重症病人的营养支持

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1、,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,一、当代营养支持的现状,,二、重症病人的营养支持,,三、特殊危重病人的营养支持,,一、当代营养支持的现状,（一）营养支持途径,,肠外营养,,肠内营养,,肠内,+,肠外营养,,一、当代营养支持的现状,（二）营养支持途径“金标准”的改变,,20,世纪,70,年代,-“,当病人

2、需要营养支持时首选静脉营养”,,20,世纪,80,年代,-“,当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”,,20,世纪,90,年代,-“,当肠道有功能且能安全使用它”,,当前,-“,全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”,,,一、当代营养支持的现状,（三）营养支持的目的,,,1990,年以前,1990,年以后,,营养 维持氮平衡 保护细胞、组织、器官,,支持 保存瘦肉体 的功能，促进病人的康复,,,一、当代营养支持的现状,（四）,20,世纪,70,年代前肠外营养发展的基础,,1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液,,1961 A.Wretlin

3、e 大豆油脂肪乳剂,,1945 B.Zimmermen 腔静脉输液,,1959 F.Moore 热（NPC）氮比（150:1）,,1968 Dudrick Intravenous,,& Wilmore Hyperalimentation,,,“营养物质同时输入”的概念,,,静脉全营养混合液,,,肠内配方膳,,一、当代营养支持的现状,（五）肠外营养不足之处,,与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓……1978-1400 5.5%,，,脓毒症2%-12%）,,代谢并发症（淤胆、高糖、高氮,……,）,,达不到HYERALIMENTATION,,营养不够全面,,旷置了肠道、肠粘膜屏障,丧,失功,能,,配制

4、操作较繁,,一、当代营养支持的现状,（六）,20,世纪,80,年代发展了周围静脉营养的制剂与技术,,5%,复方氨基酸制剂,,20%-30%,脂肪乳剂,,周围静脉输液留置针,,PICC,置管技术,,提出不能经口进食,5,天以上才需给予营养支持,,,一、当代营养支持的现状,（七）,20,世纪,80,年代末对肠功能一再认识,,,,20世界80年代末,,,消化吸收营养,,+屏障功能,,,分泌某些激素 +免疫器官,,一、当代营养支持的现状,（八）肠内营养发展的基础,,1965s,航天员应用,,太空膳食（,space diet,）,,1970s,临床应用,,要

5、素膳食（,elemental diet,）,,化学确定膳食（,chemically defined diet,）,,配方膳食（,formulated diet,）,,1980s,肠功能的再认识,,1990s,肠内营养进入发展期,,一、当代营养支持的现状,（九）对肠道屏障功能的再认识,,1,、粘膜屏障,,粘膜细胞体,,粘膜细胞间紧密连接部,,粘膜细胞间淋巴细胞,,2,、免,疫,屏障,,肠腔内分泌免疫球蛋白,A,,肠粘膜层,,粘膜下层淋巴细胞,,肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结,,肝脾,,肠系统含有全身,60%,的淋巴细胞,,,一、当代营养支持的现状,（九）对肠道屏障功能的再认识,,3,、生物屏障,,胃液

6、、胃酸,,胆液、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌,,胃肠运动,,,,一、当代营养支持的现状,（十）,1980s,发现烧伤病人有肠源性感染,,肠粘膜具有屏障功能,,,,损害,,,,细菌易位,,,一、当代营养支持的现状,（十一）动物实验证实,,,细菌穿过肠粘膜细胞紧密连接部,,,,肠淋巴系统、门静脉系统,,,,全身各器官,,SIRS,SEPSIS,,MODS,,一、当代营养支持的现状,,临床上无直接证据，但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细菌易位存在,,,一、当代营养支持的现状,（十二）危重病人肠粘膜受损时出现细菌易位,,1988 MacFie,择期剖腹手术,,2001 Star

7、zl,肠移植后,,2002 Koratzanis,胃肠手术,,2003 Dervanis,重症急性胰腺炎,,2003 Polet,腹腔镜腹内高压,,2005 Wiest,肝硬化,,2006 Yang,出血性休克,,2006 Oztuna,长骨骨折,,2006 Qiao,严重多处伤,,2007 Purdue,严重烧伤,,2007 Salman,放射性损伤,,一、当代营养支持的现状,,（十二）危重病人,肠粘膜屏障障碍,,,肠粘膜屏障障碍,,,,肠道内毒素、细胞易位,,,,淋巴、门静脉系统,,,,SIRS,SEPSIS,,,,MODS,,,一、当代营养支持的现状,,（十三）应激后肠是一中心器官，胃肠

8、道是,MODS,的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、,MODS,,一、当代营养支持的现状,,,（十四）肠粘膜屏障功能的保护,,肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。,,一、当代营养支持的现状,,（十五）危重病人应用,EN,是否较,PN,有较好的后果？（,Canadian Clinical Practice Guiline JPEN,杂志,2003:356,）,,,EN,有较低的感染并发症（）,,极力推荐应用,EN,,一、当代营养支持

9、的现状,（十六）在危重病人，早期,EN,是否较延迟营养支持有较好的效果？（,CCPG 2003,）,,早期,EN,可有较低的感染并发症,,推荐早期,EN,（,24-48h,）,,,一、当代营养支持的现状,,（十七）早期肠内营养的着重点：,,“维护肠屏障功能”,,“加强免疫调控功能”,,一、当代营养支持的现状,,（十八）国内营养支持治疗的观点,,“腹部外科危重病人能应有肠道营养时，他就有救了”（南京军区南京总医院,1998,）,,（肠外瘘的治疗,1978,重症胰腺炎,1996,）,,中华外科杂志 全国胰腺外科会议,,,一、当代营养支持的现状,（十九）南京军区南京总医院全军普通

10、外科研究所,,1971-2009.9,共,39456,例,,一、当代营养支持的现状,,（二十）肠内营养的优点,,有利于改善门静脉系统循环,,有利于恢复肠蠕动功能,,有利于促进胃肠道激素的分泌,,有利于维护肠道屏障功能,,有利于肠襻组织的康复,,有利于蛋白质合成,,有利于改善肠胆功能,,有利于免疫功能的调控,,有利于减少细菌易位,,一、当代营养支持的现状,（二十一）肠内营养的不足,,早期肠功能恢复不全,,输入的营养量常感不足,,早期病人不容易耐受,,初期的管理较繁,,一、当代营养支持的现状,营养支持途径“金标准”的改变,,20,世纪,70,年代 “当病人需要营养支持时首选静脉营养”,,20,世纪

11、,80,年代 “当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”,,20,世纪,90,年代 “当肠道有功能且能安全使用它”,,当前 “全营养支持 肠内首选肠内外联合应用”,,需要营养支持,,胃肠功能,,,无 有,,,,PN EN,,,,胃肠功能 热量合适,,,有 无 可 否

12、,,,试,EN,继续,PN,补充,,,耐受,,,可 否,,,,EN PN,,营养支持治疗的个体化原则,营养治疗的普通原则（指南共识）与具体病人的特殊性有机的结合,,循证医学的一项基本原则,,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人最优的治疗措施。,,,——,循证医学的经典定义,,个体化的需要性,疾病不同,,体质不同,,病程不同,,器官功能不同,,代谢期不同,,目的性不同,,输注的途径不同,,,怎样做到个体化？,认真分析病人的情况,,监测各项器官功能,,监测各项代谢指标、免疫功能,,以指南、共

13、识为依据制定方案,,熟悉各种制剂的成分进行调配,,每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果,,,营养支持的分类,补充性营养支持,,原有营养不足 丢失量过大,,维护性营养支持,,病情重损耗较大,,不能经口进食时间较长（,5,天以上）,,治疗性营养支持,,药理性营养起治疗性作用,,药理学营养素,氨基酸类,,谷氨酰胺 精氨酸 赖氨酸 牛磺酸,,脂肪酸,,,Ω3,鱼油,Ω,橄榄油,,添加剂,,益生菌 核酸,,,营养观念的改变,,营养支持 “营养治疗”,,Nutrition support → Nutrition Therapy,,Nut

14、rition Support Therapy,,,营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用,,重症病人的营养支持,,,,概念,危重病人的终结决定于生理功能的极限,,严重创伤病人的结局取决于其本身生理功能的极限 而非组织器官损伤的外科性修复,,,,代谢是机体的基本生理功能之一,,营养素是机体代谢功能的基本物质,,,,能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源,,蛋白质与生命的所有形式 有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新,,,,生命是蛋白质的形式,,,——Engels,,,重症病人的代谢紊乱,——,十分复杂,,分解代谢,

15、>,合成代谢,,能量消耗↑,,蛋白质分解↑合成↓,——,低白蛋白血症,,胰岛素抵抗,——,血糖↑ ↑ 糖耐量↓血胰岛素↑但产生抵抗,,氧耗增加,——,酸血症（乳酸血症）,,易伴有感染使代谢紊乱更为复杂,,创伤病人的代谢,60余年前 Cuthbertdon（Lancent 1942，1：433-437）加以描述，分为“ebb”与“flow”两期,,体温↓氧耗↓——意在降低上后能量消耗“flow”phase（高潮期） 创伤-出血性休克代偿后免疫系活化肝急性相反应分解代谢增加——能耗↑氧耗↑,,,,严重创伤后将产生“致命三联”,,（,lethal triad,）,,酸血症,,,低温

16、凝血障碍,,（恶性循环,vicious cycle,）,,,在严重创伤病人，延缓营养支持致能量不足与蛋白质低下的程度加重，将增加后期并发症的发生率（感染、多器官功能障碍综合征）的发生率，直接影响病人的预后,,（Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546-522）,,,持续高分解代谢,↓肌肉群,,↓内脏蛋白,,↓器官功能,,↓免疫反应,,↓,,感 染,,严重脓毒血症,,（,severe sepsis,）,,多器官功能障碍,,（,MODS,）,,高分解 营养底物 细胞,ATP,细胞,,代谢 不足 代谢

17、凋亡,,,内分泌 灌注,,紊乱 不足 氧供,,,,,,神经 细胞 炎症,,因子 因子 介质,MODS,,,营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分,,临床营养支持的目的,,,,维持 维护细胞正常代谢,,,,氮平衡 支持组织器官功能,,促进,,,,→调节免疫系统功能,,→ 病人,,,,保持 参与机体生理功能,,康复,,,,收肉体 修复组织器官结构,,营养支持

18、在治疗措施中的地位,在学要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要，可能时，宜及时或提前给予,,及时补充优于事后纠正,,,,重症病人的代谢紊乱十分复杂,,营养支持的困难很多,,许多问题需要解决,,20世纪80年代 Kinney等开始从事研究,,2002年ASPEN发表的指南（guidelines）等无单独针对创伤、危重病人条目,,,危重病人营养支持的基本问题,病人,,时机,,途径,,质量,,,病人选择,ISS（Injury severity score）≥15-25,,Glasgow coma scale score≤8,,重II°或III °烧伤≥20-30

19、% BSA,,伴有腹膜炎、脓毒血症,,预计5-10d不能口服足量的营养,,,,病前已有营养不良,3,月内体重下降,10%,,低白蛋白血症,<3g,，前白蛋白↓↓,,BMI(,体重,kg/,身高,m,2,),,,男,,,女,,,在危重病人习用的营养测定方法（白蛋白、前蛋白与人体、测量）并不准确 进食前应了解体重丢失 入院前营养摄取 疾病严重度 并存病与胃肠道功能等）,,,,二、时机：早期营养支持的问题,,,,在危重病人，早期,EN,是否较延迟营养支持有较好的效果？,,（,Canada 2003,）,,早期,EN,可有较低的感染并发症,,（）,,推荐早期,EN,（,24-48h,）,,,肠内喂养应

20、在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量,,,肠内营养早期喂养的可行性,理论认识 合理,,动物实验 可行,,临床实践,,手术 一般 可行,,复杂 难,,危重 高度应激 甚难,,,复苏后，呼吸、循环、内稳态稳时开始，一般在入ICU或手术后24-48h或更长。,,由少到多，由淡到浓，逐渐增加（20ml/h→3-5d达全量）,,,20,世纪,70,年代以前的临场营养支持的特点,胃肠功能有障碍时，缺乏更给营养的途

21、径,,缺乏适合的营养制剂,,,肠外营养,优点：从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍是营养供给的问题,,缺点：有导管与代谢两方面的并发症,,,,肠道——正常的生理性途径,,肠外——人为的治疗性途径（非生理性）,,,营养支持途径的选择,肠内营养首选,,肠外营养、肠内营养并存,,肠外→肠外+肠内→肠内,,,,在需要营养支持治疗的危重病人肠内营养较肠外营养为合适,,,,住入ICU的头7天，如不能给予EN，可不给予营养支持治疗，在发生危重病前，无蛋白质热卡营养不良证据的病人，TPN应延迟至住院第一个7天后，EN又不能应用时，开始给予,,,,入院时病人已有蛋白质热量营养不良的证据，而

22、又不能给予EN 宜在入院与有效的复苏后及时给予PN,,,肠内营养喂养途径,口服,,鼻胃管,,鼻肠管,,空肠造口 肠液回输（,fistulaclysis,）,,肠瘘口,,PEG PEJ,,,,,,营养质量,,,严重创伤病人的营养量（建议）,早期（应激期,<1W,）,,,20-25kcal/kg/d NPC,：,N<100,：,1,,中期（稳定期,<2W,）,,,25-30kcal/kg/d NPC,：,N<150,：,1,,后期（康复期,>2W,）,,,30<35kcal/kg/d NPC,：,N=150,：,1,,<2000kcal/d,增加运动量,,,,,能量,,,20-30kcal/kg/

23、d H.B.,公式,,最好按间接能量仪测定的结果,,氮量,,氮,,蛋白质,,糖量,,,100-150g/d,,,血糖控制在,6-8mmol/L,（加胰岛素）,,,,免疫营养制剂的问题,,（Immunonutrition）,,,BONE,假说示意图,,促炎机制 抗炎机制,,,正常状态,,,,SIRS,状态,,,,CARS,状态,,,,MARS,状态,,,脓毒症,,免疫调控的目的,,,,致炎,:,抗炎,,,平衡,,免疫机制的评估,可以测定的参数很多：细胞因子 炎症介质,,常用的：,CD,4,/CD,8,,HLA-DR,（）,,（活化,B,细胞,T,细胞 单核,/,巨噬细

24、胞）,,,IL-6 IL-10,,免疫营养（,Immunonutrition,）,1995问世（Impact）重点是加大了精氨酸,,2000美国专家组织提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周,,2003 Bartonili P多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动——大剂量精氨酸的双刃性,,研究与实践并未停止,,,2004-20,0,6的部分文献,认为：免疫营养对ICU病人尤其是胃肠手术营养不良病人有效，可减低感染率、缩短住院日，术前应用较佳，值得有选择的应用，多做临床研究，现仍是初期阶段（still in it’s infancy）,,,免疫

25、营养制剂（,immune nutrition,）一般营养制剂中添加：,谷氨酰胺 中链脂肪酸,,精氨酸,Ω3,脂肪酸,,核苷酸 短链脂肪酸,,原籍菌 （膳食纤维）,,（益生菌）,,谷氨酰胺（,Glutamine,）,半必须氨基酸——含量较多（游离氨基酸池的60%）,,维持氮平衡,,免疫与肠上皮细胞的主要营养,,精氨酸、谷胱甘肽的前体,,水溶液不稳定，易水解，不耐高温,,双肽谷氨酰胺 丙-谷、甘-谷,,,危重病人静脉应用,GLN,的效果（荟萃分析）,结论：大手术后需要营养的病人，静脉补充谷氨酰胺，将算短住院日与降低感染并发症,,,肠道内应用,Glutamine,的效果,Con

26、ejero,（,2002,）,84,例危重病人,,感染率,25.6% vs.51.0%,,Carrel,（,2003,）,48,例严重烧伤,,感染率,11.0% vs.54.2%,,,（,Malis 2004,）,,Conejero,（,2002,）,11 ICU 84,例,,18g/L Gln,肺炎发生率,14% vs.33%,,,（,Griffiths 2004,）,,精氨酸,半必需氨基酸,NO,的前体,,维持氮平衡,,促进创伤愈合,——,羟脯氨酸,,改善免疫功能,——T,细胞,,巨噬细胞,,自然杀伤细胞,,ω-3,脂肪酸（,ALA EPA DHA,）,降低细胞因子（,IL,1,IL,6,

27、TNFα,）的产生,——,抗炎作用,,减低创伤感染,,降低,PGE,2,的产生,,腹腔感染病人中鱼油制剂应用的抗炎作用,腹腔感染患者,CRP,水平,,,围手术输注鱼油可改善腹部大手术后的预后,(Tssekose,et al Clin Nutr.2004 23:755-6)(2002-2004),,G1 G2 G3,,Case 110 86 53,,Nutr. SPN FO

28、FO,,(Post) (Post) (Pre2-3d),,Venti. 34% 34% 10%,,Morta. 15% 12% 5%,,,，，，,Gly 4g/Kg,,Immunomodulation,,IL-,1α,β,，,IL-,6,，,TNF,α,,营养加生长激素在严重创伤治疗中的应用,促进白蛋白的合成,,促进组织的愈合,,维护肠粘膜障碍,,,Fast-track Surgery,（加速康复外科）程序中的一项建

29、议治疗措施,,特殊问题,肺功能障碍,,肝功能障碍,,肾功能障碍,,肥胖病人,,,肺功能障碍,在伴有肺功能衰竭的ICU病人，并不需要常规应用为调整呼吸商，减少CO2产生，而特制的高脂肪、低碳水化合物配方,,,,急性呼吸衰竭的病人宜应用控制液体热卡高的配方（1.5-2.0kal/ml）,,,肝功能障碍,伴急性或,/,和慢性肝疾病的重症病人，,EN,是合适的营养途径，并不宜限制蛋白质量,,,伴急、慢性肝病的重症病人，应给予标准配方，仅在那些应用肠内抗生素和乳果糖常用治疗，无效的脑病病人，才使用BCAA配方,,,,血透或持续血滤的病人应增加蛋白质量达2.5g/kg/d，在肾功能障碍病人，不宜控制蛋白质

30、量，以求避免或后延透析治疗,,,,CRRT,是现代治疗,Sepsis,的一种有效辅助方法，腹部外科疾病伴有,MODS,时常用之代谢紊乱,,分解代谢↑,,能量需求↓（低温 氧耗↓,20%,能量↓,10%,）,,葡萄糖↑（交换液 应激）,,氨基酸↓,15-30g/d,,电解质 微量元素 维生素↓,,,输入途径,PN→EN+PN →EN,,减轻肝内淤胆,,入肝合成蛋白,,维护肠粘膜屏障,,推荐量,,能量 （）,,葡萄糖,100-150g/d,（严格控制血糖）,,氨基酸（氮平衡测定）,,维生素、微量元素 倍量,,电解质 根据监测结果,,置换液 碳酸氢盐,×,乳酸盐,,,AP肥胖病人,,增加代谢负荷,,

31、增加循环负荷,,免疫功能障碍,,增加炎症严重度,,,重症急性胰腺炎的早期肠内营养,,,,,,,,急性胰腺炎营养支持模式的变迁,,,第一阶段,,70,年代,——90,年代初期,TPN,时代,,TPN,在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义,,——,为长期禁食的患者提供营养,,——,不增加胰腺的外分泌,,——,为延期手术创造了条件,,TPN,的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率,,（任建安，蔡介寿，中国实用外科杂志，,1995,；,15,（,6,）：,350-352,）,,SAP,病人,TPN,策略的变迁,静脉高营养：高热卡高氮的营养支持,,1989年，代谢支持,,代谢支持+代谢调理,,低热卡的T

32、PN——允许性低热卡摄入,,,第二阶段：,90,年代初期,—,新世纪初期,—,阶段性营养支持策略,急性反应期 以,TPN,为主，以,EN,为辅,,感染期,EN,为主，提供适当的营养底物,,残余感染期,EN,为主，最终过度到经口饮食,,李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略,,江苏临床医学杂志，,2002,；,6,（,2,）：,96-99,,李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎病人的营养支持,,肝胆外科杂志，,2003,；,11,（,1,）：,8-9,,SAP,的病程转归,,60-70%,恢复期 康复,,非手术治疗,,,急性反应期 全身感染

33、期 残余感染期,,,2,周左右,2,周到,2,个月,2,个月以上,,急性反应期,自发病至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定,,主要矛盾是全身炎症反应综合征，及其引起的MODS,,治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护,,,急性反应期代谢的特点,高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等,,机体对外源营养物耐受不良,,由于,SAP,病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出,,,急性反应期的营养支持策略,必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可能避免的,,营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的

34、营养，给器官功能增加不适当的负荷,,营养途径：以肠外营养为主,,热卡摄入在倍,REE,或或更低氮量,,感染期,2周至2个月左右,,主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS,,部分病人不同程度合并脏器功能不全,,本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持,,,感染期的营养支持,重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平,,总热卡摄入应在1.2倍REE，或258-30kcal/kg.d左右，氮量0.2-0.24g/kg.d，如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5,,营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路,,,残余感染期,时间为2个月以后

35、,,感染得到良好的控制，应激明显降低,,后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈,,个别病人伴有消化道瘘,,各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关,,,残余感染期的代谢特点,存在营养不良,,逐步恢复到正氮平衡,,机体对外源营养物质耐受良好,,代谢紊乱明显减少,,,残余感染期的营养支持,重点是增加营养摄入，获得正氮平衡,,,营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食,,当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养,,,营养支持比较,,A,组（,88-96,）,B,组（,97-5,）,P,TPN,人数（,%,）,53,（,98.1,）,105,（,20.9,）,0.000,TP

36、N,开始时间（距入院天数）,3.3±4.1,3.1±3.5,0.612,TPN,支持时间（天）,33.1±16.8,7.1±5.4,0.024,EN,人数（,%,）,36,（,66.7,）,488,（,97.0,）,0.000,EN,开始时间（距入院天数）,25.7±41.4,8.4±9.2,0.019,EN,支持时间（天）,23.9±16.3,27.2±38.3,0.294,,,以TPN支持为主→以EN为主,,TPN比例↓EN比例↑,,TPN支持时间↓,,EN开始时间提早,,营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一,,,第三阶段：,2003,年以来,——,早期肠内营养策

37、略,阶段性营养支持策略,,急性期：,,以TPN为主，随着胃肠功能逐步恢复,,逐渐经空场EN,,早期EN策略,,急性期,,在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN,,,SAP,营养支持的目标,纠正,SAP,所致的营养物异常代谢,,在不能进食的条件下，提供合理的营养底物,,通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应，预防肠源性感染和,MODS,,李维勤、蔡介寿，重症急性胰腺炎病人的营养支持,,肝胆外科杂志，,2003,；,11,（,1,）：,8-9,,,,为什么要早期肠内营养？,,——更早的EN是否更有益？,,,难点一：,

38、SAP,早期的过度炎症反应,SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS,,炎症反应与肠道有关吗？,,,,在大鼠急性期胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关,,85,例重症胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（,polyethylene glycol 3350,）的通透性明显增加,,发生在发病后,72,小时内，并且与临床预后显著相关,,发展为,MOF,死亡者更明显增加,,肠-肝循环假设,,缺血缺氧 渗透性增加,,细菌或内,,毒素易位,,,,门静脉,,血液循环 肝脏,,肠内营养的

39、重要意义,肠道粘膜的营养——粘膜营养,,30%来自动脉血液供应,,70%来自腔内营养物质——腔内营养,,组织特异性营养因子——Gln&Diet fiber,,肠内营养改善胃肠动力,,肠内营养增加肠道的血流,,,早期肠内营养支持后,CRP,的变化,何长生，李维勤，肠外与肠内营养，,2004,；,11:129-122,,早期肠内营养支持后,CRP,的变化,何长生，李维勤，肠外与肠内营养，,2004,；,11:129-122,,早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响,入选标准,,符合,SAP,诊断标准,,在发病,3,天内入院,,年龄,18-70,岁,,拟行,EN,前膀

40、胱压,<25cmH,2,O,,研究方法,前瞻、随机、对照原则,,常规EN组 入院第7-10天开始EN,,早期EN组 入院第2-4天开始EN,,Gln强化的早期EN组 早期EN同时加用Gln（0.6g/Kg/d，肠内途径）,,,EN,的实行原则,鼻空肠管喂养,,EN的实施遵循序贯原则,,先用甘露醇、乳果糖清洁肠道,,先短肽型配方，后整蛋白型配方,,先增量，后增浓度，由肠内营养泵控制,,72h达到2000kcal/d,,,停止,EN,指征,腹痛、腹胀明显加重,,伴有一般情况变化,,膀胱压,>25cmH,2,O,,各组完成临床观察人数比较（）,,SAP,肠内营养的时机,重症急性胰腺炎病人的管理指南,

41、,建议九、肠内营养优于肠外营养，肠内营养要在最先复苏后开始；如可能必须使用空肠径路（,level1a,，,A,级）,,建议十、只在肠内营养的努力尝试,5-7,天失败后，才使用肠外营养（,level5,，,D,级）,,——Critical Care Medicine 2004,；,32,：,2524-2536,,,危重病人在进入ICU24-48小时可开始行早期肠内营养,,早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率,,J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct；27（5）：355-73,,,SAP,早期肠内营养支持,具备的条件,,血流动力学

42、稳定,,胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压,,内镜或X线引导下将喂养管放置到Treitz韧带下方,,,肠内营养途径的建立,鼻空肠管,,经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）,,术中空肠造口,,,,肠内营养制剂的分类和选择,,,要素膳,氨基酸为氮源的要素膳——维沃,,水解蛋白为氮源的要素膳,,预消化型——百普素、百普力,,,肠内营养制剂的分类,非要素膳,,整蛋白为氮源的非要素膳,,含牛奶配方,,无乳糖配方,,含膳食纤维配方,,匀浆膳,,,肠内营养制剂的分类,组件膳,,蛋白质组件,,糖类组件,,脂肪组件,,维生素组件,,矿物质组件,,,肠

43、内营养制剂的选择,胃肠道功能,,正常,,整蛋白为氮源的膳食,,功能低下,,短肽类、结晶氨基酸为氮源的配方,,,肠内营养选择,蛋白质变应性,,对牛奶有变应性,——,大豆蛋白为氮源的配方,,对膳食蛋白有变应性,——,氨基酸或肽类为氮源配方,,脂肪吸收情况,,脂肪泻 以,MCT,为脂肪来源,,注意,EFA,、酮体,,病人疾病状况,,根据疾病，采用特别饮食（糖尿病、肺病等）,,危重病人的营养支持,-,制剂的选择,病人能经口进食吗？,,否 是,,胃肠是否有功能？

44、 经口进食,(,能摄入,,有 无,80%,以上的营养,),,,肠外营养,,消化吸收功能障碍？ 氨基酸性预消化配方,,肠道功能问题？ 膳食纤维配方,,高血糖？ 低糖配方,,高血脂？ 低脂配方,,需要限制水的摄入？ 高热卡配方,,

45、,,标准配方,,配方的选择,无渣营养配方：,,适合短期营养支持,,适合术前肠道准备,,价格相对低,,流动性好，不易堵管，更适合重力输注,,含膳食纤维配方：,,适合中长期营养支持,,适合胃肠功能减退的患者,,高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者,,肠内营养输注技术的优化,鼻空肠管喂养,,有肠内营养泵控制输注,,先用甘露醇、乳果糖清洁肠道,,先用短肽型配方，后整蛋白性配方,,先增量，后增浓度，72h达到2000 kcal/d,,需要时同时给予胃肠动力药,,,,SAP早期肠内营养安全性,,,EN,对胰腺消化液分泌的影响,理论上：,,胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌负担,,构成胰腺、胃、十二指肠分泌刺激,

46、,不同途径的影响,,头、胃相，影响大,,空肠喂养：基本无影响,,快速分泌反应,,（仅为水、酶极少）,,与渗透压有关,,,经空肠营养对急性胰腺炎术外分泌的影响（上海交通大学附属第六人民医院外科 秦环龙）,22只杂种犬，胃造瘘，十二指肠造瘘，胆管造瘘，空肠造瘘，胰管造瘘，膀胱造瘘收集消化液,,5% 牛磺胆酸钠+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg,,成活>7d为15只（7/22，死亡率32%）,,,营养液输注及分组,PN,组（,7,）：热量：,50kcal/kg/d,，,N,：，,NS,能全力,,EIN,组（,8,）：造模后,24h,，空肠内输入,250ml 0ml,,,造模后,48h,，空肠内输入,1

47、25ml 125ml,,,持续,7d,，热、氮量不足部分由,PN,补充,,热量、氮量、总补液量两组基本相等（,3500-4000ml/d,）,,,消化液分泌的消化,第,1d,胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化（,x+s,）,,淀粉酶（,U/L,）,脂肪酶（,U/L,）,HCO3-(mmol/L),Cl-,,(mmol/L),,Na+,,(mmol/L),,K+,,(mmol/L),,PN,组,5030±200,732±122,143±23,106±17,123±22,3.7±1.0,EIN,组,5420±220,762±140,133±26,101±18,,130±20,3.9±1.5,,消

48、化液分泌的变化,胃液、胆汁、十二指肠液、胰液分泌情况（,x+s,，,ml,）,,第,1d,（,ml,）,,,,第,4d,（,ml,）,,,,第,7d,（,ml,）,,,,,胃液,胆汁,十二指肠液,胰液,胃液,胆汁,十二指肠液,胰液,胃液,胆汁,,十二指肠液,胰液,,PN,组,840±40,12±4,1100±80,32±6,800±30,10±2,1000±60,28±4,840±50,13±4,1000±70,30±4,EIN,组,800±30,10±4,1000±60,36±8,800±40,8±2,940±40,30±6,860±30,14±5,900±30,36±6,,对消化液分泌的影

49、响,第,7d,胰液中淀粉酶、脂肪酶和电解质含量变化（,x,±,s,）,,淀粉酶（,U/L,）,脂肪酶（,U/L,）,HCO3-(mmol/L),Cl-,,(mmol/L),,Na+,,(mmol/L),,K+,,(mmol/L),,PN,组,1250±320,332±122,131±17,123±14,137±20,4.7±1.1,EIN,组,1640±450,362±140,128±14,119±11,136±23,4.9±1.6,,SAP,早期肠内营养可能的危害,腹腔高压,,肠坏死,,误吸,,加重渗出？,,,各组完成临床观察者,EN,支持并发症比较（）,,各组未完成临床观察者原因分析（）,

50、,完成临床观察者与未完成临床观察者,EN,前的病情比较（未完成临床观察者,APACHE II,评分、,MODS,发生率、膀胱压均高于完成者，）,,,EEN会增加对危重病人的危害性，但基于能降低死亡率及感染率，委员会仍推荐使用EEN,,作用：类似于促胃肠动力药物一样,,条件：进入ICU24-48h，意识已恢复且血流动力学稳定,,,,肠内营养实施的常见问题,,,腹胀、腹泻,临床表现为腹泻（占ICU病人40%）、对肠内营养不耐受,,腹胀、腹泻在ICU病人有其独特的病理生理基础,,腹胀、腹泻不是肠内营养的禁忌症,,,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液,,小肠对脂肪或乳糖不耐受,,低蛋白血症导致肠道水肿,,输注速度、营养液温度和浓度,,,处理原则,纠正低蛋白血症,,减轻肠道水肿,,增加肠道血流灌注,,更换肠内营养制剂,—,氨基酸配方，预消化配方,,添加消化酶或消化酶回输,,肠道细菌制剂,,抗生素相关腹泻,,优化肠内营养输注技术,,肠内营养的新挑战,—,胰酶缺失,消化酶缺失→,,腹胀、腹泻,,吸收不良→,,肠内营养不耐受,,营养不良,,得每通对肠内营养,SAP,病人粪氮排出量的影响,稳定肠内营养,SAP,病人,15,例,,肠内营养，能全力，,2000ml,，得每通，,1/12,小时,,,,谢谢！,