眼底病眼与全身病视力下降

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2010.3.24,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,眼底病、眼与全身病视力下降的原因分析,永州市第四人民医院 黄红胜,眼底病的范围,,玻璃体病,,视网膜病,√,,视神经和视路病,√,,眼与全身病,√,正常眼底图,视网膜病,,视网膜解剖,,色素上皮层,,神经上皮层,,生理特点,,色素上皮：提供营养、维持代 谢、吞噬细胞,,,

2、,神经上皮：视细胞、双极细胞及神经节细胞。将光能转变成信息并逐级传递,,,视网膜血供：,脉胳膜毛细血管,,外层视网膜,视网膜中央动脉,,内层视网膜,,,脉络膜视网膜屏障,,,Brush,膜和,RPE,间紧密连接,,血视网膜屏障,,,内皮细胞闭锁小带和周细胞,血眼屏障,,裂隙灯下前置镜检查,间接眼底镜检查,三面镜,直接检眼镜,B超,,,正常眼,B,超图,视网膜脱离,B,超图,,光学相干视网膜扫描（,OCT,）,眼底荧光素血管造影（,FFA,）,吲哚青绿脉络膜血管造影（,ICG,）,正 常 眼 底,视乳头,,颜色淡红，边界清,，,,,血管,,走形正常，动静脉比,=2:3,,,视网膜,,平伏，无出血

3、、渗出，无变性、裂孔,,,黄斑,,中心凹反射（,+,），无渗出、出血,,,视网膜病的表现,血循环障碍有关的病变,,视网膜水肿,,视网膜渗出,,视网膜出血,,视网膜新生血管,,,RPE,的病变,,神经组织病变,视网膜前出血,,内界膜和神经纤维层之间，多位于后极部，较大，半圆形或新月形，液平面,,视网膜浅层出血,,神经纤维层，出血沿神经纤维层走向分布，火焰状或线状，鲜红色,视网膜深层出血,,内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或墨迹状，暗红色,视网膜下出血,,色素上皮下，黑红色，境界清楚，易误诊为“脉络膜肿瘤”；神经上皮下，色稍红,,软 性 渗 出,硬 性 渗 出,–,原因：血,-,视网膜

4、屏障受损，,,脂质或脂蛋白溢出,,–,形态：常位于后极部，,,呈黄色颗粒状，边界清,,位于黄斑部可呈星芒状,–,原因：毛细血管闭塞致组织缺氧,,,–,形态：棉絮状白色斑，边界不清,视网膜色素改变,,脱色素,,色素沉着,,视网膜增生性改变,,视网膜前膜,,视网膜下膜,,病例,1,患者张,××,，男性,, 52,岁,,左眼突发无痛性视力下降,3,小时。,,全身病：高血压史,12,年,,眼部体征：,,视力,: OD: 1.0 OS:,手动,/30cm,（无法矫正）,,左眼瞳孔散大，直接光反射迟钝，间接存在,,其它前段检查无异常,,眼底检查见下图,特征性眼底改变,,视盘色苍白，边界模糊,,视

5、网膜动脉明显变细，管径不均呈串珠样，血柱中断,,视网膜水肿，灰白色混浊,,黄斑,“,樱桃红点,”,FFA,,动脉充盈延迟,,静脉回流时间延长,,动脉细或串珠状,诊断？,,,,治疗？,诊断：视网膜中央动脉阻塞,（,CRAO),OS,,特点,,是可导致盲目的,眼科急症,,之一,,多因素、多伴全身疾病、多有诱因,,多见于动脉硬化、高血压患者,,无痛性急剧视力下降、甚至无光感,,发作前可能有一过性黑曚,,樱桃红,治疗,,眼科的危急症,,分秒必争 限时抢救！,,目的,,－ 恢复视网膜血液循环及功能,,－ 治疗越早，效果越好,,－ 超过,90,分钟将发生不可逆损害,,,,原则,,,–,扩张血管（硝酸酯类，

6、中成药）,,,–,吸氧,,,–,降低眼压（压迫眼球，前房穿刺，药物）,,,–,抗凝、抗血小板聚集（阿斯匹林，潘生丁）,,,–,治疗原发病（高血压、动脉硬化等）,,视网膜分支动脉阻塞,病变局限于分支供血区,,动脉充盈时间延长,,阻塞的血管荧光缺损,,FFA,病例,2,,患者刘,××,,男性，,59,岁，左眼突发视物不见,1,周,,高血压史,20,余年,,,眼部体征：,,眼前节段检查无异常,,视力：,OS,：,0.1 OD,：,,,眼底检查见图,,,,,患者眼底,正常眼底,怎样描述其眼底改变？,,,,,,视网膜出血在哪一层？,,,,诊断及治疗？,视盘色稍红，表面血管扩张，边界不清,,视网膜静脉

7、迂曲扩张，,A:V=1,：,3,,视网膜内可见广泛火焰状出血,,黄斑区可见斑片状出血,视网膜内浅层,诊断：视网膜中央静脉阻塞,（,CRVO),OS,,,特点,,常见的可致盲的视网膜血管疾病,,多见于,50,岁以上的中老年人,,动脉硬化、高血压、糖尿病、血管炎等,,血液流变学异常,,急性视力下降,,程度及速度均较中央动脉阻塞为轻,,,FFA,,静脉迂曲扩张充盈时间延迟,,片状出血形成荧光遮蔽,,毛细血管迂曲扩张荧光渗漏,,毛细血管闭塞无灌注区,,黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏,,,,病因治疗,,药物（抗凝、纤溶、抗血小板、中成药等）,,视网膜激光光凝,,,—,预防新生血管,,—,治疗黄斑水肿

8、,,玻璃体手术,,并发症治疗,,治疗原则,并发症,,,,,黄斑囊样水肿,,,,,,,新生血管性青光眼,,新生血管,并发症,牵引性视网膜脱离,视网膜分支静脉栓塞,视网膜病变局限于分支引流区域,病例三,患者王,××,,，男，,42,岁，右眼视力下降,1,月余，伴闪光感，眼前固定黑影，从颞下方开始,,,查体：,,右眼视力,0.1,,矫正视力无提高,,眼前段无特殊，玻璃体混浊（,+,）,,,眼底如下图,,,右眼鼻上方视网膜青灰色隆起，呈波浪状起伏，脱离的视网膜上血管呈爬坡状，可见视网膜类圆形裂孔,,诊断：裂孔性视网膜脱离,OD,病因：,,视网膜变性：囊样变性、格子样变性,,玻璃体改变：液化、浓缩、牵引

9、,,外伤,,遗传,,,高度近视,和,眼外伤,是高危因素,,裂孔源性视网膜脱离的发生,诊断要点,,,症状：飞蚊症、闪光感、,幕样遮挡,、视力,,,下降、视物变形,,,体征：全面检查，寻找,所有裂孔,,,灰白色隆起的视网膜,,,辅助检查：,B,超（用于屈光间质混浊时）,,,,,B,超,视网膜脱离类型,裂孔性视网膜脱离（最常见）,渗出性视网膜脱离,牵引性视网膜脱离,马蹄形裂孔,,,巨大裂孔,黄斑裂孔,治疗,治疗原则：封闭视网膜裂孔,,治疗目的：促使神经上皮与色素上皮粘附,,,消除或缓解玻璃体对视网膜的牵拉,,治疗方法：,,外路：巩膜扣带术,,内路：玻璃体切割术,视网膜光凝后,视网膜脱离复位术分类,外

10、路－巩膜扣带术,内路－玻璃体切割术,眼与全身病,大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统,,许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一定是在眼科,,强调原发病的治疗,,内科,,心血管、内分泌、泌尿、造血、感染,,外科,,颅脑损伤、面部疖肿,,儿科,,早产儿视网膜病变，白血病、产伤,,妇产科,,妊高症,,其它,,传染病、耳鼻喉、口腔疾病、药物反应,,糖尿病视网膜病变,发病率在不断上升,,,DM10,年，,50,％,DR,,DM20,年，,80%,－,90,％,DR,,影响眼部多种组织,,主要致盲原因之一,,治疗棘手,病例四,女性，,68,岁，双眼视力逐渐下降,1,年余，无视物变形,,糖尿病

11、史,10,年,,,查体：,,VOD 0.5,VOS 0.2,,矫正视力无提高,,双眼晶状体皮质混浊,,眼底如图,怎样描述其眼底改变？,,,,,,视网膜渗出的种类？,,,诊断及治疗？,,视盘色淡红，边界清，,,视网膜血管走行正常，,A:V=1,：,2,,视网膜可见黄色渗出及点状、斑状视网膜内出血,,黄斑区可见斑点状出血及渗出,,硬性渗出,糖尿病视网膜病变的眼底改变,糖尿病视网膜病变分期（,1984,）,单纯型糖尿病视网膜病变（背景期）,,I,期： 微动脉瘤、小出血点,,II,期： 硬性渗出、小出血点,,III,期：棉绒斑、硬性渗出,,增殖型糖尿病视网膜病变（增殖期）,,IV,期： 新生血管或并

12、,玻璃体积血,,V,期： 新生血管并,纤维增殖膜,,VI,期： 新生血管并,牵引性视网膜脱离,糖尿病眼部表现,,不只是视网膜病！,糖尿病视网膜病变,,糖尿病性白内障,,屈光不正,,虹膜睫状体炎,,虹膜新生血管,,眼球运动神经麻痹,,角膜知觉下降,,,治疗,,●,严格的控制血糖,,,,●,视网膜光凝术,,,增生,期,应进行广泛的视网膜光凝术,,●,手术,,,适应证：玻璃体出血、视网膜前膜、玻璃体牵拉、视网膜脱离,,方式：玻璃体手术,+,剥除血管增殖膜,+,术中行广泛视网膜光凝,高血压视网膜病变,hypertensive retinopathy,Gunn-Salus,分级,,Ⅰ,级：小动脉均匀普

13、遍变细,,Ⅱ,级：小动脉明显狭窄，局部管径不均匀,,Ⅲ,级,: Ⅱ,级＋出血，渗出和棉绒斑,,Ⅳ,级,: Ⅲ,级＋视乳头水肿和视网膜水肿（多见于急进型高血压患者同时有颅内压增高的症状）,血管均匀收缩变窄,,动静脉交叉,出血，渗出和棉絮状斑,,,视乳头水肿，火焰状,,状出血,视神经及视路疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例,5,患者陈,××,，女，,35,岁，左眼视力下降,1,小时,,眼球转动痛,,半月前患登革热，否认全身性疾病,,V,os（矫正无提高）,,OD:,眼底图示如下,,右眼未见

14、异常,视乳头充血，水肿，边界不清,,视盘表面,/,周围小出血点,,视网膜静脉充盈,,黄斑中心凹反光清,病例 6,,,,,患者,XXX,，男，,33,岁,,自觉右眼一过性视物模糊,1,周有时有恶心，头痛,,否认糖尿病、高血压病史。,,,查体：,VOD,：,1.0,VOS,：，,BP,：,130/80mmHg,，裂隙灯检查无异常，双侧眼底检查如右图所示,。,诊 断,,视乳头水肿 （,papilledema,）,OD,,颅内占位性病变？－,最重要最常见的原因,,,,CT,或,MRI,检查以尽早除外颅内占位病变,,,,额叶脑膜瘤,视力下降的诊断思路和鉴别诊断,获得清晰视觉的基本条件,眼屈光系统－

15、透明,,外界物体成像－落在视网膜中心凹；成像清晰，足够大,,视觉通路完整，功能正常,,视力障碍的病因分类,可以矫正,---,屈光不正,,不能矫正,---,眼病,,眼前段疾病：多数伴眼红痛症状，裂隙灯检查可以诊断,,眼后段疾病：眼底镜检查可以诊断,,视路和皮质，神经精神疾病,,盲的分类,,可逆性盲：屈光介质疾病：角膜病,/,白内障,/,玻璃体浑浊,,不可逆盲：眼底，视路疾病,视力下降分类,一过性：,,,视力在,24,小时（通常,1,小时）内恢复,,突然性,,,伴眼部红痛,,不伴眼部红痛,,逐渐性,,眼底检查正常的视力下降,一过性视力下降,单眼：,,,即将发生的中央动、静脉阻塞,,一过性缺血发作,

16、,大的玻璃体悬浮物,,,,双眼：,,视盘水肿,,椎基底动脉供血不足,,体位性低血压,,偏头痛,,过度疲劳、饥饿、紧张,,,,,突然视力下降,,（伴眼部红痛）,角膜炎,,葡萄膜炎,,急性闭角性青光眼,,眼外伤,突然视力下降,,（不伴眼部红痛）,,,,血管性疾病,,视网膜中央动、静脉阻塞,,缺血性视神经病变,,,视网膜脱离,,炎症性疾病,,视神经炎,,视中枢病变,,脑血管意外等,,外伤,,玻璃体出血、视网膜震荡、视神经挫伤、脑损伤,,,全身病,,,糖尿病视网膜病变新生血管,---,眼内出血,渐进性视力下降,屈光不正,,老年性白内障,,开角型青光眼,,慢性葡萄膜炎,,视网膜病变：,糖尿病性视网膜病变、老年黄斑变性、黄斑裂孔,,慢性视神经萎缩,,,眼底检查正常的视力下降,,球后视神经炎,,弱视,,皮质盲,,癔病,,伪盲,,,1.,怎么区分硬性渗出和软性渗出？,,2.,视网膜神经上皮层的分层？,THANK YOU !,