胎儿窘迫讲课

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1、单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,,,*,胎儿窘迫讲课,,概 念,胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺

2、氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。,,,现实问题: 1、诊断过度——剖宫产首位原因,,2、诊断不及时——围产病率、死亡,,率高,,病 因,母血含氧量不足或母血容量不足。,,胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力↑,绒毛间隙血流量↓。,,胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤,,胎儿胎盘循环障碍,,脐血管通畅性受阻,,胎儿心脏结构或功能异常,,其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，,,产妇全身的异常情况。,,诊 断,国内外尚无统一标准,,,原因：,1,、检测手段的利用很不平衡；,,,2,、各种现

3、有监测手段均存在,,假阳性和假阴性；,,,3,、判断结果存在很大的差异，,,取决于个人的经验。,,诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,,,综 合 检 测,FM,,AF,,FHR,,BPP,,超声多普勒,,其他：FBS、FPSO,2,、EKG、,,乳酸测定,,,,,一、产前监测,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。,,胎儿的整体运动不受母血

4、糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。,（一）、胎动计数,,（二）、羊水量,胎尿与肾结构及功能有关,,肾功能与血流灌注及感染等相关,,结构异常包括：肾缺如、多囊肾、,,肾肿瘤、小肾等,,羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎,,儿异常也密切相关，如 FGR、畸形等。,,,羊水少,,孕中期 注意泌尿系畸形，必要时,,做染色体检查；,,孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。,,Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值,孕期羊水指数正常值,,孕期羊水池最大垂直深度,,羊水量测定的间隔,Lagrew 10000次AFI测定：,,,8cm，4天内

5、羊水过少发生0.5%；,,Wing,,8cm，4天内羊水过少发生1.7%；,,>41周，每周AFI下降25%。,,因此，一般认为： AFI>8cm可1次/周，,,如>41周或AFI<8cm应2次/周。,,（三）、羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。,,1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；,,2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠,,道功能成熟；,,3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动,,增强。,,新生儿窒息率 3%-10%。,,Parkland医院(1996)8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO,2,）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。,,胎羊实验证

6、实： 高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入 MAS,,羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。,,关键：及时发现胎儿有无酸血症。,,羊水胎便污染,环境因素 酸血症 MAS,,,,高碳酸血症,,,,胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺,,（四）、胎心监护,1、胎心的调节和控制,,,,,,,,,,,,,判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度,。,,2、,产前监测方法,,(1)、,听诊法,,(2)、,CTG,,,NST 开始孕周及判断标准,,1997

7、年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型 ＜32周 ↑10bpm,,胎动时可伴轻度自然减速；,,＞32周 ↑≥15bpm ,→15sec,,,≥2次/20分。,,无反应型 15-30%。,,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10‰，,,特异度＞90%，敏感度平均50%，能较,,好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很,,好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。,,结论: NST用作产前监护是可行的，但不,,应作为单独的筛查手段，还应避免个人,,判断的误差。,,（五）胎儿生物物理评分(BPP),Manning评分法,,2分

8、 0分,NST 反应型 无反应型,,FBM 30’内至少一次持续60” 无或,<,60”,,FM 3次/30’,≤2次/30’,,FT 30’内至少一次 无活动,,AF,>1cm ≤ 1cm,,,五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。,,一个BPP正常的胎

9、儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率为1.5‰。,,缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。,,改良方法：NST+羊水量测定，ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,,,（六）脐动脉S/D值不同孕周的变化,孕周 10th% 50th%,,90th%,,,,24 2.70 3.50 4.75,,,,,,,,,,,,DR C BRAVADO,Determine Risk 风险确定,,Contraction 宫缩,,Bas

10、eline RAte 基线心率,,Variability 变异,,Accelerations 加速,,Decelerations 减速,,Overall Assessment 总体评估,,,二、产时监测（一）CTG全面评估,,DR=Determine Risk,产前的危险因素,,产中的危险因素,,胎儿储备,,产程,,C=Contraction,监护的方法,,触诊,,外探头,,宫内压力监护,,类型和强度,,适当,,过度刺激（在15分钟内,>,7次）,,BRA

11、=Baseline Rate,至少需要10分钟才可确定,,正常：110-160次/分,,间断听诊：在宫缩间确定,,基线心率可受下列因素影响：,,早产,,胎儿状态的改变,,母体发热、位置改变、使用药物,,间断听诊—频率,,低危患者,,高危患者,,第一产程 每15-30分钟 每15分钟,,活跃期,,第二产程 每5-15分钟 每5分钟,,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置,,要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏,,触摸宫缩,,两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒（基线胎心率）,,在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,,,将CEFM作为一种筛查手段,

12、局限性,,特异性低,,曲线不正常预后不一定差,,优点,,敏感性较高,,曲线正常时预后良好,,,,,V=Variability,正常：在基线上下10-15bpm,,反映出正常的中枢神经系统功能,,是胎儿预后的最好预测指标,,在FSE时最为准确,,变异降低的原因,缺氧/酸中毒,,胎儿睡眠周期,,早产,,先天异常,,药物,,中枢神经系统抑制剂,,抗胆碱能药物/抗副交感神经药物,,皮质激素,,基线变异减少,,基线变异消失,,A=Accelerations,定义,,增加15bpm以上,,持续15秒以上,,存在时说明胎儿情况良好,,缺少时,,低危患者可能通常是假阳性结果,,需要进一步评估（BPP，CST）

13、,,D=Decelerations,需要结合宫缩的类型,,根据间断听诊无法分类,,应考虑行CEFM,,减速分类 ：,,早期减速（ED）,,轻度,,变异减速（VD） 中度,,重度,,晚期减速（LD）,,,CST(+),,,早期减速,,各种可变减速图形,,晚期减速,,,晚期减速,,O=Overall Assessment,评估胎儿情况,,可靠,,不可靠,,处理计划,,根据临床情况,,包括进一步监护方案,,（二）FIGO的产时CTG分类,正常图形：,,(1)BFHR 110～150bpm。,,(2)胎心变异幅度在 5～25 bpm。,,可疑图形：,,(1)BFHR 150～170bpm或110～1

14、00bpm之间。,,(2)变异幅度在5～10bpm之间持续40分钟以上。,,(3)变异度超过25bpm。,,(4)可变性减速。,,,病理型：,,,(1)、BFHR,170bpm,,(2)、变异度<5bpm，持续40分钟以上,,(3)、严重的可变减速或严重的重复性的早期减速,,(4)、延长减速,,(5)、晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速,,(6)、正弦曲线,,1、外部刺激试验,腹部手推胎儿、声响刺激（,VAS,）、,头皮刺激（,Allis,钳、手指、取血小刀等）。,,缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（,+,），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的

15、胎儿中只有,50%,左右脐血,pH,值＜,，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。,（三）其他监护方案,,（五）、胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。,,一个,BPP,正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为,0.7‰,，假阳性率,1.5‰,。,,缺点：时间至少,30,分或以上，需熟练的专业人员操作。,,改良方法：,NST+,羊水量测定。,ACOG,在,1999,年提出此法为产前监测中可接受的方法。,,2、胎儿头皮血气测定,可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。,,属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐

16、血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。,,3、胎儿血氧饱和度,,正常30-70%，,,＜30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。,,4、胎儿头皮血乳酸测定。,,5、胎儿（ECG STAN）,,胎儿重症感染,,胎儿重症感染,,FGR伴羊水过少,,FGR伴羊水过少第二产程,,胎盘早剥,,胎盘早剥,,胎盘早剥,,脐带脱垂还纳成功,,ACOG提出的建议包括下列几点：,,1）,改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。,,2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件

17、也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。,,3）立即阴道检查除外脐带脱垂,。,,4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适,,当给予升压药。,,5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的,,准备。,,6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变,,化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断,,听诊。,,7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏,,的药品和器械。,,8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法,,间断给氧。,,,,胎儿窘迫的不适当的处理,1

18、、葡萄糖,,,静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为 CO,2,和H,2,O，并释放大量能量，CO,2,和H,2,O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢→代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖＞8.25mmol/L时，pH↓，乳酸↑，＞16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,,2、NaHCO,3,,,当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。,,胎盘功能不全时，HCO,3,-,通过胎盘缓慢，尤,,其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。,,

19、3、呼吸兴奋剂,,提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时,,易有羊水吸入。,,4、阿托品,,微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。,,5、氨茶碱,,有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。,,对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。,,,,ACDG（2003）脑瘫与产时缺氧关系判断,必备条件,,1、胎儿代谢（脐动脉pH<7.0 BD≥12mmol/L),,2、≥34周，新生儿出现早发、中度及重度脑病,,3、脑瘫为痉挛性或运动障碍性,,4、除外其他脑瘫原因 如外伤、感染、,,先天异常、凝血异常,,,参考,条件,（出生前后0-48小时）,1、分娩前短期内发生缺氧,,2、正常监护图形的胎儿突然发生心动过缓,,或变异消失、持续晚减或重度可变减,,3、Apgar评分 0-3分 ≥5分钟,,4、生后72小时内出现多脏器功能衰竭,,5、早期颅脑影像学发现急性非局灶性异常,,谢 谢,,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,,