IDF糖尿病防治指南YUAN

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,,*,国际糖尿病联盟对于血糖管理的建议,,2020/11/3,1,,Guideline for Diabetes,指南 指南 指南 指南......,?,?,2020/11/3,2,,,ADA,1,IDF,2,AACE/ACE,3,中国糖尿防治指南,4,HbA1c (%),<7.0,<6.5,<6.5,,<6.5,,FPG (mg/dL),90-130,<110,<110,<110,2,小时血糖,(mg/dL),,<180,<140,<140,,<140,,不同糖尿病防治指南

2、 一致强调：血糖的全面达标,1.,ADA.,Diabetes Care,. 2007;30(suppl 1):S4-S41,2. Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments ,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002,3. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of

3、 Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update,4.,中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,, 2003,,2020/11/3,3,,在糖尿病治疗中存在的问题,,,在糖尿病的治疗中，优化的糖尿病治疗方案并没有兼顾到很多、或许是多数糖尿病患者的实际情况-,,,这反映:,基本证据不够和复杂性,,糖尿病处理本身的复杂性,2020/11/3,4,,中国2型糖尿病患者血糖控制现状－－HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，20：4

4、20-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足２６％,2020/11/3,5,,关于国际糖尿病联盟,International Diabetes Federation,成立于1950年的非政府学术组织,世界卫生组织指定的在全球负责糖尿病事务的最高机构,IDF使命：促进全球性的糖尿病关护、预防、治疗,IDF网站：,2020/11/3,6,,近年IDF重要的血糖管理建议,IDF重要血糖管理建议,时间,针对人群,面向地区,IDF2型糖尿病全球指南,2005,2型糖尿病,全球,IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗,2005,2型糖尿病,西太地区,IDF2型糖尿病预防共识,2007,糖尿病前期

5、,全球,IDF餐后血糖管理指南,2007,餐后血糖异常,全球,2020/11/3,7,,IDF全球2型糖尿病指南（2005）,血糖控制,生活方式,口服药物治疗,二甲双胍,磺脲类,噻唑烷二酮类,α-糖苷酶抑制剂,胰岛素,Initiative: Prof P Home,Newcastle,Diabet Med 2006; 23: 579-93,.,2020/11/3,8,,,2005IDF 口服降糖药-标准保健,OA,4,加用格列酮类药物：可在二甲双胍基础上，磺脲类药物基础上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的基础上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。),OA,5

6、,加用,葡萄糖苷酶抑制剂。,OA,6,要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖达到控制目标。,当饮食运动等方式干预失败,OA,1,HbA,1c,>6.5%,正常体重的,2型糖尿病患者,肥胖的2型糖尿病患者,无肾功能损伤危险,当有肾损伤危险或,二甲双胍不能耐受时,仍控制不佳,HbA,1c,>6.5%,开始二甲双胍治疗,加用磺脲类药物治疗,开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗,采用一天一次磺脲类药物,以改善依从性或采用格列奈类,以适应生活方式的灵活性,,OA,3,OA,2,2020/11/3,9,,特点：,面向全球2型糖尿病人群制定,,根据循证医学原则，参考近5年来国际上出版的指南、m

7、eta分析及相关刊物制定相关建议,,根据不同地区经济水平及不同医疗资源制定3个等级标准,IDF2型糖尿病全球指南（2005）,2020/11/3,10,,IDF,指南,-,制定全球糖尿病治疗指南是一种独特的挑战,设定‘保健层次’,解决不同卫生体制和不同资源水平人群的问题,,制定指南的目的,--,促进糖尿病治疗方案的实施,有良好的效价比,,有充足循证医学基础,适合所有资源情况,,,2005IDF,2020/11/3,11,,,Standard Care,标准关护,,以循证医学为基础,,针对医疗服务条件良好，医疗资金充足的国家与地区,,,Minimal Care,基本关护,,最低水平的关护,,针

8、对药物、医疗人员和技术等医疗资源有限的国家与地区,,,Comprehensive Care,综合关护,,以循证医学基础,,针对医疗水平较高的国家与地区,全球指南推荐的三个等级医疗标准,按照不同国家经济和卫生体系状况,将所有建议分为3个级别,,,,2020/11/3,12,,全球指南建议的血糖控制目标,血糖控制目标：,HbA1c<6.5%,空腹指血血糖<6.0 mmol/L(110 mg/dl),餐后1~2小时指血血糖<8.0 mmol/L(145 mg/dl),2020/11/3,13,,全球指南糖尿病治疗：生活方式干预,饮食,：,专家指导下制定个体营养需求方案,严格限制高糖、高脂食物及酒精的

9、摄入,,运动,：,增加体育运动时间与频率，每周3-5次，每次30-45分钟,每周体育运动时间累计120分钟,,2020/11/3,14,,全球指南：口服降糖药物的选择（1）,二甲双胍,除非有证据显示肾功能不全，推荐二甲双胍作为起始用药，用药初期用药由小剂量开始，逐渐加量以增加胃肠道不良反应耐受性，并随时监测肾功能,磺脲类,当二甲双胍控制非肥胖患者血糖水平不佳时，作为一线用药,快速促胰岛素分泌剂类,适用于胰岛素敏感，生活不规律的患者,2020/11/3,15,,全球指南：口服降糖药物的选择（2）,噻唑烷二酮,其他药物控制血糖水平不佳时，与其他药物联用,噻唑烷二酮+二甲双胍,对二甲双胍无法耐受的患

10、者，噻唑烷二酮+磺脲类,噻唑烷二酮+二甲双胍+磺脲类,但应注意噻唑烷二酮引起的心衰等不良反应，提醒患者噻唑烷二酮可能引发水肿,α-糖苷酶抑制剂类,适用于对其他降糖药无法耐受的患者,,2020/11/3,16,,“ 制定IDF指南的专家绝大多数均来自欧美国家，在属于中国所在的亚洲西太平洋地区的国家和地区中，仅有韩国和香港的各一名专家参予。”,“ IDF指南将胰岛素增敏剂定位为在二甲双胍使用基础上的联合用药，这显然反映了欧洲人的药物治疗观点。”,,——《中国医学论坛报》（2006年32卷第2期）,“如何理解不同的糖尿病指南 ”纪立农教授,,2020/11/3,17,,IDF对于西太区血糖管理的不同

11、建议,IDF西太区2型糖尿病实用目标与治疗,世界上超过60%的糖尿病人群居住在西太区,这一区域的饮食和生活习惯明显有别于欧洲和其他地区。,2020/11/3,18,,西太区包括哪些国家？,包括：,澳大利亚、文莱、柬埔寨、中国、库克群岛、斐济、日本、基里巴斯、老挝、马来西亚、马绍尔群岛、密克罗尼西亚（,联邦）、蒙古、瑙鲁、新西兰、菲律宾、韩国、萨摩亚、新加坡、所罗门群岛、汤加、图瓦卢、瓦努阿图、越南,,2020/11/3,19,,血糖控制目标：同全球指南,血糖控制目标和治疗方案应根据患者情况，考虑个体危险因素制定。,2020/11/3,20,,饮食控制标准及建议,体重控制,超重患者3-6个月内体

12、重减轻5-10%,合理饮食结构,碳水化合物：50%-55%,脂肪：不超过30%,蛋白：15%-20%,严格控制饮酒,不超过1-2标准杯/天（1标准杯约含酒精10g）,严格限盐,小于6g/天，尤其是高血压患者,2020/11/3,21,,药物治疗方案：超重或肥胖糖尿病患者,,饮食，体育锻炼和控制体重,,,,,血糖控制未达标,,加用二甲双胍,血糖控制未达标,,加用一种或多种降糖药：噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、α-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,,,,加用胰岛素**,*磺脲类与格列奈类不能联合用药,**某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药,2020/11/3,22,,,饮食，体育锻炼和控

13、制体重,,,,血糖控制未达标,加用一种或多种降糖药：二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类*、格列奈类*、α-糖苷酶抑制剂类,血糖控制未达标,,加用胰岛素**,*磺脲类与格列奈类不能联合用药,**某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药,药物治疗方案：非肥胖糖尿病患者,,,,2020/11/3,23,,,阿卡波糖列为2型糖尿病治疗的一线用药,,阿卡波糖治疗不增加体重，甚至可以达到体重减轻的效果，在饮食控制的基础上，阿卡波糖可作为一线降糖药物，并可与磺脲类、二甲双胍和胰岛素联用，阿卡波糖可以使HbA1c降低约1%。,2020/11/3,24,,IDF在全球与西太区对血糖管理建议的异同,血糖管理目标相同：

14、HbA1c应小于6.5％,血糖管理流程不同,全球指南无论在肥胖与非肥胖均选择二甲双胍作为一线用药,西太区血糖管理建议在非肥胖患者各种口服降糖药均可选择,对于不同国家和地区血糖管理应充分考虑地区特点,2020/11/3,25,,IDF2型糖尿病预防共识（2007）,目的：,在所有糖尿病干预研究总结和提炼基础上制定，将众多糖尿病干预的循证的循证医学证据应用于临床，预防糖尿病发生并延缓其进展，同时降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险。,,International Diabetes：,a consensus on type 2 diabetes prevention,,2020/11/3,26,,2型

15、糖尿病的预防2007,糖尿病面临的严重问题,血糖异常与心血管疾病相关的流行病学,预防糖尿病及其心血管病的必要性和可行性,早期筛查高危人群的经验和建议,对糖尿病及心血管疾病的预防新举措,,,2020/11/3,27,,2型糖尿病的预防,控制糖尿病前期的重要性,ADA,,,糖尿病前期是“可以被治疗的一种严重的健康异常状态,1,”并且“即便不能完全预防，这些患者的高风险状态还是可以被识别，而且糖尿病的发生可以被有效延缓”,2,。,IDF,,,糖尿病前期患者“可以通过干预预防及延缓糖尿病的发生，并预防糖尿病心血管并发症的发生”,3,WHO,,,“糖尿病预防，需求迫切”,4,WPDD,,,“IG

16、T患者，进行干预的潜在好处是可以有效减少2型糖尿病的发生发展”,5,1. ADA. Pre-diabetes, .2.,ADA/NIDDK. Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):S47,–,67.,3.,IDF. Global guideline for type 2 diabetes 2005, .,4.,WHO/IDF. Diabetes action now, .,5.,WPDD. 2002 guidelines, .,,,2020/11/3,28,,背景：糖尿病预防重要循证研究,研究名称,国家,干预方式,临床获益,大庆研究,1,中国,控制饮食或（和）运动锻炼

17、,饮食、运动与饮食+运动组糖尿病发病风险分别降低31%，46%和42%,DPS研究,2,芬兰,强化生活方食干预,糖尿病发病风险降低58%,DPP研究,3,美国,强化生活方式,二甲双胍,二甲双胍组和生活方式干预组糖尿病发病风险降低 31%和58%,STOP-NIDDM研究,4,9国,阿卡波糖,糖尿病发病风险降低25%,1.,Diabetes Care 1997;20:537–44.,2.,N Engl J Med 2001;344:1343–50.,3. N Engl J Med 2002;346:393–403.,,4.,Lancet 2002;359:2072–7,.,2020/11/3,2

18、9,,IDF2型糖尿病预防共识建议：一般人群,每天30分钟中等强度运动,保持正常体重,亚洲成人BMI>23kg/m,2,者应保持正常体重，和/或减重5－10％,儿童在身高正常范围情况下保持健康体重,2020/11/3,30,,IDF2型糖尿病预防共识建议：高危人群,高危方案,第一步：筛查高危人群,第二步：评估风险,第三步：采取干预措施以预防2型糖尿病,2020/11/3,31,,药物干预,并非所有需药物干预的IGT个体都推荐二甲双胍,除了普通的禁忌症，二甲双胍在肾病、肝病、贫血的患者都易引发乳酸酸中毒，因此应慎用,DPP研究表明二甲双胍对于60岁以上的老年人效果不佳,在BMI较低时（22－30

19、kg/m2之间）降低风险仅3％,阿卡波糖对于能够耐受胃肠道反应的人群是值得考虑的,PPAR激动剂鉴于其增加体重，增加心衰等副作用，暂不推荐作为常规使用,2020/11/3,32,,DPP 研究：二甲双胍的疗效取决于基础BMI和年龄,,N Engl J Med 2002;346:393–403.,,二甲双胍在年龄,>60,岁或,BMI <,30kg/m,2,的患者中效果较差,11,31,44,53,16,3,二甲双胍,71,59,48,51,61,65,生活方式干预,60,45,–59,25,–44,35,30,–<35,20,–<30,,年龄 (岁,),BMI (kg/m,2,),,与安

20、慰剂相比,糖尿病发病危险下降 (%),干预,2020/11/3,33,,STOP-NIDDM研究：,拜唐苹,®,降低糖尿病发病率与年龄性别无关,,P,值,,25 %,0.0015,21 %,31 %,,0.0559,,0.0084,23 %,29 %,0.0382,0.0089,24 %,30 %,0.0269,0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,,有利于阿卡波糖,,总体,年龄 (岁),,,55,> 55,,性别,男,女,,BMI (kg/m,2,),,,30,< 30,,,,,,,,,有利于安慰剂,发病率降低,Lancet 2002;359:2072,–,7,.,2020/

21、11/3,34,,指南：,STOP-NIDDM研究结果明确支持： 能够耐受胃肠道不良反应的患者接受阿卡波糖治疗，能够降低糖尿病发生率并具有潜在的心血管受益,,2020/11/3,35,,Rosiglitazone,Placebo,Weight (Kg),BMI (Kg/m,2,),,Change/yr (Slope),Rosiglitazone,Placebo,Weight (kg),0.67(2.77),-0.09 (2.41),BMI (kg/m,2,),0.25 (1.01),-0.01 (0.84),Rosiglitazone,Placebo,P < 0.0001,P < 0.0001

22、,罗格列酮预防糖尿病以体重增加为代价,Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,2020/11/3,36,,罗格列酮增加充血性心衰发生风险,P=0.003,患者发生例数,Presentation on ADA 200767th Annual Scientific Sessions,2020/11/3,37,,指南特别指出：,DREAM 2-3个月洗脱期研究结果证实：罗格列酮延缓而并非预防糖尿病发生。,2020/11/3,38,,从干预安全性分析药物选择,,TZD,双胍类,,糖苷酶抑制剂,心衰禁忌,√,√,,心血管疾病慎

23、用,√,√,,老年患者慎用,√,√,,单独使用可致低血糖,,,,不能与血管内含碘造影剂合用,,√,,2020/11/3,39,,糖尿病年发病率（％）,中华内分泌代谢杂志， 2001， 17(3): 131-4.,中国IGT人群随访3年糖耐量转归 n=321,在中国从干预效果分析药物选择,阿卡波糖组为50 mg 每日3 次,二甲双胍组为0. 25 g 每日3 次,,,,,2020/11/3,40,,International Diabetes：,a consensus on type 2 diabetes prevention 意义,生活方式干预方式和药物干预都是可取的，应首选生活方式干

24、预,针对不同的人群选择不同的干预药物，兼顾安全性和有效性,2020/11/3,41,,Guideline for Management of Postmeal Glucose,首个国际餐后高血糖指南——,IDF餐后高血糖指南（2007）,目的,展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果,推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法,资料来源,荟萃分析,循证综述,临床试验,队列研究,2020/11/3,42,,核心内容,餐后血糖是否有害？,控制餐后血糖是否有益？,如何有效控制餐后高血糖？,餐后血糖控制目标及其监测,2020/11/3,43,,餐后血糖升高先于空腹血糖升高,8%≤HbA1c<9%,,HbA1c

25、≥9%,,7%≤HbA1c<8%,,,6.5%≤HbA1c<7%,,HbA1c<6.5%,,Diabetes Care 2007; 30:263,2020/11/3,44,,餐后血糖升高先于空腹血糖升高,,白天餐后血糖,上午血糖,夜间空腹血糖,Diabetes Care 2007; 30:263,2020/11/3,45,,经年龄、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正,DECODE Study Group. Lance,t,1999,<6.1 6.1–6.9,³,7.0,空,腹血糖,(,mmol/L),2.52.0,1.5,1.0,0.5,风险比,³,11.1,

26、7.8–11.0,<7.8,2,h,血,糖,,(,mmol/L),0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后血糖对全因死亡的预测性优于空腹血糖：DECODE研究,2020/11/3,46,,DECODE Study Group, Lancet 1999,,75,50,25,0,100,150,125,心血管死亡危险的增加,(%),,11.1mmol/L,2,小时血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹,血糖,,,7.8mmol/L,(n=1,275),心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加：DECODE研究,202

27、0/11/3,47,,餐后高血糖是大血管疾病的独立危险因素：DECODA研究,Diabetologia,2004;47:385–94,.,,(n=6,817),,,,,,,,,,,,,空腹血糖,(mmol/L),经,2,小时血糖校正,2,小时血糖,(mmol/L),经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,,全因死亡,,心血管死亡,<6.1,6.1–6.9,≥,7.0,<7.8,7.8–11.0,≥,11.1,p=0.81,p=0.83,p<0.001,p<0.001,多变量风险率,2020/11/3,48,,餐后高血糖与多种疾病和病理状态关系密切,,餐后高血

28、糖与IMT厚度增加密切相关,餐后高血糖增加视网膜病变风险,餐后高血糖使心肌血容量降低，心肌血流减缓,餐后高血糖增加肿瘤发生风险,餐后高血糖与老年2型糖尿病的认知功能受损有关,2020/11/3,49,,餐后高血糖有害且必须被关注！,IDF餐后血糖管理指南指出：,2020/11/3,50,,代谢综合征,胰岛素抵抗,餐后高血糖,内皮细胞功能异常,氧化应激,,-细胞功能缺失,心血管疾病,2型糖尿病,Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;22:816,–,23.,“共同土壤”学说,2020/11/3,51,,核心内容,餐后血糖是否

29、有害？,控制餐后血糖是否有益？,如何有效控制餐后高血糖？,餐后血糖控制目标及其监测,2020/11/3,52,,,拜唐苹,降低餐后,高血糖具有显著,心血管收益,2.Eur Heart J 2004;25:10–16,,,心肌梗死,任一心血管事件,,,-35%,P=0.012,P=0.0061,发病风险(%),,,,,-100,-80,-60,-40,-20,0,,,发病风险(%),-100,-80,-60,-40,-20,0,,-64%,,-49%,任一心血管事件,,高血压,,-34%,P=0.0059,,心肌梗死,,-91%,P=0.0226,P=0.0326,,,IGT患者,2型糖尿病患者

30、,1,2,1. JAMA. 2003 ，290:486-94.,2020/11/3,53,,核心内容,餐后血糖是否有害？,控制餐后血糖是否有益？,如何有效控制餐后高血糖？,餐后血糖控制目标及其监测,2020/11/3,54,,Diabetes Care 2003;26:881-885.,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,贡献率 (%),HbA,1c,(%),餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70%,2020/11/3,55,,餐后达标对总体血糖控制的贡献,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,研究目的：评价控制空腹血糖和餐后血糖对

31、HbA1c达标的贡献,研究方法：前瞻性干预性研究。164例HbA1c>7.5%的2型糖尿病患者进行强化治疗3个月,治疗方案,首先达到FPG<100mg/dl（二甲双胍、基础胰岛素）,FPG达标而PPG>140mg/dl者加用胰岛素促泌剂或,速效胰岛素,2020/11/3,56,,入选患者基线情况,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,年龄（岁）,62.4±0.9,性别,90例男性/74例女性,BMI（kg/m,2,）,28.8±0.6,糖尿病病程（年）,8.4±0.6,HbA1c（%）,8.7±0.1,FBG（mg/dl）,174

32、±4,早餐后血糖（mg/dl）,233±6,2020/11/3,57,,HbA1c<6.2%时PPG贡献为80%,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,2020/11/3,58,,餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率,HbA1c达标（<7.0%）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,2020/11/3,59,,IDF餐后血糖管理指南,如何有效控制餐后高血糖？,低升糖指数饮食,药物治疗,2020/11/3,60,,低糖负荷饮食有助于控制餐后血糖,用升糖指数（Glyca

33、emic Index）评价饮食对于餐后血糖的负荷（Diatery Glycaemic Load）,建议多进食升糖指数低的食物，如纤维素含量较高的食物,少摄入精加工的，含单糖较高的，易吸收的食物,2020/11/3,61,,控制餐后血糖的主要药物,药物种类,作用机制,上市时间(年),α-糖苷酶抑制剂,与小肠上皮细胞α-糖苷酶竞争性结合，延缓碳水化合物吸收,1995,格列奈类,与磺酰脲类作用机理相似。,1998,胰,岛,素,速效胰岛素类似物,同胰岛素作用机制,1996,预混,胰岛素,同胰岛素作用机制,1999,吸入式胰岛素,同胰岛素作用机制,2006,淀粉不溶素类似物,人淀粉样酶的人工合成类似物，

34、通过延缓胃排空，降低胰高血糖素水平。,2005,DPP-4抑制剂,抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感。,2006,GLP-1 衍生物,,与,GLP-1,作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进,β,细胞再生，抑制,β,细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空。,2005,2020/11/3,62,,核心内容,餐后血糖是否有害？,控制餐后血糖是否有益？,如何有效控制餐后高血糖？,餐后血糖控制目标及其监测,2020/11/3,63,,糖尿病临床控制血糖目标*,HbA,1c,,<6.5%,餐前血糖（空腹）,,<5.5mmol/l(100mg/dl),餐后2小时血糖,,<7.8mmol/l(140mg/dl),*糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平。表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围。血糖控制应个体化，表中数值不适用于儿童与孕妇。,,2020/11/3,64,,IDF餐后血糖管理指南的意义,国际首个餐后血糖指南，体现IDF对于餐后血糖的重视,,肯定了餐后高血糖对于糖尿病各种并发症的密切关系,,从饮食控制、药物治疗到血糖监测给出较为全面的概括,,对于在全球如何控制餐后高血糖具有普遍的指导意义,,2020/11/3,65,,谢谢！,2020/11/3,66,,