急性胰腺炎内镜治疗

《急性胰腺炎内镜治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胰腺炎内镜治疗（41页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,Click to edit Master title style,,,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,Click to edit Master title style,,,,*,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,南京军区福州总医院王 雯 张观坡,导管式24h食管pH监

2、测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,急性胰腺炎,急性胰腺炎,(AP),：,,,指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。,,大多数患者的病程呈自限性,,20,％,-30,％患者临床经过凶险,,总体病死率为,5,％,-10%,,,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,临床术语,轻度急性胰腺炎（,MAP,）,,中度急性胰腺炎（,MSAP,）（,新增,）,,重度急性胰腺炎（,SAP

3、,）,,,新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念：,,,起病时间,72h,之内不能反映预后,,全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度,,,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,影像学术语（新增）,间质水肿性胰腺炎,：,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。,,坏死性胰腺炎,：,5%-10%,的,AP,患者伴有胰腺实质坏 死或胰周组织坏死，或二者兼有。,,早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死程度,,发病,1,周之后的增强,CT,更有价值,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语,急性胰周

4、液体积聚,,,急性坏死物聚集（新增）,,,胰腺假性囊肿,,,包裹性坏死（新增）,,,胰腺脓肿,急性胰周液体积聚,,胰腺坏死,,胰腺假性囊肿,,胰腺脓肿,,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语,急性胰周液体积聚,(acute peripancreatic fluid collection,，,APFC),：发生于病程,早期,，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙,液体积聚,，并缺乏完整包膜，可单发或多发。,,,胰腺假性囊肿（,pancreatic pseudocyst,）,：有完整,非上皮性包膜,包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发

5、生于起病,4,周,后。,,胰腺脓肿（,infected necrosis,）,：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为,纤维囊壁,，增强,CT,提示,气泡征,，细针穿刺物细菌或真菌,培养阳性,。,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,其它术语（新增）,急性坏死物积聚,(acute necrotic collectio,，,ANC),：发生于病程,早期,，表现为液体内容物，包含混合的,液体和坏死组织,，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,日本急性胰腺炎治疗指南（,2015,，,J Hepatobiliary Pancreat Sci,）,导管式24h食管pH监测,其

6、它术语（新增）,包裹性坏死,(walled-off necrosis,，,WON ),：一种成熟的、包含胰腺和,(,或,),胰周,坏死组织,、具有界限分明,炎性包膜,的囊实性结构，多发生于,AP,起病,4,周,后。,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,胆石症,(,包括微石,),,酒精,,高脂血症,,高钙血症,,SOD,,药物和毒物,,ERCP,术后,,手术后外伤,胰腺分裂,,壶腹周围癌,,胰腺癌,,壶腹周围憩室,,血管炎,感染性（病毒、蛔虫症等）,,自身免疫性,(SLE,等,),,α-,抗胰蛋白酶缺乏症,病 因,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,常见,,

7、少见,,罕见,,,,,,,,胆源性胰腺炎发病机制,胆 石,Oddi,括约肌水肿、痉挛,出口梗阻,胆管内压力＞胰管内压力,胆汁逆流,胰腺组织损伤，消化酶激活,急性胰腺炎,,,,,,,,导管式24h食管pH监测,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,,ERCP,取石,内引流（塑料支架）,外引流（鼻胆管，,ENBD,）,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,,<72h,>72h,p,并发症,0%,43%,0.025,病死率,0%,28.6%,0.015,,ERCP+EST,内镜治疗重症,ABP,时机选择,16,例重症,ABP,的,ERCP+EST,Jover R,,Gastroenterologia y Hepato

8、logia,1997.20(7):344-346.,,,轻症,ABP,,,严密观察，不必急于,ERCP,／,EST,,无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊,ERCP,， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行,ERCP,及,LC,急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机,,重症,ABP,,,尽早,ERCP,／,EST,（,24h,～,72 h,内）,中国急性胰腺炎诊治指南 （,2013,，上海）,,,1,、,24~48h,内发病，伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻,(CB,＞,86μmol/L),；,,2,、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；,,3,、影像学

9、检查提示存在胆总管结石。,急性胆源性胰腺炎,ERCP,的适应症,ERCP,适应症,,,Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.,急性胆源性胰腺炎,轻 型,重型或伴胆管炎,胆囊切除术,ERCP,＋,EST,,（不适合手术者）,早期,ERCP±EST,不适合手术,胆囊切除术,出 院,急性胆源性胰腺炎的处理流程,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,急性液体积聚,,急性坏死物聚集,自发吸收,包裹性坏死,,假性囊肿或脓肿,内引流、外引流,,（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,局部并发症的处理,50%,液体积聚在,4w

10、,内自发吸收,,不吸收者→包裹→单腔或多腔假性囊肿→持续存在→引起十二指肠或,CBD,狭窄,,胰体尾部压迫胃,,假性囊肿感染→胰腺或胰周脓肿,,出现压迫症→即行引流治疗,,ERCP,下支架,,EUS,下胃壁或十二指肠穿刺支架引流,,剖腹手术或腹腔镜行囊肿,-,胃肠道吻口术,有效引流是治疗局部并发症的核心,经乳头置入支架是首选治疗,,通常使用 的支架,,囊肿消失,4,周取出支架,,治疗成功率,70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,,1.1,与胰管相通假性囊肿的治疗,1.2,不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺,单纯的穿刺,——

11、,明确诊断,,明确诊断,,结合生长抑素类药物治疗,,穿刺后置入外引流管,,预防感染和阻塞,,穿刺后置入内流支架,,分步法,,一步法：要求大孔道超声内镜，如：,FG38UX,首,,选,,经,,胃,,壁,,支,,架,,置,,入,,不与胰管相通假性囊肿的治疗,—,塑料支架,,内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流,研 究,时 间,病 例,成功率,(%),出 血,穿 孔,Cremer et al,1989,33,97,1 (3%),0,Howell et al,1993,9,89,1(11%),0,Barthet et al,1993,71,100,4 (5.6%),2(3%),Funnell et al,199

12、4,5,100,0,0,Binmoeller et al,1995,24,83,2 (8%),0,Deviere et al,1995,9,100,0,0,Smits et al,1995,17,82,2 (12%),2(12%),Bohnacker et al,1996,27,89,4 (15%),0,Monkemuller et,1998,94,94,6 (6%),5 (5%),Vitale et al,1999,27,85,0,0,Beckingham et al,1999,34,71,1 (3%),1 (3%),Dohmoto et al,1994,13,100,0,0,Bejanin

13、 et al,1993,26,85,1(4%),2(8%),Total,,408,90,24 (6%),13 (3%),经,,胃,,壁,,金,,属,,支,,架,,置,,入,,不与胰管相通假性囊肿的治疗,—,金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗,—,金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗,—,金属支架,,术,,前,,术,,后,,,全覆膜自膨式金属支架置入时间？,43,例假性囊肿→留置金属支架→,3,周后取出,,结果,：,,3,例怀疑胰漏，经,ERCP,证实后置入胰管支架,,2,例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架,,,随访,306,天，仅,3,例复发，与胰管破裂有关,,结论,：,,1,、,胰管结

14、构正常,的非感染性假性囊肿→可较早取出,,2,、,胰管受损,→延长至损伤修复,Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 82(4):650–657.,,2.,胰腺脓肿：经内镜下清理术,导管式24h食管pH监测,WON,：经自膨式金属支架行内镜下清理,Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929–932,入组,14,例,,结果,：,,,均好转,80%,,3,例外科引流,,5,例移位,,1,例腹痛,导管式24h食管pH监测,，澳大利亚,13,个中心,,48,位胰周积液患者置入全覆膜自膨

15、式金属支架,,（,28,例无菌性假性囊肿，,11,例感染的假性囊肿，,,5,例包裹性坏死，,4,例感染的包裹性坏死）,,其中,9,人行内镜下坏死组织清除术,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127–135.,PFC,：全覆膜自膨式金属支架,导管式24h食管pH监测,技术成功率,98.1%,，缓解率,76.6%,；,,早期并发症：,,,4,例支架移位，,4,例继发感染，,,1,例出血，,1,例支架脱入窦道；,,晚期并发症：,6,例支架移位，,3,例支架堵塞，,,3,例组织嵌入，,2,例血性积液；,,坏

16、死组织清除术亚组：,4,人缓解，,4,人外科干预，,,1,人死于其它不相关的病因。,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127–135.,PFC,：全覆膜自膨式金属支架,,Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498–E499,Trocar,辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,,第二次,,第三次,,,Trocar,辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,术,,前,,术,,后,导管式24h食管pH监测,经皮内镜脓肿切除术（,PEN,）,165,例,AP,→,103,例,SAP,→,74,例出现胰腺脓肿→,15,例行,PEN,,结果,：,,14,例好转,,1,例转开腹后死亡,,并发症,：,,1,例腔内少许出血,,1,例胰瘘,,,（保守治疗后均好转）,Rajan Dhingra et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(2):351–359.,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,,总 结,,“精准治疗”,