老年护理学课件2老年评估

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1、单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,第三章 老年人的评估,躯体健康的评估,,心理健康的评估,,社会功能及角色功能的评估,,护理特有问题的评估,第三章 老年人的评估,,,,,学习目的要求,第三章 老年人的评估,（,1,）掌握老年人躯体健康评估的内容,（,2,）熟悉功能状态评估的目的、目标、注意,,事项和方法。,,（,3,）掌握二种评估功能状态量表的,,使用方法及其解释。,第三章 老年人的评估,,（,4,）熟悉老年人心理健康的评估。,（,5,）掌握焦虑和熟悉抑郁的评估。,,（,6,）了解老年人社会功能及角色功能的评

2、估。,（,7,）掌握护理特有问题的评估。,躯体生理功能,日常生活功能,老年人的健康史、生长发育、环境、体格检查各机体系统的状况，以及躯体功能状况。,,,,,,日常生活活动能力,第一节 躯体健康的评估,,,一、健康史,,评估老年人的过去疾病史、手术、外伤、过敏史、参与日常生活活动和社会活动的能力。,,目前的健康状况、急慢性疾病，起病时间和患病年限，治疗情况，目前起病的严重程度；对日常生活活动能力和社会活动的影响。,,第一节 躯体健康的评估,第一节 躯体健康的评估,常见问题：,1,、记忆不确切,,,2,、 反应迟钝，表达不清,,,3,、主诉与症状不相符,,,4,、隐瞒症状,,采集技巧：,1,

3、、建立护患关系,,,2,、环境与距离,,,3,、核实,,,4,、求助家属和照顾者,,,5,、注意非语言沟通,,,6,、耐心,,,7,、询问顺序,,第一节 躯体健康的评估,,二、成长发育的评估,,（一）社会角色变化 退休,,丧偶,,（二）任务 适应衰老,,退休,,丧偶,,,,,第一节 躯体健康的评估,三、环境评估,,包括物理环境和社会环境：居住生活的环境、住房条件、同住的亲戚、子女，亲属的健康状况，有无家族遗传性疾病等。,,,第一节 躯体健康的评估,四、体格检查,,（一）,一般原则,,保暖,,体位,,避免过度劳累,,全面检查易于发生皮损的部位,,取下义牙和助听器,,感知觉检查 不

4、要损伤老人,,第一节 躯体健康的评估,（,二）检查前准备,环境,,（三）检查及记录要点,,,确定与年龄相关的正常改变；,,区分正常变化和现存或潜在的健康问题；,,确定功能状态；,,常用方法 视、触、叩、听,,（四）体检步骤,第一节 躯体健康的评估,1,、生命体征,,2,、一般状况 （,1,）身高、体重,,（,2,）智力、意识状况,,3,、体表,,（,1,）皮肤 变薄及不透明,,,弹性和体毛缺失,,,变干有皱纹,,（,2,）头发,,（,3,）指甲：变厚、变黄、变硬，足趾部出现灰甲。,,4,、头面部,,（,1,）眼睛与视力,,（,2,）耳与听力,,（,3,）鼻与嗅觉,,（,4,）舌与味觉,,（

5、,5,）牙齿,,第一节 躯体健康的评估,5,、颈部,,6,、胸部,,（,1,）胸廓及肺,,（,2,）心脏：老年人心音强度的变化比杂音的变化更有意,,义。,,（,3,）乳房：,40~60,岁的女性易发生乳腺癌，应每年进行一,,次检查。,,7,、腹部 老年人腹部皮下脂肪堆积，腹肌松弛，肠功能,,减退。检查时应注意有无压痛、肿块、肠鸣音,,减退或亢进。,第一节 躯体健康的评估,8,、脊柱和四肢 包括关节极其活动范围、浮肿及动脉,,搏动情况等，注意有无疼痛、畸形和,,运动障碍。,,9,、泌尿生殖系,,10,、神经反射 反应变慢，故老年人的反应迟钝，动作,,协调能力下降。,,,第一节 躯体

6、健康的评估,五、功能状态评估,,功能的完好状态很大程度上影响着老年人的生活质量。,,包括 日常生活活动能力,,工具性日常生活活动能力,,高级日常生活活动能力,,,第一节 躯体健康的评估,,（一）目的 ：,,,有助于了解老年人的功能状态、起居、生活状况、判断功能的缺失，以制订相应的措施，帮助老年人完善功能以满足老年人独立生活的需要，继而提高老年人的生活独立性，提高生活质量。,,,,,第一节 躯体健康的评估,（二）目标：,,,1,、判断早期功能缺失，以防进一步的残疾。,,,2,、制订护理计划提高实施功能的能力。,,,3,、确保护理的重点在于最大限度的提高老人,,的生活质 量。,,,4,、通过随

7、时检测老人的功能状况，以决定最,,有效的治疗、康复护理的方案。,,第一节 躯体健康的评估,（三）注意事项和方法,,客观、避免出现霍桑效应。,,方法：观察法,,自述法,,第一节 躯体健康的评估,（四）评估工具,,日常生活能力量表：,,日常生活功能指数：,,Peffer,功能活动调查表,,高级日常生活活动,第一节 躯体健康的评估,1,、日常生活能力量表（,ADL,）,：主要用于评定被试者 的生活能力。,描述个体功能的基础状态，以及监测这些功能改变与否的指标，以作为制定护理措施的依据。,,见表,3---1,,1,）方法：评分分,4,级,（,1,）自己完全可以做。,,（,2,）有些困难。,,（,

8、3,）需要帮助。,,（,4,）完全不能自己做。,,,第一节 躯体健康的评估,2,）内容：躯体生活自理量表（,12,、,6,、,7,、,8,、,2,、,10,）,,工具性日常生活能力量表（其余）,,3,）解释：结果按总分和单项分进行分析。,,总分,<16,完全正常，,≥,22,功能明显障碍,,单项分,1,分正常,,,2-4,分功能下降,,≥,3,分（,2,项或,2,项以上）功能明显障碍。,,,,第一节 躯体健康的评估,2,、,日常生活功能指数：,与活动范围和认知功,,能有关。,用于测量评价慢性病的严重程度,,及治疗效果，还可用于预测某些疾病的发,,展。,包括：洗澡、更衣、入厕、移动、控,,制

9、大小便和进食。,第一节 躯体健康的评估,3,、,Pfeffer,功能活动调查表,,,发现和评价功能障碍不太严重的老年人，即早期或轻度痴呆病人。,,三级评分法：,（,0,）没有任何困难，能独立完成。,,（,1,）有些困难，需要他人指导或帮助。,,（,2,）本人无法完成，完全或几乎完全由,,他人代替完成。,,如项目不适用，记（,9,），不记入总分。,,,见表,3-3,,第一节 躯体健康的评估,,评定注意事项评定时，每一道问题只能选择一个评定，不要重复评定。也不要遗漏。作出最合适地反映老人活动能力的评分。如被试者无法完成或不能正确回答问题，应向了解被试者情况的知情者询问。一次评定仅需,5,分钟。

10、统计指标和结果分析,FAQ,只有两项统计指标：总分,(0,～,20,）和单项分（,0,～,2,）。临界值：,FAQ,总分,25,，或有,2,个或,2,个以上单项功能丧失（,2,分）或,1,项功能丧失，,2,项以上有功能缺损（,1,分）。,FAQ≥5,，并不等于痴呆，仅说明社会功能有问题，尚须临床进一步确定这类损害是原有的，还是新近发生的；是因智力减退还是另有原因，如年龄、视力缺陷、情绪抑郁和运动功能障碍等。,,,,第一节 躯体健康的评估,,4,、高级日常生活活动,,——,指与生活质量相关的一些活动如娱乐、职业工作，社会活动等，而不包括满足个体保持独立生活的活动。高级日常生活活动能力的下降

11、，可预示着更严重的功能下降。,,日常生活活动能力、工具性日常生活活动、以及高级 日常生活活动受年龄、视力、躯体疾病、运动功能障碍、情绪低落等因素的影响。故对老年人的评估要全面的结合机体健康、心理健康及社会健康状态进行评估。,,,,第一节 躯体健康的评估,第二节 心理健康的评估,心理健康：指一个人的生理、心理与社,,会处于相互协调的和谐状态，,,特征：智力正常、,,情绪稳定与愉快、,,行,,为协调统一、,,良好的人际关系、,,,,良好的适应能力,,,心理健康是反映老年人健康的一个重要方面。,,心理健康评估能判断老年人能否独立生活，无论老年人有无心理障碍，都应对其进行评估。,第二节 心理健康的评

12、估,心理健康的评估,内容包括：,,,焦虑的评估,,抑郁的评估,,认知的评估,焦虑的定义,,焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。受到 威胁时的一种不愉快的 情绪状况，表现为紧张、不安、急躁等。,焦虑,焦虑的评估,焦虑的诊断,1,、生理方面 出现心悸、血压升高等,2,、情感方面 缺乏自信、易冲动等,3,、认知方面 注意力不集中等,焦虑的分级,恐 慌,中度焦虑,轻度焦虑,重度焦虑,安康状态,心神安静,焦虑的评估,老年人焦虑的原因,退休,,丧偶,,疾病,,未来的担忧,,其它,焦虑的评估,汉密顿焦虑量表（,HA

13、MA,）,焦虑的评估,汉密顿焦虑量表（,HAMA,）,焦虑的评估,汉密顿焦虑量表（,HAMA,）,,抑郁的评估,,心情低落 失眠 行为受限 自责 性欲减退,抑郁：,个体失去某种他重视或追求的东西时产生的情绪体,,验。,抑郁特征表现,抑郁的评估,抑郁：个体失去某种他重视或追求的东西时产,,生的情绪体验。,,特征：心情低落。,,症状：失眠、悲哀、行动受限、自则、性欲减,,退。,,,评分方法：,0,）无；,,,1,）轻度：,,,2,）中度；,,,3,）重度；,,,4,）极重度,,总分,>35,分,——,严重抑郁；,,总分,>20,分,——,轻或中度抑郁；,,总分,<8,分,——,无抑郁

14、症状,。,,,,汉密顿抑郁量表（,HAMD,）,见,表,3-6,汉密顿抑郁量表（,HAMD,）,,认知,:,是人们认识、理解、判断、推理事物的过,,程，并通过个体的行为和语言表达出来。,,反映了个体的思维能力,.,,,认知功能对老年人是否能独立生活以及生活质量起着重要的影响。,,,认知的评估,,认知的评估,,认知评估能判断老年人能否独立生活，无论老年人有无认知障碍，都应对其进行评估。,（一）认知状态的评估范围和内容,,需考虑到老年人的视力或听力情况。见表,3-8,,,,认知的评估,,认知的评估,中文版简易智力状态检查（,MMSE,）,中文版简易智力状态检查（,MMSE,）,,中文版简易智力状态

15、检查（,MMSE,）,中文版简易智力状态检查（,MMSE,）,中文版简易智力状态检查（,MMSE),）,,评分：回答或操作正确记“,1”,，‘错误记“,5”,。拒绝或说不会记“,9”,和“,7”,，全部答对总分为,30,分。,,,MMSE,总分与受教育程度有关。未受教育文盲组,17,分，教育年限,≤,6,年,20,分，教育年限,>6,年,24,分，低于分界值的为认知功能缺损。,,无论老年人是否出现认知功能损害，都要进行认知功能的筛查以作为今后比较是否有认知功能改变的基本信息。,,,生活满意度：指个人对生活总的观点及现在实际情况,,与希望之间、与他人之间的距离。,,生活满意度指数：是老年研究中的

16、一个重要指标，用,,以测量老年人心情、心理、生理主,,观完美状态评估的一致性。,,从对生活的兴趣、决心、毅力、知足感、自我概念和情绪判断。,,评分方法：同意：,2,分,,不能确定：,1,分,,不同意：,0,分,,（三）主观完美状态和应对方式的评估,表,3-10,生活满意指数,A,（,LSIA,）,,生活满意指数,A,（,LSIA,）,,应对：是一种适应过程，通过改变认知和行为，解决已存在的问,,题。,,分类：可分为积极应对方式和消极应对方式，不同的应对方式对,,心理健康所产生的影响不同。应对能力取决于所应对环境、,,个性特征、社会角色功能等。,,意义：对老年人应对能力的正确评价能更准确的分配社

17、会资源，,,有利于帮助老年人适应环境变化，应对疾病和生活事件带,,来的压力。了解老人对生活事件的应对方式有助于护士制,,定有效的护理计划；了解过去应对的主要事件和应对的方,,式有助于判断这些方式是否对现存或可能要面对的问题有,,效。,,应对,第三节 社会功能及角色功能的评估,,一、社会功能的评估,,社会功能：指个体作为社会成员发挥作用的大,,小程度。,,目的：在一定社会环境下，描述老年人的功能,,状态的 特性。,,社会功能状态与老年人的社会健康相关，只有当老年人适应社会环境时，才能发挥良好的社会功能。,,社会健康评估包括：个体,,家庭,,社区,,老年人生活的社区的文化背景,,个体评估内容：对

18、生活现状的看法，当前的角色以及近期角色的,,改变，生活方式，文化背景，居住地点和环境，,,经济来源与现状，精神状态，将来的目标与计划,,打算。,,家庭评估内容：家庭对老人生活现状的认识，家庭结构，家庭的,,功能形态，家庭成员的角色作用。,,社区评估内容：生活环境,/,社区中的特殊资源，对目前生活环境,/,,,社区中的特殊要求。,,,,（一）社会健康评估的内容,,在进行社会功能评估时，必须结合老年人过去的历史全面综合地判断分析评估结果。,,良好的社会状态是社会能接受和理解的社会行为。社会环境和资源，主观良好状态及应对方式，人与环境相适应的程度，是判断社会功能的重要指标。,,（二）社会功能的评估,

19、1,、角色：是社会心理学借用戏剧舞台上的专用名词来表示对具,,有某种特定社会职位的个体所规定的标准和期望。角,,色是社会对个体在特定场合下职能的划分，代表了个,,体在社会中的地位和社会期望个体表现出的符合其地,,位的行为。,,对老年人角色的评估要考虑不同的人对老年角色的适应程度和,,适应反应的不同，角色适应与否与性别、个性、文化背景、家庭,,背景、社会地位、经济状况等因素有关。,,2,、角色功能：指从事正常角色活动的能力，包括正式的工作、,,社会活动、家务活动等，老年人由于老化及某些,,功能的退化而使这种能力下降。,,3,、角色功能的评估：用开放式问题进行评估。,,二、角评估色功能的,主观健康

20、：个体对自身健康状况的评价。可以反映完美健康至健,,康之间的差别，可以从中反映躯体功能、心理健康、,,患病情况等生活质量总体评估。,,特点：,1,）健康状况自我评价不能从评估躯体、心理、社会、角,,色四个方面来获得。,,,2,）这些方面的评估受功能障碍、活动受限及行为紊乱等,,影响，不能确实反映健康的整个范围。,,,方法：可以从对健康的理解，与同龄人相比自身健康状况如何，,,对自身健康的预测和对健康问题的担心程度的方面进行。,,（三）、主观健康的评估,一、压疮,二、跌倒,护理特有问题的评估,护理特有问题的评估,一、压疮,压疮,,,又称褥疮、压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍组织营

21、养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。,,护理特有问题的评估,原因：多种因素引起的复杂病理过程。,（,1,）压力因素：垂直压力、磨擦力、剪切力。,,（,2,）营养状况：全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合,,成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，,,受压局部缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血,,液循环障碍，出现压疮。,,（,3,）潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液的刺激，而,,变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保,,护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染。,,（,4,）年龄：老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，,,皮肤易损性增加。,,护理特有问题的

22、评估,压疮发生的原因,,压疮发生,的部位,(,一,),,,骨头突出的部位，长期卧床时产生,,(,二,),皮肤有皱折的部位如双臀之间。,,(,三,),有石膏包围或有压迫的地方。,,(,四,),颈圈或背架或支架穿戴不恰当形成压迫点,。,,3,、压疮好发部位,,压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。与病人的卧位有关。   仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟等处。   侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。   俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足

23、趾等处。   坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。,2,、压疮的评估,危险人群：,,（,1,）老年人,,（,2,）肥胖者,,（,3,）身体衰弱者：营养不佳，受压处缺乏肌肉脂肪组织的保护。,,（,4,）神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪者。,,（,5,）水肿的病人：增加了对持重部位的压力。,,（,6,）疼痛病人：为避免疼痛而处于强迫体位与机体活动减少。,,（,7,）石膏固定病人：翻身活动受限。,,（,8,）大、小便失禁病人：皮肤经常受到潮湿污物的刺激。,,（,9,）发热病人：体温升高可致排汗增加。,,（,10,）使用镇静剂病人：身体自由活动减少。,,对老年人压疮易患因素的评估需要护理人员结合老

24、年人的全面情况，综合考虑，正确判断。,,,压疮危险因素评估表,,1,．避免局部组织长期受压：,,（,1,）减少对组织的压力：鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，使骨骼突出部位交替地受压，翻身间隔的时间应根据病情及局部受压情况而定。一般,2,～,3,小时翻身一次，最长不超过,4,小时，必要时,1,小时翻一次身，建立床头翻身记录卡,.   2,）保护骨隆突处和支持身体空隙处：将病人体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。必要时还可选用海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫等。羊皮垫还具有抵抗剪切力及高度吸收水蒸气的性能，适于长期卧床病人。,

25、,（,3,）正确使用石膏、绷带及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或其它矫形器械的病人，松紧要适度，衬垫应平整，随时听取和观察病人的反映，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。,,2,．避免摩擦力和剪切力的作用：病人取半坐卧位时，注意防止身体下滑；协助病人翻身时，应将病人身体稍抬起再挪动位置，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤；保持床单清洁、平整、无碎屑，以避皮肤与碎屑及衣服、床单皱褶产生摩擦。不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。,预防,,3,．避免局部潮湿等不良刺激：对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激；不可让病人直接卧于橡胶单,(,或塑料布,),

26、上；小儿要勤换尿布。,,4,．增进局部血循环：对容易发生压疮的病人，要经常用温水擦澡、擦背或用湿热毛巾作局部按摩。也可以用,50%,乙醇或红花乙醇作局部按摩。,,（,1,）对长期卧床的病人，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。,,（,2,）经常检查、按摩受压部位。,,1,）手法按摩,:,全背按摩：协助病人俯卧或侧卧露出背部，先以热水进行擦洗，再以两手或一手沾少许,50%,乙醇，从病人臀部上方开始沿脊柱两旁向上按摩,(,力量要足够刺激肌肉组织,),至肩部时转向下至臀部。如此有节奏地按摩数次，再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处,

27、,受压处局部按摩：蘸少许,50%,乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，作压力均匀向心方向按摩，由轻至重，再由重至轻，每次约,3,～,5,分钟。对软组织已有损伤者，不主张按摩。,,,2,）电动按摩器：电动按摩器系列用电磁作用，引导治疗器头振动，以代替各种手法按摩，操作者持按摩器根据不同部位选择合适的按摩头，紧贴皮肤，进行按摩。,,5,．增加营养：营养不良即是导致压疮的内因之一，又可影响压疮的愈合。因此在病人病情允许下给以高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织修补能力。此外适当补充矿物质，如口服硫酸锌，可促进慢性溃疡的愈合,6,．健康教育：向病人及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知

28、识，如经常改变体位的重要性等；指导学会预防压疮的方法，如定时翻身，经常自行检查皮肤，保持身体及床褥的清洁卫生，利用简便可行的方法如软枕以减轻皮肤受压程度等，使病人及家属获得预防压疮的知识和技能，积极配合，并参与护理活动。,,,护理特有问题的评估,二、跌倒,跌倒：,是指平地行走或从稍高处摔倒在地，严重者可导致意识丧失，突然出现瘫痪等。,护理特有问题的评估,老年人发生跌倒的主要原因,：,环境生疏,,心血管疾病,,步态失调,,药物影响,,其它因素,二、跌倒,护理特有问题的评估,预防老年人跌倒的对策,1,、全面体检，发现问题，及早治疗,,2,、接受医生指导做好平衡分析,,3,、回顾总结老年人近期跌倒史,,二、跌倒,复习思考题,,,（,1,）日常生活功能包括哪些内容，有哪些评估工具？,,,（,2,）躯体功能评估有哪些注意事项？,,,（,3,）焦虑和抑郁有哪些区别？分别有哪些评估工具？,,,（,4,）如何评估发生褥疮的危险度？,,,（,5,）老年人跌倒可带来哪些问题？跌倒的评估主要包括 哪几方面的内容？,