胎儿生长受限处理

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1、单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,胎儿生长受限处理,,概况,USA每年3,880,894分娩中约有,1/5,低或高体重,,LBW占8%，LBW中包括早产及FGR,,NIH统计约,40,000/年为足月FGR,,,4000g占10%,,概况,FGR的发生率：,3-10%,,1963Gruenwald报道约1/3的低体

2、重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致,,出生体重不仅取决于胎令，也决定于胎儿的生长率,,正常的胎儿生长,,人类胎儿的生长特点是：,,组织、器官持续的生长，分化及成熟，决定于母,经胎盘输送,的物质,,胎儿的生长也受,基因组,的控制,,人类胎儿的生长与,进化(,潜在的作用) 有关,,胎儿生长期,1,st期,4-20,周，细胞数量增加-hyperplasia,,2,nd期：,20-28,周，细胞大小的增加－hypertrophy,,3,rd 期：,28周后,，细胞大小的进一步增加－hypertrophy,,正常的胎儿生长,此三个细胞的生长期与胎儿生长率相符。,,在15周时5g/日,,24周15-

3、20g/每日,,34周30-35g/每日,,正常的胎儿生长,影响胎儿生长因素：,早期,主要决定因素是,胎儿基因,，,以后,是,环境、营养、激素,的影响,,胰岛素及胰岛素生长因子－I,、,II,在调节胎儿生长及体重的增加有一定的作用,,正常的胎儿生长,IGF由胎儿所有的器官产生，刺激细胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎儿的胰岛素与胎儿的生长及体重,,有关,,IGF-I主要与体重有关,，而IGF结合蛋白为生长的抑制物质,,Holmes(1998)发现：在,FGR者母IGF-I水平低,，与胎盘的转运受损有关。,,病因,(Etiology),,1,母营养不良,(maternal undernut

4、rition)：,厌食、吸毒、饮酒、慢性感染,,2,胎儿：感染、染色体异常、代谢异常,,3,胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、吸烟等所致,,,4,种族遗传因素,(ethenic genetic factors),,危险因素,,母体因素,：,,母,身材矮小,：母重<100磅，SGA的危险,,,孕期,母体重,,不良,：尤其是孕中期体重,,不好，孕妇热量摄入<1500kcal/日,,胎儿生长,,,既往FGR史,，2-3倍危险,,危险因素,心、肺疾患,，,慢性缺氧,：高原地区胎儿的体重均较小（>250克），青紫型心脏病缺氧常发生,FGR,,血管病,：慢性血管病变如：慢性高血压、肾病等合并先兆

5、子痫常发生FGR,,危险因素,母贫血,：镰形细胞， 抗抽搐药物引起的叶酸缺乏贫血或某些先天性贫血,,引起母严重的并发症而发生FGR,,免疫不相容,改变胎儿的生长,,,,危险因素,,抗磷脂抗体综合征,：因为血管栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形成），易较早发生先兆子痫、FGR或胎死宫内,,危险因素,化学致畸物质：苯妥英钠，三甲双酮综合征，同时也引起FGR,,营养不良：肠吸收不好,,社会因素：吸烟，饮酒，滥用药物,,,,,危险因素,胎儿因素-感染,：,,病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的10％，CMV使细胞溶解并功能细胞的数量,,,风疹病毒感染,,小血管内皮受损,,血管功能及细胞分化率,,,,

6、,危险因素,,肝炎病毒A,B伴早产,,，也影响胎儿生长,,李斯特,（ Listeriosis）,菌，结核，梅毒均可引起FGR,,弓形体，先天疟疾，可影响胎儿的生长,,,危险因素,染色体异常,：常染色体三体的胎盘三级绒毛干小动脉数目,,胎盘功能,,，细胞生长及分化异常，引起FGR伴核型异常,,458例超声(-)畸形中，20％有核型异常，21 三体FGR的程度较轻,生后生长差的问题突出,,,,危险因素,先天畸形：13,000中，22％有FGR, 尤其染色体及心脏畸形,,原发性骨或软骨的疾病 如：成骨不全或软骨发育不良,,多胎：10-15% 为FGR,,危险因素,,胎盘脐带异常,：,,慢性部分

7、胎盘早剥、广泛梗死,,胎盘血管瘤,,轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘,,胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小表面积,,,,FGR的主要原因是胎儿的慢性缺氧,,胎盘功能不足或结构改变,胎儿缺氧酸中毒FGR,胎动胎死,,FGR的病生理改变,代偿期：,,缺氧早期：多普勒血流测定无明显变化,,大脑中A血流,,血流再分布：脐A血流减少, 保证供血心肌、肾上腺及脑，大脑中A的波动指数（PI）,,”,脑不受累效应,“,,FGR的病生理改变,严重缺氧,：RBC,，血黏度，心肌收缩力受损，心排出量，脑灌注，,脑不受累现象消失,,脐A阻力进一步，,舒张期血流缺乏,，S/D明显（3），常伴有

8、FHR异常及酸中毒发生,,诊断,(diagnosis),,围产病率,,围产死亡率,,美国用,<10th,百分位,,12% 5/1000,,欧洲用,<均值－2SD(3th,百分位,),,,>55% 明显增加,,诊断,(diagnosis),区分FGR 及LWB(低体重儿）：,,LWB：,体重<2500g,,FGR:,按相应孕周， 以第十百分位计（按中国17省市结果）：,,如37周的第十百分位为2413g，因此<2413g即为FGR,,,诊断,宫高测定,：敏感性60-85%特异性,,超声,：,1,st次：,18~20周,定孕期；胎儿数量；除外畸形；胎盘位置

9、,,,2,nd次：,32周,胎儿测量,（fetometry）,。测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性为70-80%,,诊断,,18周时若小，调整至均值,，核对EDC，不用LMP而18周超声定孕期，因为用LMP，,postdate-为9% 而用超声为4.5%.,,32周B超正常无处理，若小：有以下可能： 遗传上小胎儿；FGR；孕期不对（无18周的检查）,,诊断,若：,,小-22,,-27%－需每2周CTG;Doppler; 超声监测,,-28,,-33%－每周CTG,Doppler, 每2周超声监测,,,,诊断,,-34% 住院，查羊水除外染色体异常；筛查畸

10、形；血清学筛查；Doppler每3日一次，超声每周2次,,2周后超声如正常生长,－,好,若不长则为FGR,，严重受累者，应考虑分娩,,,诊断,肯定,胎令,；,,宫高、腹围、体重连续测定：,18-30周宫高与胎令较一致,，若相差>-3厘米时须进一步检查，体重,,高危因素存在,,,诊断,CRL 7-12周，<10百分位,,BPD：孕,中,期平均,,3mm/周，,30-38周1.5mm/w ,38-40w,,1mm/w ,42w,后为0,,BPD <5th,百分位68% 为FGR,需连续测定,,,,,诊断,头围：预告值不高于BPD,,腹围：,随胎龄,敏感性及阳性预告值,,头围：腹围,在妊娠

11、32 -34周后应渐小于1，若仍大于1，可能为非对称性FGR,,,,诊断,股骨长度,：60%FGR 的股骨长度低于最低可信限，对称型受影响， 非对称型并不全低,,宫内总体积,：长,x横x,,<均数1.5SD，FGR可能,,诊断,羊水量,对FGR 的预后很重要,,NST,伴有自发减速、羊水少意味危险,,1000例大于28周的高危孕妇，每3周做一次B超筛查，使SGA的诊断率明显地增加,,,,诊断,多普勒测血流,：胎盘血管阻力,,，胎儿的心输出量,,时，,S/D,,，与FGR,及围产不良的预后有关,,21份研究报道，S/D在高危人群敏感性可达75-95%，在一般产科人群敏感性为15-30%,,

12、,诊断,严重的FGR，胎盘功能明显↓时，,可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎儿的死亡率,,,,FGR可见于单倍体或其他的畸形,,,,,,诊断,FGR危险存在,：既往史,2-3倍；,高危因素；Doppler测子宫A血流异常,,可疑FGR,：既往史,FGR,史，,高危因素；ＦＨ、ＡＣ、体重,,异常；孕令于胎儿大小不一致，ＦＨ<5th,百分位,,诊断,,可能FGR：临床资料及Ｂ超的异常所见,,诊断准确率约60-70%,,分型-,对称型 1 内因性,身长、体重、头围及腹围均相称，但与孕周不符,,器官,细胞数量,,，器官成熟情况与孕周相符，外表无营养不良存在,,无明显缺氧,，可有轻度代谢不良

13、,,对称型 2,部分胎儿可有畸形存在,,N元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低,,胎盘较小,,以后生长发育异常,，可伴有 脑N发育障碍,,,对称型 3,病因：孕早期开始,,内因,-基因或染色体异常，病毒感染。理化或放射等因素的影响,,外因,-重要的生长因素，营养物质缺乏，整个孕期受累,,非,对称型 1,头围大于腹围，头围与身长可与孕期符合，但体重低,,常有胎儿缺氧及代谢异常,,外表有营养不良,,胎盘有病理改变，但体积不小,,,,,,,非对称型 2,器官细胞数量不少，但体积小,,肝细胞,肝小，糖主要供给脑 低血糖,,缺氧可引起神经损伤,,生后躯体发育正常,,非对称型 3,病因：,,孕晚

14、期受累，,多为胎盘功能不良，供血不足,，因此，器官发育正常，头围、身高正常，但体重低,,,,FGR及胎儿窘迫的指标,,脑不受累,（Brain sparing）,,脐静脉的搏动,:正常平、无波动，当血流再分布时，静脉导管开放，脐静脉波动为单或双峰,,脐A血流阻力增加,,FGR及胎儿窘迫的指标,羊水量减少,：,,胎动减少；,,异常的CTG,，NST可,有大的自发减速,,以上表明明显的窘迫存在,,FGR胎儿窘迫的指标,脐A舒张期血流：,最早22-24周正常为“0”，舒张期切迹：血流,,为”1”分，明显,,为“2”分，0-2分不处理，3-4分－血流消失或逆转：密切监护下，及早分娩,,氧饱和度降低,

15、,OCT,：指征：FGR脐A评分0-2分，可能采取阴道分娩；血流为3分，或OCT阳性考虑CS,,,,促进胎儿生长的治疗,,1,卧床（bedrest）： 降低并发症？？,,2,,－受体兴奋剂（betamimic）：降低血管阻力，但2005年Cochrane，结论无效,,3,钙离子通道阻断剂（Calcium channel blocher）:以期增加子宫血流，无效,,促进胎儿生长的治疗,4,雌激素,（Estrogen）:以增加子宫血流，无效。,,5,增加母营养,：无效,,6,扩容,:无研究（no studies include）,,7,,氧治疗？,,处理,一旦怀疑FGR，需进一步明确，并从B-超

16、声检查判断FGR的类型，若超声有畸形，必要时需行脐血穿刺做核型分析,,,,,处理,1,去除不良因素，,治疗病因,,,2,增加胎盘灌注,,,3,系统监测胎儿,,4,及时终止妊娠,,,处理,对胎儿的监测：,,畸形或染色体异常终止,,胎心监测NST， 无加速或减速，OCT,,B超声：羊水量,,胎盘功能,BPPS,,处理,适时终止妊娠,：,,羊水少伴NST减速-防止胎死,,胎肺成熟度,,分娩方式选择,,,,处理,适时终止妊娠,,临产持续监护,,麻醉低血压的影响,,新生儿复苏的准备,,,处理,新生儿并发症：,,窒息,,MAS,,低血糖，低钙等代谢紊乱,,RBC增多症，高胆红素血症,,预后,围产病率,,

17、围产死亡率：4-6倍,,生长发育受影响；语言差；精力不集中；多动等，非对称型一年生长可追上,,预后,Low等（1992）随访9-11岁，半数有学习缺陷,,Blair等（1990）与以后的脑麻痹有关,,极低体重儿中，2%可能有神经发育障碍,,预防FGR,,Aspirin,,剂量,：75-100mg/d,,作用,： 预防胎盘梗塞，抑制血小板的激活、平滑肌的收缩,,时间,：,从8周,（滋养细胞开始浸润）起直至分娩。,,效果,：24310例中，减少8%SGA的发生；减少19%的先兆子痫发生,,FGR对成人生命的影响,,胎儿起源的疾病,,1,荷兰（Dutch）二战期间饥荒:,,发生于孕1st期，引起,成人心脏病增加。,,发生于孕2nd及3rd期，并不增加危险,,2,SGA,,成人期的高血压,,FGR对成人生命的影响,3Baker Hypothesis:,,在英国,贫穷,地区：增加高血压、缺血性心脏病、II型糖尿病、梗阻型肺疾,,在胎儿生命的关键时期，缺陷细胞的程序设计，可促进成人期的疾病发生,,（Defect cell programming during critical period of fetal life,,promote diseases in adulthood）,,谢谢观赏,