ICU患者的血糖管理

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1、マスタ タイトルの書式設定,マスタ テキストの書式設定,第 2 レベル,第 3 レベル,第 4 レベル,第 5 レベル,,,*,マスタ タイトルの書式設定,マスタ テキストの書式設定,第 2 レベル,第 3 レベル,第 4 レベル,第 5 レベル,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,,*,ICU患者的血糖管理,ICU患者的血糖管理ICU患者的血糖管理,内容提要,重症患者血糖程度的变化及其临床意义,重症患者高血糖与预后的关系,如何获得ICU

2、患者血糖控制的最优策略,ICU患者血糖控制共识,危重症患者血糖程度及其临床意义,危重患者应激状态下,,,交感神经,—,肾上腺髓质和下丘脑,—,垂体,—,肾上腺皮质兴奋性增强,,,升血糖激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等升高,,,而高胰岛素也同时存在,,,但因胰岛素拮抗作用,,,最终使血糖升高。,高血糖的原因,应激反响,糖尿病,肥胖,皮质类固醇使用,脓毒症胰腺炎,营养(包括肠内外营养),复苏和补液中的糖份,透析液中的糖份,高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡．,降低免疫功能和增加感染,高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用,高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离

3、脂肪酸增加,急性高血糖有促炎效应,高血糖与预后的关系,危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.,因此血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,,VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并承受机械通气的病人随机分为两组,,胰岛素强化治疗组:血糖～,常规治疗组:血糖控制在10～,在试验完毕时平均血糖浓度为,,病死率降低44%,采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不管以前的血糖程度,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.,,血糖低于预测阈值～11.1mmol/L,病死率是

4、下降的,后期血糖是目的值.,128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组,回忆性调查各组的病情严重程度(APACHEⅡ评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进展比较,,危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的讨论,目的　观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室,( ICU),危重患者的预后。,方法　将,116,例危重患者随机分为传统治疗组,( CT,组,),和胰岛素强化治疗组,( IT,组,) ,,每,4h,监测,1,次床旁血糖。当,CT,组血糖,>11. 9 mmol/L,时,,,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在,10. 0,～,11. 1mmol/L

5、 ;,当,IT,组血糖,>6. 1mmol/L,时,,,皮下注射胰岛素控制血糖在,4. 4,～,6. 1mmol/L,。,结果一,CT,组病死率,( 44. 83% ),远远高于,IT,组,( 12. 07% ) ,,差异有显著性,( P<0. 01) ;,结果二,患者,ICU,住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早,6,时平均血糖、每日,TISS- 28,评分均明显高于,IT,组,( P<0. 05,或,P<0. 01) ;,每日胰岛素用量均明显低于,IT,组,( P<0. 05,或,P<0. 01),结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在,4

6、. 4,～,6 . 1mmol/L,，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对61例ICU急性闭合性颅脑伤患者入院24小时血糖程度与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑伤不同类型及预后进展分析.,结论,血糖测定有助于理解颅脑伤的严重程度,血糖测定可以估计患者的预后,,总之,在颅脑伤的救治过程中,加强血糖监测是必要的.,如何获得,ICU,患者血糖控制的最优策略,胰岛素是控制血糖的首选药物,胰岛素在改善预前方面发挥独有的好处,胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用,对免疫功能有直接好处,胰岛素使用方案与调整,持续以可变的速率静脉滴注胰岛素,常规胰岛素,根底率/追加量 治

7、疗方法 (皮下屡次注射),长效和速效胰岛素,混合胰岛素,用于出院病人的治疗,由长效和速效胰岛素混合而成,静脉胰岛素治疗的指征,:,小结,糖尿病酮症酸中毒,非酮症高渗状态,重症疾病,(,外科，内科,),心脏手术后,心肌梗死或心源性休克,1,型糖尿病的禁食状态,孕妇阵痛和分娩,大剂量肾上腺皮质激素治疗引起的高血糖症,手术前,器官移植以后,完全肠外营养液治疗,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at:  :// aace /pub/ICC/inpatientStatement.php. Acce

8、ssed March 17, 2004.,病人的血糖控制目的,ICU,110 mg/dL (6.1 mmol/L),内科,/,外科,110 mg/dL (6.1 mmol/L),餐前,180 mg/dL (10.0 mmo/L),最高值,当病人血糖值高于 180 mg/dL (10 mmol/L) 时，我们需要加强血糖监测频率，再根据病人的血糖波动情况，确定是否需要更强化的治疗手段来控制血糖。可能的话，应该咨询内分泌医生或糖尿病专家如何才能到达以上目的。,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: 

9、:// aace /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.,24,病人的血糖控制目的,怀孕病人,餐前 100 mg/dL〔5.6 mmol/L 〕,餐后 < 120 mg/dL〔6.7 mmol/L〕,阵痛和分娩期 < 100 mg/dL〔〕,American Association of Clinical Endocrinologists. Available at:  :// aace /pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17

10、, 2004.,静脉胰岛素治疗,钾离子浓度必须随时监测，假如需要应该及时补充,常规胰岛素浓度为1 U/mL 或 0.5 U/mL,静滴速度可以以单位的剂量调整,每小时进展床边血糖监测〔假如血糖稳定，可降为每2小时一次〕,Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.,不同方案的简介,DIGAMI (静注胰岛素葡萄糖溶液，门诊病人皮下胰岛素注射IV insulin glucose infusion followed by outpatient multidose subcutaneous insulin regimen),van den Ber

11、ghe (静脉滴注胰岛素治疗以保持血糖程度在80 - 110 mg/dL，4.4-6.1mmol/L),Portland Protocol (围术期静脉胰岛素在ICU以及普通病房的使用. 根据不同的血糖程度可分为：70-110; 80 - 120; 100 - 150; 125 – 175, (mg/dL),Markovitz (静脉胰岛素治疗以维持血糖程度在6.8 -11.1 mmol/L之间),Yale Protocol (静脉胰岛素治疗以维持血糖程度在5.6 – 7.7 mmol/L之间 ),Malmberg K. BMJ. 1997;314(7093):1512–1515.,van d

12、en Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.,Furnary, AP et al. Endocr Pract. 2004; 10-2; 21-33,Markovitz LJ, et al. Endocr Pract. 2002;8:10–18.,Goldberg PA, et al. Diabetes Care. 2004;27:461–467.,DIGAMI:,胰岛素方案,胰岛素滴注: 80 U 溶于 500 mL 5% 右旋糖苷中 (1 U/6 mL),– 起始剂量 = 30 mL/h = 5 U/h,– 随后的滴速调整方案:,

13、,血糖值 (mg/dL) 使用指南,≥ 270 8 U 静脉追加, 然后  滴注速率1 U/h,198–269  滴注速率0.5 U/h,126–197 无需改变滴注速率,72–125  滴注速率1 U/h,≤ 71 停顿滴注 x 15 min.  当血糖值恢复至> 156 mg/dL时,重新 滴注 1 U/h,DIGAMI = Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction.,van den Berghe,方案,van den Berghe G, et al. N Engl J Med.

14、 2001;345:1359–1367.,检测,血糖值,(mg/dL),措施,在进入,ICU,前监测血糖,,> 220,起始胰岛素,2–4 IU/h,220–110,起始胰岛素,1–2 IU/h,< 110,无需胰岛素，每,4,小时监测一次血糖,每,1-2,小时监测血糖，直到血糖回复至正常值,> 140,增加胰岛素剂量,1 IU/h,110–140,增加胰岛素剂量,0.5–1 IU/h,血糖值接近正常值,调整胰岛素剂量,0.1–0.5 IU/h,van den Berghe,方案,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367

15、.,检测,血糖值,(mg/dL),措施,每,4,小时监测血糖值,BG,接近正常值,调整胰岛素剂量,0.1–0.5 IU/h,BG,正常,无需调整胰岛素剂量,BG,急速下降,胰岛素剂量减半，同时增加血糖监测频率,60–80,减少胰岛素剂量，同时在,1h,内监测血糖,40–60,停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，同时在,1h,内监测血糖,< 40,停止胰岛素治疗，保证足够的基础葡萄糖摄入，摄入葡萄糖，每摄入,10-g IV,追加量，同时在,1h,内监测血糖,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗-- ICU 病人血糖目的值: 70 – 110mg/dL,手术病人: 在术中就实行 “

16、Portland Protocol〞. 内科 & 外科病人: 在ICU内继续执行 Portland方案.,对于以前没有诊断出糖尿病但表现出高血糖症的病人: 假如血糖值连续两次>120mg/dL 或 任何时间>150mg/dL，实行Portland 方案。Consult endocrinologist on POD 2 for DM workup and follow-up orders.,根据以下标准，通过胰岛素泵或将胰岛素参加生理盐水进展治疗:,,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:21–33.,血糖值,,(mg/dL),静脉内胰岛素,追加量,

17、(U),初始胰岛素速率,(Units/hour) (,第一轮,),2,型糖尿病,手术前,1,型糖尿病,手术前,80–119,0,0.5,1,120–179,0,1,2,180–239,4,2,3.5,240–299,8,3.5,5,300–359,12,5,6.5,≥ 360,16,6.5,8,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗-- ICU 病人血糖目的值: 70 – 110mg/dL,,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:21–33.,4. 通过指端血，动脉血或静脉血监测血糖血糖监测频率如下：,假如 BG ≥ 150 or < 70

18、 : 每30分钟监测1次血糖.,假如 BG 70 -150: 可以每小时监测1次血糖.,当有使用肾上腺素时，每30分钟监测1次血糖.,当BG 值为 70 - 110 同时 胰岛素滴注速率4小时内没有改变，那么可以每2小时监测1次血糖。,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗-- ICU 病人血糖目的值: 70 – 110mg/dL,血糖值,(mg/dL),措 施,< 50,停止使用胰岛素,;,给,25 mL D50;,在,30,分钟内重新测量,BG.,当血糖值,> 60,,以原来速率的,50%,重新开始胰岛素滴注,50–59,停止使用胰岛素,;,如果先前的,BG >100,,给,25

19、mL D50.,在,30,分钟内重新测量,BG,,当,BG > 60,,以原来速率的,50%,重新开始胰岛素滴注,.,60–69,如果血糖值 ≥ 前次结果,,,保持现有滴注速率。,如果血糖值低于前次结果,20 mg/dl,或更多,,,在现有得滴注速率上增加,50%,如果血糖值低于前次结果不到,20 mg/dL,,降低,0.5u/h,的速率,.,70–110,无需改变速率,–,理想状态,!,血糖值落在目标范围中,!,保持血糖值一直落在目标范围,111–150,如果血糖值与前次结果比较降低不到,20 mg/dL–,增加滴注速率,0.5 units/h.,如果血糖值与前次结果比较降低,20 - 80

20、 mg/dL –,保持现有速率,如果血糖值与前次结果比较降低超过,80 mg/dl –,降低滴注速率,25%.,151 - 180,如果血糖值与前次结果比较下降超过,30 mg/dL,,保持现有速率。,如果血糖值与前次结果比较下降不到,30 mg/dL,，增加滴注速率,1 Unit/h,在,30,分钟内重新测量,BG,,5.,胰岛素滴注,:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:21–33.,32,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗-- ICU 病人血糖目的值: 70 – 110mg/dL,血糖值,(mg/dL),措 施,181 - 2

21、40,如果血糖值与前次结果比较降低超过,50 mg/dl–,保持现有速率不变,如果血糖值与前次结果比较降低不到,50 mg/dl,或 高于前次结果,--,追加剂量,4U,，同时增加滴速,2 unit/hr,(,在,30,分钟内再次监测血糖,),> 240,如果血糖值与前次结果比较降低超过,100 mg/dl–,保持现有速率不变,如果血糖值与前次结果比较降低不到,100 mg/dl,或 高于前次结果，,--,按照“起始的静脉胰岛素追加量”（见,Portland,第,3,条）静脉追加普通胰岛素，同时胰岛素滴注速度加倍,,(,在,30,分钟内再次监测血糖,),> 300 X 4,连续测量结果,另外制

22、定胰岛素静脉追加量医嘱,注意事项,如果血糖处于,151 – 240 mg/dl,之间，同时连续,3,次增加胰岛素量后血糖都没有降低的情况下，追加,4u,胰岛素同时滴注速度加倍。,,5.,胰岛素滴注,:,Furnary AP, et al. Endocr Pract. 2004;10:21–33.,33,Portland方案 ：持续静脉胰岛素输注治疗-- ICU 病人血糖目的值: 70 – 110mg/dL,6. 任何术后进食需遵循ADA 糖尿病1800〔卡路里〕饮食规定– 从全流质开场随病情好转逐渐增加摄入.,7. 除了进餐时的胰岛素滴注外，优泌林胰岛素补充:,假如正常饮食，在餐前15分钟给S

23、.Q. 优泌林;,假如不确定摄入多少，也可以在餐后给药.,a. 给予SQ 优泌林2小时后监测血糖。假如血糖高于125，那么下餐给药剂量按下表逐渐增加。假如血糖低于80，下餐给药剂量按下表逐渐减少。,,滴速,每餐摄入量,> 50%,正常摄入,每餐摄入量,< 50%,正常摄入,0-2,4 units SQ,2 units SQ,2-4,6 units SQ,3 units SQ,4-6,8 units SQ,4 units SQ,6-8,10 units SQ,5 units SQ,8-10,12 units SQ,6 units SQ,>10,14 units SQ,7 units SQ,I

24、CU,患者血糖控制共识,胰岛素是住院病人使用的5类最危险的药物之一,最主要是因为错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的,增加血糖监测是平安降糖的保证,JCAHO = Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.,院内引起低血糖风险增加的常见因素,老年,口服摄入减少,慢性肾衰,肝脏疾病,服用,β,受体阻滞剂,院内引起低血糖风险增加的常见因素,由于饮食和护理之间缺乏沟通而造成的不正确的胰岛素注射剂量〔食物不同〕,血糖监测频率过低,协调和护理之间缺乏沟通,不平安的工作环境,无法识别的医嘱,保证重症监护室内患者血糖正常的关键,高频

25、率的血糖监测，有需既测,准确，清楚，平安的胰岛素注射方案,有一个承受过注射方案制定专门培训的团队,有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案,医师所需理解的核心知识,血糖程度对住院患者预后的影响,血糖院内目的值,术语: 根底率/餐前量,胰岛素产品知识,低血糖的预防和治疗,护士所需理解的核心知识,床边血糖监测技术,血糖程度的临界值和目的值,胰岛素使用技术,胰岛素追加的最适时间,低血糖的预防和治疗,血糖值和胰岛素剂量的记录,小结,重症患者血糖程度的变化及其临床意义,重症患者高血糖与预后的关系,如何获得ICU患者血糖控制的最优策略,ICU患者血糖控制共识,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,