标将各时点生存率联在一起的曲线，用以描述生存过程,,中位生存时间：观察到,50%,存活者的随访时间,,,生存,%,,100,,,,50,,,,0,,,随访时间,104,,生存质量,quality of life, QOL,,从医学角度出发，对患病、受伤或治疗干预影响下的个体健康状况的客观评价和主观满意度的综合指标，一般包括：,,生理功能：运动、自我保健、日常生活能力、 疼痛,,心理功能：压抑、愤怒、忧虑、孤单、对未来的期望,,社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐活动,,认知功能：感觉、知觉、记忆、判断等,,主观健康：自我感觉、生活满意度,105,,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,