结 核 病

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,,‹#›,,单击此处编辑母版标题样式,,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿科学,结 核 病,Tuberculosis,2,概述,,病因,,流行病学,,发病机制,,诊断,3,March 24,World TB Day,世界结核病日,Introduction,4,,World TB Day24 March 2001

2、,,,,,,,,,,,,,,,,"DOTS - TB cure for All ""DOTS : un traitement antituberculeux pour tous",5,,Stop TB,,Fight Poverty,.,,World TB Day,2002,6,7,,,World TB Day, March 24, 2004,8,,结核病,(tuberculosis),是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,9,概述,,病因,,流行病学,,发病机制,,诊断,10,Mycobacterium tuberculosis,,/,

3、,结核杆菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882),,抗酸染色为红色,-,抗酸杆菌,M. tuberculosis,,(,人型结核杆菌,),,& M. bovis,(,牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型,结核杆菌,11,,12,,13,概述,,病因,,流行病学,,发病机制,,诊断,14,Transmission,,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患,开放型肺结核,15,,an open active TB p

4、atient,Transmission,,,16,概述,,病因,,流行病学,,发病机制,,诊断,17,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏,T,淋巴细胞（细胞免疫，,4～8,周）,释放,cytokines,/,lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,18,,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,19,遗传因素,Pathogenesis,20,概述,,病因,,流行病学,,发病机制,,诊断,21,Diagnosis,性别,:,女,＞,男,年龄,:,＜,5,岁,,,22,Diag

5、nosis,,Case History,Toxic symptoms of tuberculous infection,,结核中毒症状,History of contact with pulmonary patients,,结核接触史,History of BCG vaccination,,卡介苗接种史,History of other infection illness,,既往病史,23,结核中毒症状,,,mild fever,,/,,低热,,night sweat,/,,盗汗,,,fatigue,/,,乏力,,poor appetite,/,,食欲减退,,weight loss,/,,消瘦

6、,Diagnosis,,Case History,24,结核接触史,,尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触,,Diagnosis,,Case History,25,卡介苗接种史,卡介苗接种史,检查有无卡痕,Diagnosis,,Case History,26,既往病史,TB,/,结核,measles,/,麻疹,chickenpox,/,水痘,其他,Diagnosis,,Case History,27,因 病 而 异,Diagnosis,,Symptom & sign,28,病原学诊断,,,Diagnosis Assisted Examination,结核菌检查,,（查痰液、胃液等）,29,

7、,30,病理诊断,,淋巴结穿刺,,组织活检,纤维支气管镜,Diagnosis,,Assist Examination,,31,,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在,Langerhans,巨细胞,32,免疫学检查,,,结核菌素试验,(PPD or OT test),结核菌素接种后，多长时间观察结果？,接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,,,ELISA,检测,PPD-IgM,、,IgG,Diagnosis Assist Examination,33,分子生物学方法,,PCR/Polymerase Chain Reaction,Southern Bl

8、ot,Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,34,胸部,X,线检查,,(Chest X-ray),,Diagnosis Assist Examination,35,,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,结核病的,早期诊断,最为重要,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,36,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,37,定义,,病理,,临床表现,,诊断,,治疗,38,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的,85.3%,Definition,39,定

9、义,,病理,,临床表现,,诊断,,治疗,40,基础病理改变,渗出,增殖（结核结节、结核性肉芽肿）,坏死（干酪性坏死）,病理转归,,吸收好转,进展,恶化,Pathology,41,特征性病理改变,上皮样细胞结,,Langerhans,细胞浸润,Pathology,42,定义,,病理,,临床表现,,诊断,,治疗,43,儿童结核病的临床表现变化多样,起病常隐匿,无症状病例占,80%,上呼吸道感染,结核中毒症状,营养不良,Manifestation,44,儿童结核病的临床表现变化多样,超敏反应,皮肤结节性红斑,,疱疹性眼结膜炎,关节炎,少数患儿起病较急,肺部症状 喘息、咳嗽等,Manifestat

10、ion,45,浅表淋巴结肿大,,肺部体征,,,多无明显体征,叩诊可为浊音,听诊呼吸音减低,听诊少许湿啰音,Signs,46,定义,,病理,,临床表现,,诊断,,治疗,47,Diagnosis,病史,临床表现,体征,免疫学检查,结核菌素皮肤试验,/ELISA/etc,胸部,X,线检查,,纤维支气管镜检查,48,胸部,X,线检查,原发综合征,,原发病灶,淋巴管炎,淋巴结炎,,Diagnosis,呈典型,“,哑铃状双极影,”,,49,,原发综合征：哑铃状双极影,50,支气管淋巴结结核,Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,,表现为：肺门影增浓,,D

11、iagnosis,,胸部,X,线检查,51,,支气管淋巴结结核,52,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,①,有与成人结核、尤其开放结核接触史,②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效,③结素试验阳性：无卡介苗接种史者,>10mm,有卡介苗接种史者,>15mm,④,符合肺结核诊断的,X,线征象,⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加,10%,以上，,症状好转）,---,具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,53,①,结素试验,≥,20mm,②,<3,岁、尤,<1,岁未种卡介苗结素试验阳性,③有发热及其他结核中毒症状,④找到结核菌,⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者,⑥血沉增快而无其他原因可解释者,

12、⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,,54,定义,,病理,,临床表现,,诊断,,治疗,55,,World TB Day24 March 2001,,,,,,,,,,,,,,,,"DOTS - TB cure for All ","DOTS : un traitement antituberculeux pour tous",56,DOTS,Directly Observed Treatment,,Short-course,直接督导下的短程化疗,57,原发性肺结核直接督导下的短程化疗,DOTS for primary pulmonary tuberculosis,2HRZ/4HR or 9

13、HR,,,58,最差的治疗是单一用药,标准化疗方案,：,2HRZ/4HR,推荐日剂量顿服,提倡直接督导下服药,（,DOTS,）,原发性肺结核治疗的注意点：,59,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,60,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），,X,线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为,结核感染,61,儿童无症状性结核感染,结核菌素试验阳性,胸部影像学检查正常,无明显阳性体征,62,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,63,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,64,结核性脑膜炎是小儿结核

14、病中最严重的类型,常在结核原发感染后,1,年以内发生，尤其在初染结核,3,～,6,个月最易发生结脑,多见于,3,岁以内婴幼儿,65,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,66,结核杆菌,Mycobacteria Tuberculosis,67,血源性感染,(,主要方式,),感染途径,上呼吸道感染,/,肺炎,皮肤感染,:,疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等,肠炎,:,如沙门菌感染,血脑屏障,B.B.B,血,脑膜,细菌,68,邻近组织的感染,,鼻,:,鼻炎,,,鼻窦炎,,耳,:,中耳炎,,,乳突炎,颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,69,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,

15、治疗,预后,70,神经系统不成熟，,血脑屏障不完善,，免疫,功能低下,结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分,结核,邻近病灶蔓延,侵犯脑膜，如脊椎、颅,骨或中耳、乳突病变等,71,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池,和脊髓、表面均可有不同程度的炎性渗出,物覆盖,软脑膜、蛛网膜均可受累,血管病变,脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加,72,,炎症渗出物易在脑底部积聚,Infection exudate usually assemble,at the base of the brain,73,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,74,,一般症候群,结核中毒症状,,CNS,症候群,

16、,“两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,,,75,两颅,：颅内压增高,/,Increased Intracranial Pressure,颅神经受累,/,Cranial Nerve Injury,两脑,：脑膜刺激征,/,Meninges Irritation Signs,,脑实质受累,/,Cerebral-Parenchyma Damage,一脊髓,：脊髓受累,/,Spinal Cord Damage,,76,,,据临床表现，病程大致可分为,3,期,,,结脑早期（前驱期）：约,1～2,周,,主要症状：,性格行为改变,77,结脑中期（脑膜刺激期）：约,1~2,周,主要症状：两颅、两

17、脑、一脊髓,,颈项强直：,Kernig,征或,Brudzinski,征阳性,颅神经受累,:,面神经,（其次是动眼神经、外展神经）,定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等,78,结脑晚期（昏迷期）：约,1～3,周,,,Unresponsiveness,/,无反应,,Opisthotonos,/,角弓反张,,Decerebrate rigidity,/,去大脑强直,,Papilledema,/,视神经乳头水肿,79,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,80,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎,？,81,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎,?,化脓性还是结核性,?,82,,常

18、见脑膜炎的脑脊液比较,,,,,,,,Pressure (Kpa),,Appearance,,WBC (×10,6,/L),,Protein (g/L),,Glucose (mmol/L),,chloride (mmol/L),,正常,,新生儿,0.29~0.78,儿 童,0.69~1.96,,清亮,,小婴儿,0~10,儿 童,0 ~ 5,,新生儿,0.2,儿 童,0.2~0.4,,婴 儿,3.9~4.9,儿 童,2.8~4.5,,婴儿,110~122,儿童,117~127,,化脑,,,,混浊,脓样,,数百,~,数万,多核为主,,明显,增加,,明

19、显,减低,,正常或降低,,结脑,,,,毛玻,璃样,,数十,~,数百,淋巴为主,,增高,,减低,,降低,,病脑,,正常或升高,,清亮,微混,,正常,~,数百,淋巴为主,,正常或稍高,,正常,,正常,,隐脑,,,高,,不太清,,数十,~,数百,单核为主,,增高,,,减低,,,降低,,83,注意,,尽早明确诊断,,警惕非典型病例,84,,常有结核接触史,结核菌素试验常阳性,胸片可有结核病改变,脑脊液检查对本病的诊断极为重要,脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,85,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,86,休息,护理,营养,一般治疗,87,对因治疗：两个关键,控制炎症,控制颅

20、高压,对因治疗,88,控制炎症,抗结核治疗,89,抗结核治疗,抗结核治疗的原则：,早期、联合、适量、规律、全程,结脑的抗结核治疗的两个阶段：,强化治疗阶段,巩固治疗阶段,90,抗结核治疗,强化治疗阶段：,,3HRZS,（,E,）,or 4HRZS,（,E,）,开始,1,～,2,周内，,INH,半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服,,91,抗结核治疗,巩固治疗阶段：,继用,INH,和,RFP,（,EMB,）,,INH,总疗程：,1,～,2,年,,RFP,总疗程：,9,～,12,个月,,92,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程,抗结核治疗不少于,12,个月,脑脊液正常后继续治疗,6,个月,DOT

21、S,方案,,3HRZS/6HR,93,控制颅内高压,肾上腺皮质激素,（使用抗炎药的基础上）,可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环,泼尼松：每日,1,～,2mg/kg,（,<30,～,45mg/d,）,,1,个月后减量，疗程,8,～,12,周,94,脱水剂,,20%,甘露醇：每次,～,1g/kg,，,30min,内静推；每,4,～,6,小时一次，,2,～,3,日后减少次数，,7,～,10,日,停用,利尿剂,,控制颅内高压,95,侧脑室引流,腰穿减压和鞘内注射,脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,96,腰穿减压和鞘内注射,适应证,,①,颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效,②

22、脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制,③脑脊液蛋白大于,3g/L,控制颅内高压,97,腰穿减压和鞘内注射：,方法,：,2,～,4,周为,1,疗程,控制颅内高压,,适量放脑脊液后，鞘内注射,N.S 2,～,3ml,,INH 20,～,50mg,（,＜,3,岁，剂量减半）,DXM 2mg,,98,对症治疗,降温,止惊,维持水、电解质、酸碱平衡,并发症的处理,高压氧治疗,其他,99,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,100,决定结核性脑膜炎预后的两个因素,发病年龄,The age of the patient,治疗时间,The stage of disease at which treatment is begun,101,最常见的神经系统后遗症,:,developing retardation,/,发育迟缓,cranial nerve palsies,/,颅神经瘫痪,hydrocephalus,/,脑积水,optic atrophy,/,视神经萎缩,deafness,/,耳聋,palsies,/,瘫痪,coma,/,昏迷,convulsion,/,惊厥，抽搐,pituitary disturbances,/,垂体功能紊乱,102,